Болезни почек

МОСКОВСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ И БИОТЕХНОЛОГИИ имени  К.И.СКРЯБИНА

 

 

 

 

 

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ НЕЗАРАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЖИВОТНЫХ

 

 

 

Тема: «Болезни почек»

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка 5 ФВМ 8группы

Ярославцева Ярославна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2012

Содержание 
 
Введение 
1. Общий анализ мочи 
2. Определение суточной протеинурии 
3. Исследование мочи на белок БЕНС-ДЖОНСА 
4. Методы количественной оценки форменных элементов в моче и их морфологические особенности 
5. Исследование крови 
6. Методы исследования функции почек 
Вывод 
Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
Введение 
 
Почки - парный экскреторный и инкреторный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма. 
 
Важнейшая физиологическая роль почек - гомеостатическая: почки участвуют в поддержании постоянства концентрации осмотически активных веществ в плазме и межклеточной жидкости (осморегуляция), их объема (волюморегуляция), электролитного и кислотно-основного баланса, экскретируют продукты азотистого обмена, принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов, в превращении и выделении из организма токсических веществ, в регуляции системной гемодинамики. Большинство перечисленных функций обеспечиваются процессами образования мочи: клубочковой фильтрацией (ультрафильтрацией), реабсорбцией части ультрафильтрата (пассивной и активной), секрецией в канальцах различных веществ и синтезом новых соединений. Почки осуществляют также инкреторную функцию, синтезируя ряд биологически активных субстанций (эритропоэтин, ренин, активный витамин D3, простаглаидины и пр.). 
 
Цель работы: выяснить какие лабораторные методы являются наиболее значимыми при постановке диагноза болезней почек. 
 
Задачи: 
 
- Выявить какай из показателей, наиболее ярко указывает на патологический очаг. 
 
- Лабораторные методы используемые при диагностике болезней почек.  
 
1. Общий анализ мочи 
 
Обследование любого больного всегда начинают с общего анализа мочи. Это обязательный и в то же время наиболее простой метод.  
 
Общий анализ мочи предполагает определение ее цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, выявление солей. Длительное стояние мочи до исследования, особенно в теплом помещении, приводит к разрушению в ней форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), изменению рН и, следовательно, к ошибкам в результатах анализа. 
 
Цвет мочи зависит от наличия и концентрации в ней пигментов, главным образом урохрома. У здорового животного моча обычно прозрачная, соломенно-желтая или оранжево-желтая В патологических условиях слабоокрашенная или почти бесцветная моча выделяется вследствие полиурии при диэнцефальных и гипертонических кризах, несахарном и сахарном диабете и других патологических состояниях и заболеваниях. Существенное изменение цвета мочи происходит в результате содержания в ней желчных пигментов, примеси крови, выделения красок и некоторых лекарственных веществ. 
 
Реакция мочи (рН) обусловлена концентрацией в ней свободных ионов водорода (Н+). В физиологических условиях она колеблется от 5 до 8,0.эти колебания зависят как от питания, так и от многих других факторов. Определение реакции мочи имеет не только диагностическое значение, но и, что особенно важно, позволяет более правильно объяснить данные других исследований мочи. Например, отсутствие форменных элементов крови (лейкоциты и эритроциты) в осадке мочи при заболеваниях почек и мочевых путей, заведомо протекающих с гематурией и лейкоцитурией, можно объяснить щелочной реакцией мочи, при которой эти элементы быстро разрушаются. Реакция мочи влияет на активность и размножение бактерий, а также на эффективность антибактериальной терапии. 
 
Определение относительной плотности мочи, особенно в динамике, а также в пробе по Зимницкому и с сухоедением, позволяет судить о способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи. Низкая относительная плотность мочи, определяемая при повторных исследованиях в динамике, может свидетельствовать о снижении концентрационной способности почек, нередко наблюдаемой у больных пиелонефритом и при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Высокая относительная плотность мочи отмечается при нефротическом синдроме, у больных сахарным диабетом. Определяя относительную плотность мочи у больных с этими заболеваниями, следует учитывать возможное влияние на ее показатели глюкозурии и протеинурии, которые могут достигать значительной выраженности. Относительную плотность мочи определяют с помощью урометра. Мочи должно быть не менее 40 мл (лучше 60-100 мл).  
 
Обязательным и важным элементом исследования мочи является определение в ней белка. Если в моче обнаружены следы белка или концентрация его составляет 0,033 г/л, необходимо повторить анализ, поскольку наличие белка даже в минимальных количествах должно настораживать в отношении возможного заболевания почек или мочевых путей. В сомнительных случаях следует определить суточное количество белка, экскретируемого с мочой.  
 
Определение белка в моче имеет важное значение не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, одним из главных признаков которых является протеинурия, но и с учетом динамики последней позволяет судить о течении заболевания. 
 
Сахар в моче здорового животного отсутствует, за исключением случаев, когда преходящая и незначительная глюкозурия может отмечаться при избыточном употреблении углеводов с пищей (если моча для исследования берется не из утренней порции, не натощак) либо после внутривенного введения больших доз концентрированного раствора глюкозы. Во всех других случаях присутствие сахара в моче следует расценивать как явление патологическое. 
 
Наличие глюкозурии при нормальном уровне сахара в крови может быть обусловлено нарушением (снижением) реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев вследствие первичного или вторичного поражения ферментных систем канальцевого эпителия, в частности при почечном диабете, тяжелом нефротическом синдроме различного происхождения, диабетическом гломерулосклерозе, а также как осложнение глюкокортикостероидной терапии. 
 
Микроскопия осадка мочи предусматривает прежде всего подсчет форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты), цилиндров, эпителиальных клеток и солей. 
 
Эритроциты в общем анализе мочи вообще отсутствуют либо встречаются единичные в препарате. Если в моче обнаружены более 5-6 лейкоцитов в поле зрения или даже единичные эритроциты, необходимо повторить анализ, либо использовать дополнительные методы исследования (подсчет форменных элементов крови в суточном количестве или в 1 мл мочи) в связи с возможностью скрыто протекающего заболевания почек или мочевых путей. 
 
Цилиндры в нормальной моче отсутствуют. Они выявляются лишь при заболеваниях почек и редко при заболеваниях мочевых путей. 
 
Наличие в осадке мочи различных солей, особенно в значительных количествах, может указывать на мочекаменную болезнь. При большом количестве соли можно увидеть невооруженным глазом. При этом аморфные фосфаты и трипельфосфаты придают осадку беловатый цвет, мочевая кислота выпадает в виде кристаллического осадка кирпично-красного цвета, а аморфные ураты - розового. 
 
Обнаруженные в моче кристаллы лейцина и тирозина, жирные кислоты, холестерин обычно указывают на патологию почек, характерную в основном для нефротического синдрома различного происхождения. 
 
2. Определение суточной протеинурии. 
 
Известно, что у больных с заболеваниями почек выделение белка с мочой усиливается при охлаждении тела. Учитывая возможные колебания уровня протеинурии в различное время суток, а также зависимость концентрации белка в моче от диуреза, различное его содержание в отдельных порциях мочи, в настоящее время принято оценивать выраженность протеинурии по суточной потере белка с мочой, т. е. определять так называемую суточную протеинурию. Методика определения суточной протеинурии не представляет трудности. Она выражается в граммах в сутки (г/сут). 
 
Величина суточной протеинурии зависит от концентрации белка в моче и объема выделенной в течение суток мочи. Зная концентрацию белка в моче в граммах на литр и объем суточного количества мочи в миллилитрах, нетрудно рассчитать суточную протеинурию.  
 
3. Исследование мочи на белок БЕНС-ДЖОНСА 
 
Белок Бенс-Джонса продуцируется в большом количестве плазматическими клетками при ряде патологических состояний, циркулирует в крови и экскретируется с мочой вследствие его низкой молекулярной массы. Наличие этого белка в моче, прежде всего, говорит в пользу миеломной болезни, в частности диффузной ее формы, при которой он обнаруживается примерно в 60% случаев. Поэтому определение в моче белка Бенс-Джонса широко используется в клинической практике для диагностики миеломной болезни. Метод основан на реакции термопреципитации, однако с наибольшей достоверностью белок Бенс-Джонса выявляется иммуноэлектрофоретически при использовании специфических сывороток против тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов. 
 
4. Методы количественной оценки форменных элементов в моче и их морфологические особенности. 
 
В целях диагностики скрыто протекающих латентных форм воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, когда отсутствуют или лишь незначительно выражены клинические и лабораторные признаки, в нефрологической практике широко пользуются методами количественного подсчета эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в суточном объеме мочи (метод Каковского-Аддиса), в 1 мл мочи (по Нечипоренко) и за 1 мин (по Амбюрже). Данные методы позволяют выявить лейкоцитурию, эритроцитурию и цилиндрурию, превышающие нормальные показатели экскреции форменных элементов крови в тех случаях, когда результаты общего анализа мочи не дают основания с уверенностью высказаться в пользу воспалительного процесса в почках или мочевых путях. Наиболее точное представление о суммарной экскреции эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров можно получить только при подсчете их в объеме мочи, выделенной за сутки. 
 
Загрязнение мочи, размножение в ней микробов приводят к разрушению форменных элементов крови и к ошибочным результатам анализа. Чтобы предупредить попадание микробов и их размножение, мочу необходимо хранить в рефрижераторе (холодильнике) либо добавлять вещества, угнетающие рост и размножение микробов (на 1 л мочи 4-5 капель формальдегида, или 1 г тимола, или 10 мл карболовой кислоты, или 5-7 г хлороформа и другие консерванты). 
 
Общее собранное количество мочи измеряют, затем осторожно размешивают или взбалтывают до равномерного распределения форменных элементов, которые при длительном стоянии обычно оседают на дно сосуда.  
 
Превышение нормального уровня форменных элементов указывает на наличие патологии в почках или мочевых путях. 
 
Исследование мочи по Каковскому-Аддису не только помогает в диагностике заболеваний почек и мочевых путей, но и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Так, преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией свойственно пиелонефриту и "инфекции мочевых путей", а преимущественная экскреция эритроцитов характерна для гломерулонефрита.  
 
Более простым, доступным и менее трудоемким, хотя и менее точным, является подсчет форменных элементов крови в моче методом Нечипоренко. Количество эритроцитов и лейкоцитов определяют в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут из средней порции полученной за любой отрезок времени и в любое время суток.  
 
Как и в пробе Каковского-Аддиса, превышение нормальных показателей. Лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите и воспалении мочевых путей, а превышение эритроцитов - о гломерулонефрите или других поражениях почек и мочевых путей, сопровождающихся гематурией. При необходимости мочу для исследования берут катетером, а во время катетеризации мочеточников - раздельно из каждого мочеточника в целях определения двух- или одностороннего поражения почек либо лоханок. 
 
Методом Штернгеймера - Мальбина выявляют патологически измененные лейкоциты в моче больных пиелонефритом с помощью специальной суправитальной окраски осадка мочи спиртовым раствором генцианвиолета с сафранином. Измененные, "больные" лейкоциты плохо воспринимают краску, и цитоплазма их либо остается бесцветной, либо окрашивается в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный, тогда как у "здоровых" лейкоцитов цитоплазма окрашивается в темно-голубой или синий цвет, а ядра - красный. Кроме того, измененные лейкоциты больше обычных в 2-3 раза, а в их протоплазме обнаруживается множество мелких точечных включений (гранул), постоянно находящихся в состоянии хаотического движения. Эти лейкоциты получили название клеток Штернгеймера - Мальбина, по имени авторов, впервые описавших их в 1951 г. Считается, что наличие таких клеток в моче больных, особенно более 10-25% по отношению ко всем лейкоцитам, экскретируемым с мочой, специфично для пиелонефрита или инфекции мочевых путей. 
 
Клетки Штернгеймера-Мальбина представляют собой "живые" активные лейкоциты. Попадая в мочу из очагов воспаления в почечной ткани, лейкоциты изменяют свой вид при соответствующих условиях, из которых наиболее важными являются изменения осмотических свойств мочи (снижение ее относительной плотности) и осмотической стойкости самих лейкоцитов, чаще всего наблюдающиеся при пиелонефрите, особенно хроническом. Чем ниже осмотическое давление мочи, тем больше воды проникает в такие лейкоциты и соответственно увеличиваются размеры последних, в которых появляются гранулы (зернистость), приобретающие хаотическую подвижность. 
 
 
5. Исследование крови 
 
Многие заболевания почек, особенно в острый период или в фазе обострения при хроническом течении, сопровождаются изменением периферической крови и ее биохимических показателей. Исследование этих показателей в динамике важно не только для диагностики болезней почек, но и помогает оценить тяжесть течения заболевания, судить о прогнозе и эффективности проводимого лечения. 
Изменение картины белой крови при ряде заболеваний почек выражается прежде всего увеличением содержания лейкоцитов. Умеренный или выраженный лейкоцитоз наблюдается при остром и обострении хронического пиелонефрита, в меньшей степени при остром и обострении хронического гломерулонефрита, подостром (экстракапиллярном) нефрите, при вторичном поражении почек у больных с узелковым периартериитом, ревматизмом, геморрагическим капилляротоксикозом, ревматоидным артритом и др. Небольшой или умеренный лейкоцитоз нередко наблюдается при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Он часто сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда - эозинофилией. 
 
Важным показателем наличия и активности воспалительного процесса в почках является СОЭ. Она может быть повышена при всех первичных и вторичных поражениях почек. Причем у больных со вторичным поражением почек (например, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, миеломной болезни и др.) значительное увеличение СОЭ обусловлено основным заболеванием. Высокого уровня СОЭ достигает при нефротическом синдроме различного происхождения. 
 
6. Методы исследования функции почек. 
 
Изучение функционального состояния почек при их патологии не менее важно, чем определение нозологической формы заболевания. В нефрологической практике исследуют как суммарную (например, азотовыделительную), так и парциальные (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и секреция) функции почек. Используемые при этом методы дают возможность определить состояние каждой функции и судить о функциональном состоянии каждого отдела нефрона. В суммарной функции почек участвуют все структурные элементы и все парциальные функции нефрона. 
 
Важнейшей суммарной функцией почек является азотовыделителъная, благодаря которой из организма выводятся конечные продукты азотистого обмена - остаточный азот, мочевина, креатинин, мочевая кислота, индикан. Уровень этих веществ в крови при нарушении азотовыделительной функции повышается, а экскреция их с мочой снижается. 
 
Под остаточным азотом понимают суммарное количество безбелковых азотистых веществ, остающихся в крови после осаждения белков трихлоруксусной кислотой либо другими осадителями.  
 
Наиболее полно состояние азотовыделительной функции почек отражает содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина, поскольку 90% мочевины и весь креатинин выводятся из организма только почками. Лишь около 10% мочевины экскретируется кишечником. Повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови прежде всего связано с нарушением их выведения из организма почками. Причем мочевина экскретируется почками главным образом путем клубочковой фильтрации; возможность экскреции ее канальцевой секрецией сомнительна. 
 
Если азотовыделительная функция почек сохранена, то с устранением экстраренальных факторов уровень мочевины в сыворотке крови возвращается к норме. Если же повышенное содержание мочевины наблюдается и после устранения этих причин либо при отсутствии их, то это должно расцениваться как результат нарушения азотовыделительной функции почек. 
 
Концентрация мочевины в сыворотке крови зависит не только от ренальных, но и от экстаренальных факторов. Поэтому, чтобы установить истинную причину повышения уровня мочевины в крови, необходимо наряду с определением содержания мочевины в сыворотке крови исследовать общее ее количество в суточной моче, т. е. суммарную экскрецию с мочой в течение суток. 
 
Повышенное содержание мочевины в крови при сниженной суточной экскреции с мочой свидетельствует о нарушении азотовыделительной функции почек. Напротив, одновременное увеличение уровня мочевины в крови и экскреции ее с мочой свидетельствует о том, что азотовыделительная функция почек не нарушена, а повышение содержания мочевины в крови обусловлено экстраренальными факторами. 
 
Особое значение в исследовании азотовыделительной функции почек придают определению в сыворотке крови содержания креатинина. Из всех ингредиентов, входящих в состав остаточного азота, только креатинин отличается наибольшей стабильностью. Уровень его в крови практически не зависит от экстраренальных факторов и не подвержен существенным колебаниям не только в течение суток, но и на протяжении более длительного времени.  
 
Креатинин образуется в мышцах, поэтому преходящее и незначительное повышение его в крови возможно лишь при тяжелой мышечной работе, обширных травмах мышц, а стойкое и значительное - только при развитии почечной недостаточности. У больных с острой и хронической почечной недостаточностью различной этиологии содержание креатинина в крови значительно возрастает (в 2-5 раз и более). Повышение концентрации креатинина начинается позже, чем мочевины, и в начальной стадии хронической почечной недостаточности медленно, а в терминальной быстро нарастает.  
 
Содержание креатинина в крови - наиболее достоверный критерий, отражающий состояние азотовыделительной функции почек. В этом отношении он является более ценным тестом, чем определение мочевины, поскольку уровень последней в крови может иногда повышаться либо понижаться и при сохраненной функции почек.  
 
Мочевая кислота - один из компонентов остаточного азота. Она образуется в организме в результате обмена пуриновых оснований, являющихся составной частью нуклеопротеидов. При острой и хронической почечной недостаточности почти всегда отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия).  
 
Индикан синтезируется в печени при обезвреживании индола. Последний образуется в кишечнике в результате гнилостных процессов. Из организма индикан выводится почти исключительно почками, поэтому при тяжелой почечной недостаточности концентрация его в сыворотке крови возрастает в 50-100 раз. Заметное повышение его концентрации в крови наблюдается лишь в поздней (чаще терминальной) стадии хронической почечной недостаточности, поэтому существенного значения для ранней диагностики почечной недостаточности определение индикана в крови не имеет. Гипериндиканемия всегда свидетельствует о наличии тяжелой почечной недостаточности. 
 
Вывод. 
 
Итак, выяснив, что при постановке диагноза руководствуются множеством лабораторных методов. Но лишь некоторые могут указывать на патологический очаг.  
 
Таковы основные методы исследования суммарных и парциальных функций почек, применяемые в настоящее время в нефрологической практике. Они являются неотъемлемыми показателями при постановке диагноза и последующем назначении лечения 

 

 

 

 

 
Список литературы 
 
1. Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней Болезни почек, М: Медицина, 1996; 
 
2. Б.Ю. Альтшулер, С.С. Раков, Г.А. Ткачев. Методические аспекты лабораторного определения низких концентраций белка в биологических жидкостях (опыт применения математического анализа). Вопросы медицинской химии, № 4, 2001; 
 
3. Витворт Дж.А Руководство по нефрологии, М. : Медицина, 2000; 
 
4. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек : Пиелонефрит и др.тубуло-интерстиц.заболевания Спб., 1996;