Виды медицинского страхования в России

Основы социального страхования, вопрос 3.

Виды медицинского страхования в России

Медицинское страхование – это вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, бывает обязательным и добровольным.

В России основным нормативным актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ 
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", который провозглашает, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая; страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Субъекты обязательного медицинского страхования:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Источниками финансирования здравоохранения могут быть:

1. Общие налоговые доходы всех  видов и уровней.

2. Целевые налоговые поступления.

3. Целевой взнос на обязательное  медицинское страхование (или налог  на заработную плату).

4. Личные средства граждан и  иные источники.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

-инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;новообразования;болезни эндокринной системы;расстройства питания и нарушения обмена веществ;болезни нервной системы;болезни крови, кроветворных органов;отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;болезни мочеполовой системы;болезни кожи и подкожной клетчатки;болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС. Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология). Застрахованными выступают физические лица. Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения. Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

-ДМС, в отличие от ОМС, является  отраслью не социального, а коммерческого  страхования.

-Как правило, ДМС это дополнение  к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных объемов в программах ОМС, или гарантированных в рамках государственного бюджетного здравоохранения.

-Несмотря на то, что и та, и  другая система страхования, ОМС  использует принцип страховой  солидарности, а ДМС - принцип страховой  эквивалентности. По договору --ДМС  застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

-Участие в программах ДМС  не регламентируется государством, и реализует потребности и  возможности каждого отдельного  гражданина или коллектива.

Таким образом, ДМС является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, обеспечивающие поддержание здоровья граждан путем оказания дополнительных медицинских услуг сверх базовой программы ОМС на добровольных началах.

Система ДМС осуществляется на основании договорных отношений между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем (юридическое или физическое лицо), а также между страховщиком (страховой медицинской организацией) и исполнителем (поставщиком медицинских услуг).

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, клиники научно-исследовательских и медицинских вузов, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

На данный момент ДМС, существует в двух вариантах, которые схематически можно представить следующим образом:

1 вариант: страхователь (работодатель) - страховщик (страховая медицинская  организация) - исполнитель и предпочтительный  поставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

2 вариант: страхователь (гражданин) - страховщик (страховая медицинская  организация) - исполнитель и предпочтительный  поставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

Правила ДМС содержат условия страхования:

- определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

- порядок заключения и ведения  страхового договора;

- условия выплаты страхового  возмещения 

- перечень стандартных исключений  из страхового покрытия.

Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.