Энцефалопатии у детей

Энцефалопатии у детей

 

За последние 20 лет шквал диагнозов «перинатальная энцефалопатия» захлестнул педиатрическую службу. Из 10 детей до года на педиатрическом участке 8-9 имеют этот диагноз, по поводу чего детям назначается терапия, в том числе медикаментозная. Эпидемиологические исследования, проведенные в рамках программы мэрии С.-Петербурга «Профилактика последствий угрожающих состояний у детей», свидетельствуют, что частота постановки диагноза «перинатальная энцефалопатия» достигает в некоторых поликлиниках 712 на 1000 детей до года. Между тем, по данным зарубежных авторов, гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных встречается с частотой 1,8-6 на 1000. Даже принимая во внимание существенные различия в представлениях о распространенности и диагностических критериях неонатальной энцефалопатии в России и за рубежом, такой существенный диссонанс нельзя считать естественным.

 

      Одна из проблем, с которой  сталкиваются неонатологи и педиатры, - это трудность трактовки неврологических симптомов на первом году, особенно на первом месяце жизни.

Представления о клинической картине гипоксически-ишемических  поражений головного мозга новорожденных, несмотря на очевидность их основных проявлений, достаточно противоречивы. Эта противоречивость заключается в основном в сложности определения границ между физиологическими адаптационными состояниями периода новорожденности и патологией центральной нервной системы.

      Организм ребенка - это саморегулирующаяся  система, которая находится в  развитии, а центральным звеном, обеспечивающим целостность этой системы, является генная и нейрогуморальная регуляция. Любые изменения внешней среды, соматического статуса ребенка изменяют его неврологический статус, причем чем более уязвим ребенок, чем меньше устойчив к воздействию неблагоприятных факторов (период новорожденности), тем выраженнее эти изменения.

     Неврологический статус «практически»  здорового новорожденного ребенка,  голодного или после кормления,  охлажденного или перегретого,  с кишечными коликами и без них, находящегося на грудном вскармливании, искусственном или смешанном и т.д., будет совершенно различным. Если же у ребенка пневмония, желтуха, сепсис или другая тяжелая патология, неврологический статус тем более не может быть нормальным.

При низкой температуре более вероятно получить реакцию повышения мышечного тонусе) и тремор, при высокой температуре - мышечную гипотонию. Освещение должно быть симметричным по отношению к новорожденному, поскольку свет, падающий с одной стороны, вызывает сужение зрачка и глазной щели на стороне освещения. При осмотре необходимо, чтобы голова ребенка находилась в сагиттальной плоскости, так как в силу асимметричного шейно-тонического рефлекса на стороне поворота головы отмечается снижение мышечного тонуса, а на противоположной - повышение.

     Необходимо также учитывать время,  прошедшее с момента последнего  кормления, так как после насыщения  ребенок расслаблен, у него может  быть снижен мышечный тонус  и ряд рефлексов и реакций,  а перед кормлением он может  находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса.

     Некоторые «отклонения» в неврологическом  статусе ребенка не являются  патологией и носят транзиторный  характер.

* Плач новорожденного - признак  жизнеспособности и физической активности. Пр данным экспертов ВОЗ, здоровый новорожденный кричит в среднем 117 минут в сутки.

* Двусторонний клонус по 5-10 движений  может считаться нормальным явлением, особенно у кричащих, голодных  и возбужденных детей. Это утверждение особенно верно, когда наличие клонуса не сопровождается другими признаками дисфункции верхних мононейронов.

* Здоровый новорожденный предпочитает  поворачивать голову вправо, что  может быть обусловлено нормальными  асимметричными рефлексами, характеризующими функцию мозга в этом возрасте. Такое предпочтительное положение головы отмечается у ребенка с 28-й недели гестации. Здоровый новорожденный

 в возрасте примерно 39 недель  гестации проводит 80% времени, повернув  голову вправо.

* Дети, получающие искусственное вскармливание в первые 3 месяца жизни, в 74,6% случаев имеют выраженный синдром возбуждения центральной нервной системы, в 37% случаев вегетовисцеральные нарушения. Эти отклонения не должны трактоваться как патологические, если нет других симптомов поражения ЦНС.

     Необходимо принять во внимание, что значительное изменение неврологического  статуса у ребенка первого  года жизни может иметь место  и при других дефицитных состояниях, таких как дефицит магния, йода, железа, цинка.

Все перечисленные выше трудности, с которыми сталкивается педиатр при постановке диагноза перинатальных повреждений ЦНС, приводят к гипердиагностике перинатальных энцефалопатии.

     Гипердиагностика перинатальных энцефалопатии и связанная с ней полипрагмазия - это в настоящее время самая большая проблема.

     Особенно незащищен  мозг ребенка в первые три  месяца жизни. В этот период  мозг дорабатывает генную программу  внутриутробного развития. Поэтому  в первые три месяца жизни  ребенка назначение медикаментозных  средств так же опасно, как в первом триместре беременности. Особенно это касается медикаментов, влияющих на кровоток головного мозга и метаболизм клеток центральной нервной системы.

     Для лечения энцефалопатии  в монографиях и методических  рекомендациях рекомендуется применение ноотропов. В таблице представлены ноотропные препараты, которые наиболее часто применяются в практике при ведении детей с диагнозом «перинатальная энцефалопатия» на первом году жизни. Однако многие из этих препаратов либо не разрешены к применению детям первого года жизни, имеют побочные действия на центральную нервную систему, либо имеют противопоказания со стороны ЦНС.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ноотропы – дозы для  детей, противопоказания со стороны  ЦНС и побочные действия на центральную  нервную систему

 

Препарат	Наличие доз для детей	Беременность, лактация	Противопоказания со стороны ЦНС	Побочные действия
Пирацетам	С 3 лет	Противопоказан	Геморрагический инсульт Возраст до 1 года	Гиперкинезия, повышенная раздражительность, сонливость, депрессия, астения, возбуждение, агрессивное поведение, головокружение, головная боль
Ноотропил	С 8 лет	За исключением особых случаев не применять	Геморрагический инсульт Возраст до 1 года	Возбуждение, раздражительность, беспокойство, расстройство сна, слабость, сонливость
Фенибут	С 2 лет	-	До 2 лет жизни не назначать	нет
Пантогам	С первых месяцев жизни	Противопоказан в 1-м  триместре беременности	нет	нет
Церебролизин	С первых месяцев жизни	С осторожностью в 1-м  триместре беременности	Эпилептический статус	нет
Семакс	Нет доз для детей	Противопоказан	Острые психические  состояния, расстройства, сопровождающиеся тревогой	нет
Кортексин	С первых месяцев жизни	Противопоказан	нет	нет
Энцефабол	С 2 месяцев жизни	По особым показаниям	Психомоторное возбуждение, эпилепсия, судорожная готовность	Расстройство сна, головокружение, головная боль, нарушение вкусовой чувствительности
Винпоцетин	Нет доз для детей	Противопоказан	нет	нет
Стугерон, Циннаризин	С 6 лет	По особым показаниям	Детям до 6 лет не назначается	Головная боль, симптомы депрессии
Инстенон	Нет доз для детей	По строгим показаниям	Возбуждение, судороги, повышенное внутричерепное давление, внутримозговое кровоизлияние	Незначительная головная боль
Актовегин	Нет доз для детей	Допускается	нет	нет

 

 

 

     Наши зарубежные коллеги не включают ноотропы в стандарты ведения детей с неврологической патологией в период новорожденности и на первом году жизни.

     Даже к немедикаментозным методам коррекции отклонений в неврологическом статусе необходимо подходить осторожно, учитывая показания и противопоказания к их назначению .Классический массаж рекомендуется назначать детям с 1,5-месячного возраста при синдроме мышечной дистонии и двигательных нарушениях. Противопоказания - острый период инфекционно-воспалительных заболеваний, судорожный синдром, заболевания кожи. При выраженном перевозбуждении и гипертермии следует прекратить массаж.

* Единственным методом, способствующим коррекции отклонений в неврологическом статусе, практически не имеющим противопоказаний, является грудное вскармливание. Оно оказывает «программирующее» влияние на развитие центральной нервной системы детей первых двух лет жизни. Сосание груди матери вызывает перистальтическую волну при сокращении языка ребенка от кончика до корня. Это единственный висцеральный рефлекс в первые три месяца жизни, который способствует правильному формированию и развитию нервной системы ребенка.

     В том случае, если  ребенок первых 3 месяцев жизни  по состоянию может находиться  в домашних условиях, хорошо сосет  грудь (соску), прибавляет в весе, сохраняет тепло, и отсутствует грубая неврологическая симптоматика, не следует торопиться с диагнозом «перинатальная энцефалопатия» и назначать медикаментозную терапию. Необходимо дать ребенку шанс развиваться в самый ответственный момент жизни без медикаментозного прессинга.

 

Татьяна КАГАНОВА,

главный врач детской городской

клинической больницы № 1 Самары,

заведующая кафедрой педиатрии  ИПО

Самарского государственного

медицинского университета,

профессор.

 

Медицинская газета №72 26.09.2007, стр.8-9