Психотерапия депрессивных расстройств в современном экзистенциальном анализе

Психотерапия  депрессивных расстройств  
в современном экзистенциальном анализе. 
Принципы и основные направления

Сборник статей выдающегося  психотерапевта А. Лэнгле посвящен одной  из самых актуальных тем практической психологии, психотерапии и психиатрии — депрессии. В основе экзистенциально-аналитической  работы с депрессивными людьми лежит  феноменологическое понимание депрессии  как утраты переживания ценности жизни. Процесс терапии включает ряд последовательных шагов, которые  подводят к работе с глубинными корнями  депрессии — с нарушением фундаментальных  отношений с жизнью.

В основе экзистенциально-аналитической  работы с депрессивными людьми лежит  феноменологическое понимание депрессии  как утраты переживания ценности жизни. Процесс терапии включает ряд последовательных шагов, которые  подводят к работе с глубинными корнями  депрессии — с нарушением фундаментальных  отношений с жизнью.

В процессе лечения пациенты должны обрести  новую почву, благодаря воссозданию  способности ощущать фундаментальную  ценность жизни и формированию новой  установки (главным образом в  процессе терапевтических отношений  и переживания грусти). Эта цель предполагает ряд подготовительных и сопровождающих действий, направленных на то, чтобы размягчить, «растопить»  затвердевшие в депрессивном страдании  блокирующие структуры психики  и открыть Person для процесса изменения.

1. Экзистенциальное понимание депрессии

С точки зрения экзистенцанализа, депрессия  — это психическое расстройство, тяжесть которого определяется степенью нарушения переживания ценности жизни. Депрессия как расстройство психики имеет более или менее  выраженную (первичную или вторичную) соматическую часть. Помимо этого она  наносит вред персональному измерению, влияя на позиции и установки  в отношении как внешнего мира, так и внутреннего, а также  на способность к принятию решений, на духовное переживание мира и себя самого. Таким образом, депрессия  затрагивает все измерения человека: телесное, психическое и персональное.

Специфическим в депрессивном расстройстве является то, что соотнесение с реальностями мира и с самим собой (прежде всего, с телом) как таковое остается практически ненарушенным. Основное расстройство касается персонального  измерения. Утрачивается способность  воспринимать ценность всего того, что ранее наполняло жизнь  человека радостью и придавало ей смысл. То, что обычно радовало человека, что переживалось им как приятное, вызывающее интерес, блекнет, утрачивает краски. Этот феномен известен в  психотерапии как «негативная аффицируемость» (negative Affizierbarkeit“). Его экзистенциальным аналогом выступает обеднение «духовной пищи» и утрата способности переживать ценности. Речь идет о содержаниях, благодаря которым наша жизнь обретает полноту, вызывая ощущение ее исполненности. Эти содержания делают для нас привлекательными наши отношения, порождая желание сохранять их как можно дольше. Ценности оказывают оживляющее, укрепляющее и питающее воздействие как на Person, так и на психику человека в целом (Längle, 2003a). Благодаря переживанию ценности устанавливаются отношения с глубокой структурой экзистенции — с самой жизнью. В своей основе депрессия — это неудача, которую потерпел человек в постижении ценности жизни.

Итак, можно сказать, что при депрессии  нарушаются отношения с фундаментальной  ценностью жизни, способность чувствовать  и переживать ее.

Терапия депрессии

Экзистенциально-аналитическая  терапия депрессии должна начинаться на всех уровнях (Frankl, 1982 a,b; Längle, 1991): на уровне отношений, на когнитивном, эмоциональном, соматическом, биографическом и социальном уровнях, и это осуществляется сегодня во многих психотерапевтических подходах. Нас более всего интересует экзистенциальное ядро.

a) В экзистенциальном анализе при лечении депрессии особое внимание уделяется терапевтическим отношениям. Они должны быть проникнуты теплым, понимающим и принимающим чувством. Активное обращение к пациенту и его беде, эмпатическое вчувствование важны потому, что общение с терапевтом представляет собой новое соприкосновение с жизнью, благодаря которому пациент может согреться, и застывшие нормативные структуры смогут «оттаять». Таким образом, рядом с терапевтом пациент обретает возможность возобновить отношения с жизнью. Терапевт становится словно бы представителем самой жизни, при этом, благодаря активному обращению в процессе терапии, он в большей степени идет навстречу пациенту, чем на это способна реальная жизнь в ситуации депрессивного отступления.

b) Обращение к настоящему и разделение задач. Депрессивный пациент в большой степени живет прошлым. У него мало актуальных отношений, позволяющих установить близость с жизнью, все его отношения преимущественно дистантные. Судить о том, что такое жизнь, он может, лишь наблюдая других, а не на основе собственного опыта. Такая дистанция по отношению к жизни нарушает ее формирование в конкретных условиях повседневности. Структура дня, фазы покоя, сон заслуживают особого внимания со стороны терапевта, поскольку все эти моменты способствуют разгрузке пациентов. Особенно важно выяснить,обращается ли, относится ли пациент эмоционально к тому, что делает (Längle, 1997; Nindl, 2001). Поддержка намерений пациента сохранить способность к выполнению хотя бы небольших задач дает ему возможность завязать отношения с жизнью.

c) Работа над когнитивными структурами и неправильной атрибуцией. Этот шаг не является специфическим для экзистенцанализа. Речь идет о раскрытии и осознании «замкнутых кругов мышления» — генерализаций, обобщений типа «всегда», «никогда», «все» и т.д., приводящих к истощению.

d) Мобилизация персональных ресурсов и упражнение в определении своей позиции. Здесь используются специфические экзистенциально-аналитические методы, в особенности работа с центральной персональной способностью — находить и занимать собственную позицию.

Самодистанцирование (Selbst-Distanzierung) (Frankl, 1982a, b):

• в отношении чувств (например, «сейчас чувства заморожены, но я не позволю этому состоянию определять мое поведение»);
• в отношении ожиданий (например, ожидания чувства непременной радости от того, что человек что-то делает).

Мы  пытаемся разработать с пациентами персональные способы обращения  с негативными чувствами и  такими тягостными состояниями, как  отсутствие радости. Это важно, поскольку  в обычных условиях радость помогает нам, обозначая области, где мы оказываемся  ближе всего к жизни. Депрессивный человек, который при выполнении какой-либо деятельности не может больше радоваться, будет воспринимать и  этот факт как собственную неудачу. В результате может происходить  постепенноенарастание, эскалация негативного: человек начнет грустить по поводу того, что не может больше радоваться, не способен найти для себя радость ни в чем. В терапии следует учитывать возможность такого нагнетания негатива. Можно облегчить состояние пациента, если обратить его внимание на то, что в период «черно-белого кино» (метафора депрессии) ожидание, что чувство радости оживет, едва для этого появятся условия, вряд ли оправдано. Он должен в большей мере концентрироваться на когнитивных знаниях (первая фундаментальная мотивация), на интуитивном ощущении, что правильно, а что — нет (третья фундаментальная мотивация), но не на дефицитарном чувстве (вторая фундаментальная мотивация). Таким образом пациент освобождает себя от ожиданий позитивных эмоций и вместе с тем от разрушительного чувства, что он должен радоваться, но не может. Разрыв заколдованного круга «депрессия через депрессию» — важный элемент терапии депрессии (работа над позицией).

Самопринятие (Selbst-Annahme)

Здесь речь идет о том, чтобы всерьез  отнестись к тому, что делаешь, или оказаться от этого дела. Важна  установка, что само совершаемое  действие тоже имеет ценность, которая, скорее всего, более значительна, чем  кажется. Депрессивные пациенты склонны  обесценивать все собственное (дела, результаты своих действий, достоинства и пр.) либо или воспринимать как норму («так и должно быть»), при этом они утрачивают открытость по отношению к ценности, которой реально обладают.

Например, если кто-то говорит, что любит рисовать, но рисованием почти не занимается, а постоянно сидит перед телевизором, то это может означать, что просмотр телепрограмм для человека на данном этапе важнее, чем рисование, однако он сам этого не осознает. Если собственная  ценность определяется для человека перфекционистскими представлениями  о себе как о художнике, то такого рода времяпрепровождение неизбежно  приведет к фиаско («я не состоялся  как художник...»). В подобных случаях  в лечении депрессии речь должна идти о том, чтобы способствовать самопринятию человека и положить конец  приступам порой ежедневного  самообесценивания. Депрессивный человек  полагает, что он не занимается важным, а тратит время на несущественное: ведь с точки зрения культуры, гораздо  важнее рисовать, заниматься искусством, а то, что он делает сейчас, ровным счетом ничего не стоит. Однако не представляет ли телевидение для находящегося в депрессии человека особую ценность? Возможно, благодаря этому источнику  информации у него возрастает чувство  близости к реальной жизни, в результате чего ощущение одиночества теряет прежнюю  остроту? И не является ли эта ценность экзистенциально более значимой, чем общепризнанная, но не способная  согреть душу?

Если  какая-либо ценность является реальным основанием для предпочтения определенного действия, то ежедневно будет происходить реальная оценка, заставляющая отдать ему предпочтение. Между тем, занятие позиции по отношению к этому реальному оцениванию у депрессивного человека, как правило, отсутствует или же оценивание не соотносится с той возможной ценностью, которой обладает «неправильное действие», поскольку ригидное нормативное мышление ничего подобного не допускает. Когда же человек открыто признает возможную ценность отвергаемого действия, происходит примирение с самим собой, и стресс, связанный с обесцениванием, уходит.

Персональное нахождение позиции (Personale Positionsfindung — PP) (Längle, 1994b):

Цель  данного метода заключается в  том, чтобы перевести депрессивную «первичную эмоцию» в «интегрированную эмоцию»[1](Längle, 2003b). Эта попытка осуществляется с помощью трех шагов, каждый из которых кратко представлен ниже типичными вопросами:

PP1 — позиция по отношению к внешнему миру («позиция вовне»): Что реально происходит? Это действительно так? Откуда я об этом знаю?

PP2 — позиция по отношению к внутреннему миру («позиция внутрь»): Если это действительно так, что я утрачу? Мог бы я выдержать это хотя бы один раз?

PP3 — позиция в отношении позитивного: О чем для меня идет речь в этой ситуации? Что для меня лично является важным, ценным в более широком жизненном контексте?

e) Переработка чувства, что ты потерпел неудачу. Следует обнаружить неспособность что-либо сделать и, начав отсюда, пройти по депрессивным ощущениям вплоть до позитивного ядра, благодаря чему негативное превращается в позитивное: «Имеется ли сильная сторона в том, что я считаю слабостью?» — «Действительно ли то, что я считаю неспособностью, является таковым, или же там тоже есть возможность Постоять За Себя?». Благодаря такой работе происходит понимание интенцийповедения и устанавливаются отношения с собственной жизнью.

Например, на прием приходит пациентка с  депрессивным расстройством. Поводом  для визита послужило то, что она  недавно снова оказалась на что-то «не способна». Она приняла приглашение  своих подруг посидеть за чашкой кофе, дошла до дома одной из них, где  они решили встретиться, уже собиралась нажать на кнопку звонка, но в последний  момент вдруг передумала и вернулась  домой. Там она закрылась от всех и предалась депрессивным переживаниям и мыслям. Она ощущала себя ни к чему не способной неудачницей. Это чувство еще более усиливалось  из-за того, что она даже не позвонила  подругам, чтобы извиниться.

«Неспособность  сделать что-то» мы прорабатывали, используя феноменологический подход: что двигало ею, когда она решила принять приглашение и пойти  к подруге? По какой причине она  не нажала на кнопку звонка? Почему не позвонила подругам, возвратившись  домой? Мы стремились обнаружить скрытую  ценность ее действий. В результате поиска выяснилось, что в тот момент, когда она должна была нажать на кнопку звонка, ею завладело чувство, что она не может встретиться  с подругами, потому что находится  в состоянии депрессии. Она подумала, что лишит их радости, если придет с таким настроением. Теперь ей стало  понятно, что повернулась и ушла она из благих побуждений — хотела защитить подруг. Иными словами, она  вернулась домой из-за любви к  близким людям. Благодаря пониманию  собственных намерений исчезло  чувство неспособности, неудачливости. И по отношению к своим депрессивным ощущениям она теперь находилась в персональной позиции. Своим, казалось бы, нелепым поступком она следовала  ценности, которая была для нее  чрезвычайно важной: оказать подругам дружескую услугу, не омрачать им радость  встречи, не взваливать на них тяжесть  своих проблем. Пациентка ушла с  сеанса с чувством облегчения и по-своему растроганной. В дебрях депрессивных чувств она смогла встретить и  принять себя.

f) Перебработка чувства вины и конкретизация ответственности. Депрессивное чувство вины определяется, с одной стороны, диффузным чувством ответственности, в котором нужно прояснить реальное содержание, истинную ответственность или фактическую вину. С другой стороны, оно исходит из завышенных представлений о ценности, которые также требуют критического отношения и пересмотра.

Кроме того, депрессивный человек склонен  заполнять «пустоты ответственности», поэтому он предъявляет чрезмерные требования к себе и тем самым способствует возникновению фрустрации. Никто не может быть ответственен за чувства других людей, например за то, счастливы или несчастливы мать или отец. Однако депрессивный человек чувствует себя ответственным и одновременно неспособным что-либо сделать и виноватым, тем самым нагружая и истощая себя.

g) Работа над отношениями. Упражнение в принимающей установке по отношению к ценностям. Девиз: «Ежедневно делать что-то хорошее для себя!». Отвергающая, обесценивающая позиция по отношению к себе и связанная с этим утрата отношений с собственной жизнью должны быть пересмотрены и переработаны. Благодаря ежедневному упражнению, конкретным решительным действиям приобретается новый жизнеутверждающий опыт.

Для осуществления этой программы на практике пациенту предлагается следующий  тезис: «Ничто не может быть хорошим, если оно не хорошо также и для  меня». На этом этапе проводится работа с блокадами ценности, с восприятием  ценности, с травматизациями или  потерями. Недостаток витальности при  эндогенной депрессии требует особого  подхода в лечении, для чего в  экзистенцанализе разработаны специальные  шаги (Frankl, 1983). Важна также способность замечать и предотвращать истощение, соответственно пациент учится принимать профилактические меры.

h) Глубокая терапия, направленная на восстановление способности переживать фундаментальную ценность, процесс переживания грусти как главное условие терапии депрессии. Подготовительная работа на уровне ценностей предваряет глубинный уровень экзистенциально-аналитической терапии. На этом уровне работа с пациентом заключается в том, чтобы вскрыть и сделать ощутимым то, что привело к выстраиванию негативной установки по отношению к жизни. Она делится на фазы гнева, грусти и мобилизации ресурсов путем дальнейшей проработки отношений и ценностей пациентов (Längle, 1993).

Очевидно, что если пациента спросить о том, хорошо ли, что он есть, и какое  чувство у него вызывает вопрос «Нравится ли тебе жить?», это затронет болезненные стороны его жизни. Самую глубокую точку экзистенциально-аналитической терапии депрессий мы видим в том, чтобы заложить основу для новой установки пациента в отношении жизни. При этом очень важно помочь ему осознать, что эта новая установка вытекает из источника персональной жизни, который зарождается в предчувствии и чувствовании Бытия здесь.