Бронхиальная астма

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ      

 

                                              (астма вне обострения).

 

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения  и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы по следующим показателям:

 

1. Количество ночных симптомов  в неделю. 2. Количество дневных  симптомов в день и в неделю. 3. Кратность применения бета-2-агонистов  короткого действия. 4. Выраженность  нарушений физической активности и сна. 5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением. 6. Суточные колебания ПСВ. Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяет подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую , средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы . Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из за того. что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая - в Ступени 4.

 

Профилактические препараты длительного  назначения: - Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсиналона ацетонид) - применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определятся степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты.

 

Кромогликат натрия и недокромил: нестероидные противовоспалительные  препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой и холодным воздухом.

 

Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол). Длительность действия 12 часов. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.

 

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов.

 

Способ применения пероральный. Препараты  улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах  короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.

 

Системные глюкокортикостероиды при  тяжелом течении бронхиальной астмы  назначать в минимальных дозах  или, если возможно, через день.  

 

Препараты для оказания экстренной помощи:

 

1. Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой  мускулатуры бронхов, усиление  мукоцилиарного клиренса, снижение  сосудистой проницаемости. Предпочтительным  способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер.

 

2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид): менее мощные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты и как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный.

 

3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсиналон, дексаметазон, бетаметазон). Способ  введения парентеральный или  пероральный. Предпочтение отдается  пероральной терапии. 

 

Теофиллины  короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) бронходилататоры, которые в целом менее эффективны чем, ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно из­бежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации тео­филлинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.  

 

БРОНХИАЛЬНАЯ  АСТМА ЛЕГКОГО ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕГО (эпизодического) ТЕЧЕНИЯ - Симптомы астмы  реже 1 раза в неделю; - Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней.

 

- Ночные  симптомы 2 раза в месяц или  реже;

 

- Отсутствие  симптомов и нормальная функция  легких между 

 

   обострениями.

 

- ПСВ > 80% от должного и суточные колебания  ПСВ менее 20% .

 

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физичес­кой нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении).

 

Лечение: ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, или кромогикат, или недокромил).Как альтернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/ или у них выше риск развития побочных эффектов.

 

Примечание: Больные с интермиттирующей астмой - это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма - это не обычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания. 

 

БРОНХИАЛЬНАЯ  АСТМА ЛЕГКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО  ТЕЧЕНИЯ 

 

- Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но  реже 1 раза в день.

 

- Обострения  заболевания могут нарушать активность  и сон. 

 

- Ночные симптомы возникают  чаще 2 раз в месяц. 

 

- ПСВ более 80% от должного; колебания  ПСВ 20-30% от должного.

 

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение  общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физичес­кой нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении), желательна ежедневная пикфлоуметрия.

 

Лечение: ступень 2. Больные с легким персистирующем течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств . Ежедневно: - или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, кромогликата натрия или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. - Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400 - 500 до 750 - 800 мкг в день беклометазона ди­пропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует добавить (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов) бронходилататоры пролонгированного действия на ночь.

 

Примечание: Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением  потребности в бронходилататорах  короткого действия, или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение Ступени 3.  

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СРЕДНЕЙ  ТЯЖЕСТИ 

 

- Ежедневные симптомы.

 

- Обострения нарушают активность  и сон. 

 

- Ночные симптомы возникают  более 1 раза в неделю.

 

- Ежедневный прием бета-2-агонистов  короткого действия.

 

- ПСВ 60-80 % от должного. Колебания ПСВ более 30%.

 

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение  общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.

 

Лечение: ступень 3. Ежедневно: приема профилактических противовоспалительных  препаратов для установления и поддержания  контроля над астмой. - Доза ингаляционных  кортикостероидов должна быть на уровне 800 - 2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

 

- Бронходилататоры длительного  действия могут быть также  назначены в добавление к ингаляционным  кортикостероидам, особенно для  контроля ночных симптомов. Можно  применять теофиллины длительного действия, пер­оральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.

 

- Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.

 

- При более тяжелых обострениях  следует проводить курс пероральных  кортикостероидов.

 

Примечание: если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах, или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение Ступени 4.  

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ 

 

- Постоянные симптомы в течение  дня. - Частые обострения. - Частые  ночные симптомы.

 

- Физическая активность ограничена проявлениями астмы.

 

- ПСВ менее 60% от должного; колебания  более 30%.

 

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоу­метрия, при необходимости проведение кожных аллергических тестов.

 

Лечение: ступень 4. больным с тяжелым  течение полностью контролировать астму не удается. Целью лечения  становится достижение лучших возможных результатов : минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.

 

- Первичное лечение включает  ингаляционные кортикостероиды  в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг  в день беклометазона дипропионата  или его эквивалента).

 

- Пероральные кортикостероиды  постоянно или длительными курсами.

 

- Пролонгированные бронходилататоры.

 

- Можно попробовать применить  антихолинергический препарат (ипратропиум  бромид), особенно больным, которые  отмечают побочные явления при  приеме бета-2-агонистов. 

 

- Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки.  

 

Необходимо отметить, что определение  степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед  началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.  

 

Метод оптимизации противоастматической терапии  можно описать в виде блоков следующим образом:

 

Блок 1. Первый визит пациента к  врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, т.к. для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием бета-2-агонистов короткого действия.