Взаимоотношения врача и больного

Различают два типа взаимоотношений  врача (шире говоря -  
медицинского работника) и больного. Первый тип основан на авто-  
ритарно-директивной позиции врача, являющегося для пациента  
компетентным руководителем, занимающим активную позицию (прин-  
цип доминирования), а больной является ведомой, сравнительно  
малоактивной личностью. Такие взаимоотношения иногда целесооб-  
разны, ибо облегчают некоторые психотерапевтические акции врача,  
особенно если нужен авторитет для их проведения и повышенная  
вера в чудодейственность психокоррекционных воздействий (авто-  
ритарное внушение наяву, гипносуггестия, плацебо-эффект) и др. В  
то же время такое доминирование врача над пациентом, которое  
обычно предпочитают незрелые личности и истероидные акцентуан-  
ты, приводит к пассификации больного и препятствует вырабатыва-  
нию активного противодействия болезни.  
Другой вариант взаимоотношений в системе "врач-больной",  
 
предпочтительный для лиц, стремящихся к максимально возможному  
проявлению активности, основан на так называемом "принципе парт-  
нерства" (М.М. Кабанов). При этой позиции врач стремится к парт-  
нерскому взаимодействию с больным, основанному на уважении  
личности пациента и пробуждении его активности, а главное, к со-  
чувотвенно-сопереживательному (эмпатическому) отношению к нему.  
Активизирующиеся при этом механизмы подражания и идентифика-  
ции с врачом, позволяют лучше усвоить лечебные устанновки врача,  
даваемые не в виде руководящих указаний и доминирования, а как  
бы имплицитно, косвенно и малозаметно. На основании исследова-  
ния этих моделей взаимоотношений врача и больного В.А. Ташлыков  
рекомендует на первом, начальном этапе психотерапевтического кон-  
такта преимущественное акцентирование принципа сотрудничества,  
а по мере укрепления доверия пациента врач может переходить к  
более директивному стилю руководства поведением больного с це-  
лью достижения адекватной переделки личностных отношений, столь  
необходимых для реконструкции патогенетических механизмов не-  
врозообразования. Однако, и при этом врач старается избегать  
прямого вмешательства в жизненные позиции пациента, не давая  
ему "лобовых" рекомендаций, а искусно побуждая к самостоятельно-  
му принятию тех или иных решений. Помимо слов, врач может эф-  
фективно использовать невербальные формы коммуникации и психо-  
коррекции, которые "растопляют" напряженность и недоверчивость  
больных. Некоторые медицинские психологи и психотерапевты (С.  
Ледер, Б.Д. Карвасарский, В.А. Ташлыков и другие) рекомендуют  
даже специальные варианты "сензитивного тренинга" и другие фор-  
мы групповой работы с врачами для повышения их эмпатического  
потенциала во взаимоотношениях с больным. Такая работа практику-  
ется в порядке повышения квалификации врача в рамках последил-  
ломного медицинского образования (В.А. Ташлыков). В то же время  
надо видеть, что некоторая группа пациентов отвергает "сопережи-  
вающий" тип поведения врача.  
 
Как правило, это больные с тревожно-мнительной или педанти-  
ческой акцентуацией, ожидающие от врача точного диагностического  
заключения, вследствие чего они ориентированы на "эмоционально-  
нейтральный" тип взаимоотношений больше, чем на эмпатирующий.  
В.А. Ташлыковым отмечено также расхождение у большой группы  
(62%) обследованных (между образом "идеального" врача и реально-  
практикующего лечащего врача, что объясняется ложно сформиро-  
ванными установками больных вследствие активации защитно-пси-  
хологических механизмов адаптации. У истероидных акцентуантов  
чаще всего эксплуатируются механизмы "вытеснения", "бегства в  
болезнь", приводящие к искажению социально-перцептивных обра-  
зов врача и лечебного процесса, у тревожно-мнительных больных и  
при неврозе навязчивых состояний преобладают механизмы интел-  
лектуализации, у шизоидных лиц наблюдается дистанцирование от  
трудных и конфликтных ситуаций, связанных с борьбой мотивов,  
 
возникающих, например, при необходимости выбора консервативно-  
го или оперативного лечения; при неврастеническом типе конфликта  
преобладают механизмы "рационализации" и "отрицания". При за-  
тяжном течении неврозов или соматических заболеваний с невроти-  
ческими суперпозициями защитные механизмы психологической  
адаптации могут усиливаться и закрепляться по патологическому типу.  
Поэтому важна правильная тактика психокоррекции личности таких  
больных в зависимости от личностных особенностей и типов психо-  
логической защиты. Так, при доминировании механизмов "бегства в  
болезнь", "вытеснения" и "отрицания" психотерапевтическая тактика  
должна быть направлена на выявление скрытых негативных эмоцио-  
нальных переживаний пациентов и конфронтирование неадекватных  
сторон "Я" с реальностью, а при доминировании механизмов "раци-  
онализации" и "интеллектуализации" необходимо устранение иска-  
жения в оценке больными своего поведения, вызванного снижением  
чувства собственной полноценности и нейтрализация эмоционально-  
интеллектуальной диссоциации в способах восприятия и решения  
своих проблем.