Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – хроническое  воспалительно-дистрофическое заболевание  поджелудочной железы, вызывающее при  прогрессировании патологического  процесса нарушение проходимости её протоков, склероз паренхимы и  значительное нарушение экзо- и эндокринной  функции.

II. Общепринята в России  классификация ХП, предложенная  В.Т. Ивашкиным и соавт. [8]. ХП  подразделяют по нескольким признакам:

1. По морфологическим признакам: 1) интерстициально–отечный; 2) паренхиматозный; 3) фиброзно–скле­ротический (индуративный); 4) гиперпласти­че­ский (псевдотуморозный); 5) кистозный.

2. По клиническим проявлениям:1) болевой; 2) гипосекреторный; 3) астеноневротический  (ипохондрический); 4) латентный; 5) сочетанный.

3. По характеру клинического  течения: 1) редко ре­ци­дивирующий; 2) часто рецидивирующий; 3) персистирующий.

4. По этиологии:1) алкогольный; 2) билиарнозависимый; 3) дисметаболический; 4) инфекционный; 5) ле­карственный; 6) идиопатический.

5. Осложнения:1) нарушения оттока  желчи; 2) портальная гипертензия; 3) инфекционные (холангит, абсцессы); 4) воспалительные (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит); 5) гастро–дуоденальные кровотечения; 6) вы­потной плеврит, пневмония, острый респираторный дистресс–синдром, паранефрит, острая почечная недоста­точность; 7) экзокринные нарушения (сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Этиология ХП

Основными причинами развития ХП являются следующие:

1) употребление алкоголя – алкогольный  панкреатит (чаще у мужчин) в дозе  более 20–80 мг этанола/сут. на протяжении 8–12 лет (по данным разных источников) – 40–80% [5] и курение табака;

2) болезни ЖП и двенадцатиперстной  кишки – билиарный панкреатит (чаще у женщин);

• желчно–каменная болезнь является причиной ХП в 35–56%;

• патология сфинктера Одди (стеноз, стриктуры, воспаление, опухоль);

• дуоденит и язвенная болезнь 12 ПК. Так, язвенная болезнь 12 ПК в 10,5–16,5% случаев  является непосредственной причиной развития ХП [6].

3) муковисцидоз (часто у детей);

4) наследственный панкреатит. Наиболее  распространен в Северной Европе, его частота составляет око­ло 5% из всех случаев ХП. Заподозрить наследствен­ную форму панкреатита позволяют отсутствие этио­логи­че­ских факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного;

5) идиопатический панкреатит. Когда на момент ис­сле­дования идентификация этиологического фактора не­возможна – 10 до 30% от всех панкреатитов;

6) другие причины:

• аутоиммунный панкреатит

• системные заболевания и васкулиты

• вирусные (Коксаки, ЦМВ) и бактериальные  инфекции

• глистные инвазии (описторхоз)

• нарушения метаболизма (гиперлипидемия, са­харный диабет, ХПН и др.)

• дисциркуляторные расстройства (ишемический  панкреатит)

• аномалии развития ПЖ

• травмы, острые отравления.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза ХП вне зависимости от причины лежит преждевременная активация собственных ферментов, что приводит к аутолизу («самоперевариванию») ПЖ. Главным фактором является превращение трипсиногена в трипсин непосредственно в протоках и в ткани ПЖ (в норме это происходит в 12 ПК), который является чрезвычайно агрессивным фактором, повреждающим ПЖ, в результате развивается воспалительная реакция. Механизмы, лежащие в основе преждевременной активации ферментов, будут различаться в зависимости от основного этиологического фактора.

Влияние алкоголя на ПЖ

В патогенезе алкогольного панкреатита  участвуют несколько механизмов [7]:

    Этанол вызывает спазм сфинктера  Одди, что приводит к развитию  внутрипротоковой гипертензии и  стенки протоков становятся проницаемыми  для ферментов. Последние активируются, «запуская» аутолиз ткани ПЖ.

    Под влиянием алкоголя изменяется  качественный состав панкреатического  сока, в котором содержится избыточное  количество белка и имеется  низкая концентрация бикарбонатов. В связи с этим создаются  условия для выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки (кальцифицирующий панкреатит).

    Этанол нарушает синтез фосфолипидов  клеточных мембран, вызывая повышение  их проницаемости для ферментов.

    Непосредственное токсическое  действие этанола и его метаболитов  на клетки ПЖ, снижение активности  фермента оксидазы, что приводит  к образованию свободных радикалов,  ответственных за развитие некрозов  и воспаления с последующим  фиброзированием и жировым перерождением ткани ПЖ.

    Этанол способствует  фиброзу мелких сосудов с нарушением  микроциркуляции.

Клинические проявления ХП

Наиболее часто встречаемыми клиническими синдромами при ХП являются:

• болевой абдоминальный синдром,

• синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ,

• синдром эндокринных нарушений,

• диспепсический синдром,

• синдром билиарной гипертензии.

Диагностика ХП

I. Данные объективного обследования

II. Инструментальные методы диагностики

1. Ультразвуковая диагностика хронического  панкреатита.

• Трансабдоминальное УЗИ позволяет  определять изменения размеров поджелудочной  железы, неровность контура, понижение  и повышение ее эхогенности, псевдокисты, кальцинаты и т.д.

• Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) – метод диагностики, при  котором исследование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет детально изучить структуру ткани ПЖ, состояние протоковой системы, выявить конкременты, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ.

2. Компьютерная томография –  высокоинформативный метод, особенно  в условиях плохой визуализации  ПЖ при УЗИ.

3. ЭРХПГ позволяет выявить патологию  общего желчного и главного  панкреатического протока, определить  локализацию обструкции, обнаружить  внутрипротоковые кальцинаты.

4. Магнитно–резонансная томография  – новейшие МРТ–программы, позволяющие  получать прямое изображение  протоков ПЖ (как при ЭРХПГ)  без инвазивного вмешательства  и введения контрастных веществ.

5. Обзорный рентгеновский снимок  живота позволяет выявить наличие кальцификатов в зоне проекции ПЖ, которые определяются у 30% больных ХП.

III. Лабораторная диагностика хронического  панкреатита

1. Клинический анализ крови (при  обострении ХП может встречаться  лейкоцитоз, ускорение СОЭ, при  развитии белково–энергетической недостаточности – анемия).

2. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы:

Осложнения:

   - киста поджелудочной железы,

   - свищ поджелудочной железы,

    - фиброзные изменения в головке поджелудочной железы,

    - вирсунголитиаз (камни в протоках),

    - панкреатическую протоковую гипертензию (повышение давления в протоках),

    - инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния).

Профилактика:

- полное исключение алкоголя (в любых количествах и любых видов);

- практически  пожизненное соблюдение диетических  рекомендаций — рациональное  питание помогает свести к  минимуму периоды обострения  заболевания;

- исключение  приема лекарств, способных повреждать поджелудочную железу (подобрать замену);

- своевременная  санация (лечение) очагов хронической  инфекции — кариозных зубов,  холецистита, гайморита и других;

- вне обострения  заболевания для профилактики  обострений панкреатита полезен  прием минеральных вод.

Лечение: Во время обострений необходим «функциональный покой» для поджелудочной железы. С этой целью назначаются постельный режим и голодание в течение 2—3 дней. В это время разрешается применять только жидкость (в количестве по 200—300 мл 5—6 раз в день) в виде минеральной воды, без газа, мелкими глотками, а также некрепкого чая, отвара шиповника (1—2 стакана в сутки), травяного чая. Больным 5—6 раз в день назначают антациды (микструра Бурже, альмагель), циметидин, при обострении панкреатита — гистодил, ранитидин, фамотидин парентерально. Разрешают прием пищи маленькими порциями 5—6 раз в день и отдых в течение 15—30 мин до и после еды. Некоторым больным больше показана прогулка, чем отдых лежа. Диета включает в себя слизистые крупяные супы, протертые каши на воде, небольшое количество белкового омлета, свежеприготовленного творога, мясного суфле из нежирного мяса и др.