Этика в психиатрии и психотерапии. Краткая история отношения общества к душевнобольным

Этика в психиатрии и  психотерапии Краткая история отношения общества к душевнобольным.

Психиатрия (psyche – «душа», iatreia – «лечение») – область клинической медицины, изучающая патологию, этиологию, патогенез психики; диагностику, профилактику психических заболеваний; виды организации психиатрической помощи, экспертизы; социальное устройство и правовое положение психических больных.

Востребованность психиатрии остается высокой, что связано с  наличием людей, нуждающихся в психиатрической  помощи. По данным Всемирной организации  здравоохранения (ВОЗ), к началу 90-х  годов ХХ века на Земле страдало от болезней и расстройств психики  примерно 500 млн. человек. Из них неврозы  – 155 млн., психическая заторможенность  – 120 млн., расстройства депрессивного  типа – 100 млн., серьезные психические  заболевания – 52 млн., слабоумие  – 16 млн.

Среди клинических медицинских  дисциплин психиатрия является наиболее социальной по своему предмету, методологии  исследования и практическим  действиям. Её объектом выступает человек в  глубокой взаимосвязи его биологической, психической, духовной и социальной сторон.

Медицина уже в древние  времена не только диагностировала  ряд психических заболеваний (эпилепсия, меланхолия, мания, истерия и др.), но и применяла различные естественные способы лечения этих заболеваний (кровопускание, рвотное, слабительное, массаж, ванны, гимнастика, труд и др.).

Гуманное отношение к  душевнобольным и его эволюция во многом связано с пониманием сущности психических заболеваний. Психических  больных в зависимости от их высказываний и поведения люди представляли себе как одержимых злым духом или  как пророков, святых, блаженных. От этого зависела и судьба больного: «святых» почитали, из «одержимых»  изгоняли злых духов, а иногда и уничтожали их.

Свою положительную роль в формировании гуманного отношения  к душевнобольным сыграл ислам. В  соответствии с исламом «ненормальные» появились на свет по воле Аллаха, а  его волю следует уважать. Арабские врачи заимствовали передовые взгляды  древних греков и римлян на причины  психических расстройств и строго следовали  им в практической деятельности. Именно арабы построили первые приюты для психически больных.

В Западной Европе отношение к душевнобольным в средние века было неоднозначным. Преследование ведьм и колдунов, большинство из которых, несомненно, страдали нарушениями психики, подогревалось  религиозным фанатизмом. В послании римского папы Иннокентия VIII (1484 г.) в  сочинениях Лютера, одного из основателей  протестантизма, да и других активных поборников христианства проводилась  основная мысль о том, что умалишенные  повреждены  в рассудке чертом, дьяволом. Даже если врачи приписывают психически больным естественные причины, то только потому, как считал Лютер, «они не понимают до какой степени могуч и силен  черт». В России отношение к душевнобольным не было столь жестоким. Их жалели, называли  не «одержимые дьяволом», а «богом наказанные». Уже в IX – X веках в Кииевском государстве существовала специальная организация призрения «нищих, странных и убогих людей». За счет десятины княжеских доходов открывали в городах сиротские, вдовьи дома, больницы, «странноприемницы».

Принцип уважения человеческого  достоинства в психиатрии.

Тем не менее подобные реформаторские меры  относительно всех категорий  психически больных имеют свою специфику  в психиатрии. В клинической психиатрии пациентом является человек с  измененной психикой. В клинической  психиатрии пациентом является человек  с измененной психикой. Причем измененная психика человека не всегда выражена во внешнем рисунке поведения  больного. В одних случаях она  представляет собой явное отклонение  от привычных стандартных норм поведения:  больной затыкает уши при слуховых галлюцинациях, затыкает нос при  обонятельных галлюцинациях, перешагивает «трещины» на асфальте и т.д. В  других – внешний рисунок поведения, мимика жесты выражены как у нормального  человека. Но обследование показывает, что мозг его изменен болезнью. В какой-то момент своей жизни  он может стать опасным для  близких людей, соседей. Поэтому  в психиатрии остро стоит вопрос о применении добровольных или принудительных мер оказания помощи.

Пациенты, с которыми имеет  дело врач-психиатр, по своей способности  к волеизъявлению образуют широкий  спектр. Одни пациенты не могут не только самостоятельно защитить, но даже выразить свои интересы и права. Например, пациенты с диагнозом слабоумие, психоз. В  таких случаях наиболее подходящая модель отношения  «врач-пациент» - патерналистская. В этой модели врач выступает как специалист, «опекун», а пациент ограничен в принятии решения. Другие пациенты могут не уступать врачу по личностной автономиии, персональной ответственности, интеллектуальному развитию. Чаще всего это пациенты с невротическими расстройствами. В подобных ситуациях наиболее эффективной будет модель информированного согласия. Врач в ней выступает как эксперт, он информирует пациента о диагнозе, методах лечения, рисках, последствиях. Пациент будучи инфоромированным, добровольно принимает решение (согласие на лечение или отказ от него, согласие на амбулаторное или стационарное лечение).

Но в обоих случаях  врачу – психиатру следует  избегать расширительного толкования психической патологии, гипердиагностики. Особенностью психиатрии является и  то, что ее диагноз психического расстройства несет в себе негативную социально-этическую нагрузку, которую  не имеет диагноз большинства  клинических специальностей. 

3. Антипсихиатрическое движение 60-70-х годов ХХв. Влияние антипсихиатрии на развитие психиатрии.

Антипсихиатрия - широкое социальное и культурное движение, выступившее в начале 60-х годов XX века с критикой понятий и практик традиционной психиатрии, против использования психиатрии в интересах власти и за права психически больных людей.

Антипсихиатрическое  движение возникло на фоне широкого общественного недовольства по поводу злоупотреблений и неудовлетворительных условий содержания пациентов в психиатрических больницах и в ряде западных стран привело к деинституционализации психиатрической службы. Наиболее значительную роль в данном движении сыграли Рональд Лэйнг, Дэвид Купер, Франко Базалья, Мишель Фуко, Томас Сас, Эрвинг Гоффман. Понятие «антипсихиатрия» появилось и прочно вошло в повседневный язык благодаря политической активности Дэвида Купера.

Теоретические аспекты антипсихиатрическое движения отражены в книгах Дэвида Купера «Психиатрия и антипсихиатрия» и Рональда Лэйнга «Политика переживания»^[2], появившихся в 1967 году, а также в книге «Разум и насилие»^[3], появившейся в 1964 году в результате их совместной работы. Немного позже также вышли книги Мишеля Фуко «История безумия в классическую эпоху»^[4] и Томаса Саса «Миф о психической болезни», внёсшие значительный вклад в антипсихиатрическое движение.

Наиболее  радикальные противники психиатрии утверждают, что никаких психических  болезней нет вообще, поэтому лечить их бессмысленно; то, что психиатры  называют болезнями, на самом деле представляет собой социально неприемлемое поведение. Таким образом, психиатрия рассматривается  как институт социального контроля.

Противников и сторонников (последователей) часто  объединяют общие гуманные цели. Однако причина отрицательного эмоционального реагирования на антипсихиатрию лежит, по-видимому, в радикализме антипсихиатрического движения, безаппеляционности некоторых суждений:

• если деинституционализация психиатрии, то полная.
• если отрицание нозологических диагнозов и биологических причин в психиатрии, то полное и т.д.

В свою очередь, радикализм антипсихиатрии может провоцироваться и вызываться жёсткостью и безаппеляционностью традиционной психиатрии, «монополией психиатров на истину о причинах болезней и методах лечения».

4. Понятие «госпитализма». Понятие «злоупотребление психиатрией». Понятие «профессиональной независимости врача-психиатра».

«Госпитализм» – это довольно широкое понятие, включающее в себя неблагоприятные, в первую очередь психические условия больничной среды и результаты их действия на психическое и физическое состояние больного. Госпитализм чаще всего наблюдался, а вследствие этого и более разработан у детей, у которых он проявляется более выраженно в связи с их психической и вегетативно-соматической незрелостью и неуравновешенностью. Однако, он поражает также и взрослых.

Наиболее часто встречающиеся  влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации. Лангмайер и Матейчек определяют его следующим образом: психическая депривация – это состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, где субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его некоторых основных (витальных) психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени. От фрустрации депривация отличается тем, что фрустрация – блокада уже активированной, следовательно, заранее удовлетворенной потребности, а при депривации потребность вообще не была удовлетворена. Пример: фрустрация развивается в опытах и в действительности, если у ребенка отнять его любимую игрушку, но предоставить ему возможность играть с чем-нибудь другим, что ему меньше нравится; депривация наблюдается тогда, если ребенку вообще не дают ни с чем играть.

Центр тяжести психической депривации может быть в сенсорной, эмоциональной области, которая для развития госпитализма имеет наибольшее значение.

Депривация может развиться  при следующих условиях:

а) Экстремальная изоляция экспериментального типа, например, помещение подопытных лиц на несколько дней в кабине, как можно более изолированной  от внешней среды.

б) Экстремальная социальная изоляция. Описаны случаи «волчьих детей», детей, выросших в хлеве без контакта с людьми. Сюда относится также  и длительное пребывание взрослых людей  в одиночном заключении.

в) воспитание в детском учреждении, например, в доме ребенка, в недельных  яслях, длительное пребывание в больнице. На психическую депривацию детей в доме малютки и на ее последствия у нас раньше других и наиболее систематически обратила внимание Дамборская.

Профилактика госпитазизма:

• ребенок, насколько это позволяет его возраст и состояние здоровья, должен быть «завоеван» для помощи при его обследовании и лечении;
• объяснен режим дня и его место в жизни отделения, чтобы ребенок был в нужной мере занят игрой, работой, движением и реабилитацией, чтобы перемены происходили и у лежачих.

Госпитализм не ограничивается только детьми. Он может поражать и взрослых, особенно больных в пожилом возрасте, находящихся повторно и в течение длительных периодов в больничной среде в связи с хроническими заболеваниями. Это связано с повышением средней продолжительности жизни и с недостаточным количеством мест в учреждениях социального обеспечения, которые при хорошем руководстве предоставляют все-таки больше эмоциональной и психической стимуляции, чем больницы. Но и там отсутствуют стимулы обычной жизни и то, что в жизнь старых людей приносит шум и движение молодого поколения. Если старый или хронически больной человек в течение длительного времени находится в больнице, то его жизнь в больнице и само заболевание становится «стилем жизни», он отвыкает от жизни дома и прикладывает значительные усилия для того, чтобы он мог вновь вернуться в больницу. Что касается более молодых больных, то большую тенденцию к госпитализму проявляют невротики, некоторые психопаты и в особенности вылеченные психотоники, которых больница защищает от жизненных потрясений и ударов. (Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. – Прага, 1974, С. 290-296)

«Злоупотребления  в психиатрии» в соответствии с определением Всемирной психиатрической ассоциации - это использование данной клинической дисциплины, возможностей врача-психиатра, а также возможностей персонала психиатрических учреждений во зло, во вред пациенту либо его близким.

Понятие злоупотреблений  в психиатрии включает в себя:

• постановку ложного психиатрического диагноза;
• недобровольную госпитализацию в тех случаях, когда её применение не является оправданным и выходит за рамки закона;
• применение под видом лечения психиатрических средств в немедицинских целях (как к здоровым людям, так и к людям с психическими расстройствами в целях наказания и т.п.);
• неоправданное лишение пациента тех или иных прав;
• злоупотребление психиатром своим профессиональным положением в личных целях (например, использование труда пациента, заключение с ним имущественных сделок).

Постановка  ложного психиатрического диагноза и неоправданная госпитализация могут быть обусловлены как добросовестным заблуждением врача, так и сознательным использованием психиатрии в не медицинских  целях. Наиболее известными случаями карательной психиатрии являются использование психиатрии в не медицинских (политических и т. п.) целях: в качестве примера чаще всего приводятся политические преследования диссидентов в СССР (объявление их психически больными, заключение в специальные больницы тюремного типа и применение неоправданно жестоких медицинских мер, в частности типичных нейролептиков без корректоров).

Однако значительно  более распространены были случаи другого  рода: применение недобровольных психиатрических  мер к гражданам, отстаивавшим свои права в «локальных конфликтах»  с властями. Ряд публикаций, появившихся  в постсоветское время, свидетельствует  о широкой распространённости подобных нарушений и сейчас. Так, в докладе  «Карательная психиатрия в России», опубликованном Международной Хельсинкской федерацией по правам человека, утверждается, что причины незаконной госпитализации обычно носят политический (госпитализация правозащитников в одиночку), криминальный (действия в целях завладеть недвижимым имуществом пациента) или бытовой (госпитализация по причине семейно-бытовых конфликтов) характер. Наиболее известным случаем из приведенных в докладе, является случай Тамары Ракевич. В 2003 году выигравшей дело против Российской Федерации в связи с неправомерной госпитализацией её в психиатрический стационар.