Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз

Ритм неправильный. Тоны сердца прмглушены. ЧСС 120.

Детальная характеристика тонов сердца:

А) на верхушке сердца-1 тон тише второго

Б) на аорте-акцент 2-го тона

В) на легочном стволе-2 тон громче первого, на раздвоен

Г) на трёхстворчатом клапане-1 тон  ослаблен

Д) на точке Боткина-Эрба-2 тон громче первого, не раздвоен.

Дополнительные тоны: пресистолический, протодиастолический или суммационный ритм галопа, ритм “перепела”, систолический  галоп не определяются.

Шумы: систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический не вылушиваются.

Шум трения перикарда не вылушивается.

Исследование сосудов

1) Набухания шейных вен нет

2) Псевдокапиллярного пульса нет

3) Видимого рисунка подкожных  вен на нижних конечностях  нет

Состояние сосудистой стенки периферических артерий: на лучевых артериях сосудистая стенка ригидная.

Выслушивание артерий: на сонных артерий  и бедренных артерий двойной  шум Виноградова-Дюрозье, двойной  тон Траубу не выслушиваются. Выслушан систолический шум над брюшным  отделом аорты и по наружному  краю прямых мышц живота на 2.5-5 см выше пупка над почечными артериями.

 

Артериальный пульс: пульсова волна слабее прощупывается на правой лучевой артерии( различный пульс (pulsus differens)), частота 115 ударов в минуту напряженный, умеренного наполнения.

Исследование вен: пульсация и набухане яремных вен нет, *шум волчка* не отмечается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, вен нижних конечностей не отмечается.

 

Артериальное давление : правая рука – 140/90 мм. рт. ст., левая рука – 150/100 мм. рт. ст., на ногах АД не измерено вследствие отсутствия манжетки на бедро. На поверхностной височной справа и  слева, общей сонной справа и слева, подмышечной и плечевой справа и слева, бедренной справа и слева, подколенной справа и слева, задней большеберцовой справа и слева, тыльной артерии стопы справа и слева пульсация хорошая. На аорте и подвздошных артериях справа и слева пульсация отсутствует.

Аускультативно: аорта – шумов нет, сонная артерия справа и слева – шумов нет, подключичная артерия справа и слева – шумов нет, бедренная артерия справа и слева – шумов  нет.

 

Система пищеварения: при осмотре полости рта язык обложен налетом, кариозных зубов нет. Число зубов 31. Зев и глотка негиперемированны. Живот правильной формы, увеличен в обьеме, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования и грыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 5 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется,  нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой  поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна, желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Асцит не определяется. Перистальтика  кишечника ослаблена, сосудистых шумов  не обнаружено, шума трения брюшины  нет.

 

Печень и желчный пузырь:

Жалобы на боли в правом подоеберье не предъявляет.

Диспепсическия явления: тошноту, рвоту, горечь во рту, отрыжку не отмечает.

Желтуха: жалоб нет. Цвет мочи соломенно-желтый, цвет кала косичневый, кожный зуд отсутсвует.

Осмотр: Выпячивания, деформации в области правого подреберья ( проекции печени) не выявляются, ограничения  дыхания в этой области нет.

Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая,

Перкуторно:

Границы абсолютной тупости печени по Курлову: верхняя граница- по правой срединно-ключичной линии – на уровне 6 ребра, нижняя граница-1) по правой срединно-ключичной линии-на уровне реберной дуги, 2)по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,  3)по левой реберной дуге-на уровне левой парастернальной линии

Размеры по Курлову:

I размер по правой срединно-ключичной линии-9 см ( 9 ±1)

II размер по передней срединной линии –8 см. ( 8±1)

III размер по левой реберной дуге-7 см (7±1).

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Мюси-Георгиевского, Лепене отрицательные.

Аускультация:

Шума трения брюшины нет в области правого подреберья нет.

Селезенка:

Жалобы на боли в орбласти левого подреберья не отмечает.

При осмотре  в области левого подреберья выпячивания  нет, ограничения этой области в  дыхании нет.

Перкуторно: селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами, размер поперечника составляет

4 см ( норма  4-6 см ); размер длинника по 10 ребру-6 см (норма 6-8см).

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа

Жалобы  на боли не отмечает. Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры не беспокоят.

Поджелудочная железа не пальпирунтся

Система мочеотделения:

Дизурические явления отсутствуют, диурез адекватный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Напряжения мышц в области мочевого пузыря нет. При глубокой бимануальной пальпации почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Патологических изменений половых органов нет.

 

Нервная система и органы чувств: функциональных расстройств и нарушений не наблюдается. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Зрение в норме (1.0). Слух, обоняние, осязание и вкус не нарушены.

 

Эндокринная система:

Жалоб на нарушения роста, телосложения, ощущение жара, чувство голода,потливости, ознобы, судороги, повышение температуры тела не предъявляет. Отмечает жажду, сухость во рту, зуд.

Осмотр и пальпация: Нарушений  телосложения,  роста и пропорциональности отдельных частей тела нет. Ожирение 3 степени. Больной гиперстенического телосложения.

Состояние кожных покровов: сухие, кожа локтевой области огрубевшая и сухая, гипермигментации кожных складок нет, арипичного оволосения и лунообразного  лица гн обнаружено. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп нет.

При осмотре область щитовидной железы без видимых изменений. При  пальпации щитовидная железа не увеличена  в размерах, упругой консистнеции, безболезненная.

 

Предварительный диагноз: ИБС Персистирующая форма фибрилляций предсердий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степень, риск 4. НК 2Б, ФК 3. Сахарный диабет 2типа тяжелого течення, инсулиноротребный. Ожирение 3 степени.

 

План дополнительных методов обследования:

 

1.Общий анализ крови 

2.Биохимия крови,

3.Коагулограмма,

4.Группа крови и  резус-фактор,

5. Глюкоза в крови в 12:00, 18:00

6.RW

7. Антитела ВИЧ, HBsAgQ,  HCV,

8. Общий анализ мочи,

9. Рентгенография органов грудной  клетки 

10. ЭКГ,

11. Эхо-КГ

12.УЗИ--органов брюшной полости  и почек

 

Результаты исследований:

ОАК: эритроциты - 4.3 *10¹²/л; гемоглобин – 137 г/л; лейкоциты 12.8*10⁹/л; эозинофилы – 1; палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 46, лимфоциты – 16.3, моноциты –3, тромбоциты-268*10⁹/л, базофилы-0 .

СОЭ –13 мм/час ( норма М: 2-10, Ж: 2-15 мм/час); Время свертывания –4мин ( норма 2-5 мин).

    

Биохимия крови: билирубин – 47.3 мкмоль/л;  мочевина – 7.8 ммоль/л; глюкоза– 11.6 ммоль/л; креатинин-117, протромбин – 99 ; калий – 4.0 ммоль/л; натрий – 135 ммоль/л; общий белок – 67.2 г/л, АСТ-37,

АЛТ-67

 

Коагулограмма: фибриноген – 5,16; АЧТВ-23, ПТИ-92, МНО-1.11

 

Общий анализ мочи : Цвет-светло.-желтый;  реакция кислая ( рН=6.5), уд. вес- 1020 ( норма 1015-1020 г/л) белок- отсутствует, глюкоза – отсутствует, билирубин  - отсутствует, кетоновые тела – отсутствуют, эритроциты – отсутствуют, лейкоциты - отсутствуют, эпителий- отсутствуют, бактерии – не обнаружены, дрожжевые грибки - не обнаружены.

 

Группа крови - I(О), Rh-

 

Антитела ВИЧ - реакция отрицательна

RW - реакция отрицательна

Антитела к HBsAgQ - реакция отрицательна

Антитела к HCV - реакция отрицательна

 

 

 

Глюкоза в крови:

27.09.13 – 11.6 мммоль/л

28.09.13 – 12:00 12.9 мммоль/л

                  18:00 8.3 мммоль/л

29.09.13 10.4 мммоль/л

30.09.13  12:00 8.7 мммоль/л

                18:00 8.6 мммоль/л

01.10.13  12:00 7.1 мммоль/л

                 18:00 6.1 мммоль/л

02.10.13  08:00 6.2 мммоль/л

                 18:00 7.9 мммоль/л

04.10.13  06:00 8.8 мммоль/л

                 18:00 12.4 мммоль/л

05.10.13  12:00 7.1 мммоль/л

                 18:00 8.9 мммоль/л

06.10.13  12:00 7.8 мммоль/л

                 18:00 8.9 мммоль/л

07.10.13  12:00 8.9 мммоль/л

                 18:00  9.7мммоль/л

08.10.13  12:00 8.9 мммоль/л

                 18:00  8.1мммоль/л

09.10.13  08:00 8.9 мммоль/л

10.10.13  06:00 12.1 мммоль/л

                 18:00  7.4мммоль/л

11.10.13  06:00 7мммоль/л

                 18:00  9.5мммоль/л

 

 

ЭКГ:  ритм синусовый неправильный, ЧСС 120/мин.

Интервал Р- Q : 0.16 "

QRS: в I, II, III и аvF стандартных отведениях деформирован 0.1 2

Вольтаж: в пределах нормы

Интервал QRST: 0.28 " ( норма 35-44с)

Заключение:  Патологическая форма  мерцания предсердий-фибрилляция предсердий тахисистолический вариант (непохожие  по форме и амплитуде волны f ).

Смещение ЭОС влево ( зубцы R в I отведении  и S в III-м >  чем зубец R в III и зубец S в I-м стандартном.  Гипертрофия ЛЖ ( 1. уширение длительности комплекса QRS до 0.12 с, 2. увеличение амплитуды зубца R в V5 и V6 грудных отведениях , 3. изменение положения ЭОС, 4. отрицательный зубец Т)

 

 

 

 

Рентгенограмма:

Легочный рисунок деформирован , усилен. Корни тяжистые.

Купол диафрагмы четкий справа, слева- высокое стояние на уровне 5го ребра

Сердце-конфигурация обычная. Размеры: расширены на уровне желудочков

Тень аорты подчеркнута.

Тень средостения расширена  за счет сосудов

Венозный застой в легких.

Заключение: Нормальная конфигурация сердца. Расширение границы сердца на уровне желудочков. Усиленный легочный рисунок.

 

УЗИ органов брюшной полости  и забрюшинного пространства:

Печень: размер левой доли в норме, правой-15.6. Край ровный, структура однородна. Воротна вена проходима, печеночные вены проходимы. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, размеры поджелудочной железы в пределах нормы. Контуры ровные и четкие. Структура однородная. Селезенка не увеличена. Почки овальные. Правая почка: положение +3. Надпочечники не определяются. Свободная жидкость не определяется. Брюшной отдел аорты не определяется.

УЗ-заключение: Жировой гепатоз. Киста левой почки. Опущение правой почки.

 

ЭХО-КГ:

ДР ЛЖ 6.8 (N= 5.6 см)   толщина МЖП 1.4 (N=0.8 см)

СР ЛЖ 5.2 (N= 4.0 см)   толщина ЗСЛЖ 1.3 (N=1 см)

ДО ЛЖ 235 (N= 154 мл)

СО ЛЖ 132 (N= 70 мл)

ФВ ЛЖ 44%

Левое предсердие 4.9 ( норма 4 см)

Митральный клапан N до 4 см

Аорта: уплотнена 

Систолическое открытие 18 см

Трикуспидальный клапан N

Легочная артерия N

Рст ЛА: 38.7 мм рт.ст

Заключение: Утолщение стенки аорты. Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинез межжелудочковой перегородки. Значительное расширение всех полостей сердца, больше левых. Жидкость в полости перикарда -350 мл.

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз клинический заключительный:

ИБС: Фибрилляция предсердий устойчивая форма, тахисистолический вариант. Атеросклеротический  и постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. 3 степени, риск 4.

Фон: Сахарный диабет II типа тяжелого течення, инсулинопотребный, субкомпенсация.

Осложнения: НК 2Б, ФК III NYHA. Гидроперикард.

Сопутсвующие: Ожирение 3 степени, абдоминальный  тип. Жировой гепатоз. Киста левой  почки.

 

Обоснование  диагноза:

Жалобы больного на общую слабость, одышку и кашель с вязкой мокротой, усиливающуюся при горизонтальном положении говорят, прежде всего,  о хронической  левожелудочковой недостаточности и венозном застое в МКК, т.к. при горизонтальном положении увеличивается венозный возврат к сердцу и при неполноценности работы ЛЖ  усиливается одышка и кашель. Усиливаюшиеся к вечеру  отеки в ногах в сочетании с выраженным акроцианозом говорят о хронической правожелудочковой нежостаточности и венозным застое в БКК.