Диагностика и лечение инфаркта миокарда
к.м.н. Д.Ю. Сидоров
Диагностика и лечение инфаркта миокарда: введение
- Определение
- История вопроса
- Медицинская и социальная статистика
Впервые прижизненная диагностика острого инфаркта миокарда была осуществлена в декабре 1899 года в Александровской больнице города Киева профессором В.П.Образцовым и ординатором Н.Д.Стражеско
На I Всероссийском съезде терапевтов, в 1909 году, В.П.Образцов сделал доклад на тему: «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий»
Эпидемиология
- WHO MONIKA Project, 1994: 50% больных ОИМ умирает в течении месяца, ½ из них в течении 2 часов, или на месте (в США).
- Выраженный рост заболеваемости и смертности в странах СНГ выявлен в первой половине 90-х:
- Заболеваемость ОИМ в Украине возросла с 86,3 в 1985 году до 116,7 в 1993 году.
- Продолжительность жизни в Украине снизилась с 75 лет у женщин и 66 лет у мужчин в 1990 году до 73 и 62 соответственно в 1995 году.
Эпидемиология:
доклад комиссии Европейского общества кардиологов по статистике среди мужчин в возрасте 45 – 74 лет
(European Heart Journal, 7, 1997)
Эпидемиология:
доклад комиссии Европейского общества кардиологов по статистике среди женщин в возрасте 45 – 74 лет
(European Heart Journal, 7, 1997)
Эпидемиология на 2004 год: факторы риска
- 10 млн. больных артериальной гипертензией
- 7,6 млн. больных ИБС
- 3 млн. больных ЦВЗ
- Ежегодно выявляется 2 млн. больных
На сегодня Украина занимает первое место в Европе по показателю смертности от сердечно-сосудистых заболеваний как среди мужчин, так и среди женщин
- Смертность от ССЗ в 2-4 раза выше, чем в странах ЕС.
- В Украине умирают не только чаще, но и раньше.
- 62,2% населения Украины умирает от ИБС и ЦВЗ
- Мозговой инсульт – основная причина инвалидности в Украине; только 20% выживших, возвращаются к активной жизни.
Диагностика и лечение инфаркта миокарда: этиология и патогенез
- Роль воспаления
- Патоморфологические особенности «нестабильной» бляшки
- Развитие обтурирующего тромба
Патофизиологическая триада – пусковой механизм развития инфаркта миокарда
- Разрыв или деэндотелизация атеросклеротической бляшки
- Тромбоз на месте разорванной или целой бляшки
- Вазоконстрикция: локальная или генерализованная
Нестабильность бляшки – основа для развития её разрыва
- На эксцентрическую бляшку воздействует значительное давление крови
- Относительно увеличенное содержание эфиров холестерина в липидном ядре размягчает бляшку и увеличивает возможность её разрыва
- Снижение количества гладкомышечных клеток (и соответственно синтеза коллагеновых волокон) уменьшает крепость оболочки
- Увеличение клеток воспаления (Т-лимфоциты, макрофаги) синтезирующие металопротеазы, цитокины, способствуют литическому разрушению мембраны
Кровоизлияние из микрососудов
бляшки
Разрыв
фиброзного Rupture покрытия
Истончение
фиброзного
покрытия
НЕСТАБИЛЬНАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ
БЛЯШКА
Разрыв «нестабильной» атеросклеротической бляшки
Эндотелий
Формирование тромба
Тромбоциты
Трещина тонкой фиброзной капсулы
Липидное ядро
Клетки
воспаления
Три стадии развития обтурирующего тромба
- Возникновение внутриинтемального тромба
- Формирование внутрисосудистого неокклюзивного тромба
- Распространение тромба с полной окклюзией сосуда
Фатальный вазоспазм
Кроме классического патогенеза инфаркта миокарда на фоне разрыва атеросклеротической бляшки, врачи всё чаще сталкиваются с коронарными катастрофами, которые развиваются на фоне «чистых» коронарных сосудов у молодых людей, которые злоупотребляют кокаином.
Диагностика и лечение инфаркта миокарда:
анамнез и объективное обследование
- Факторы риска: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, семейный анамнез, пол/возраст.
- Объективные признаки острой недостаточности кровообращения и активации симпатоадреналовой системы: бледность, цианоз, гипотензия, холодный пот, низкий пульс, аритмия. Аускультативно: ритм галопа, преходящий и локализованный шум трения перикарда, систолический шум м.б. связан с острой митральной недостаточностью или разрывом межжелудочковой перегородки. Объективная одышка. Влажные хрипы над поверхностью лёгких, в первую очередь в подлопаточных областях.
Диагностика и лечение инфаркта миокарда: клиническая картина
- Классическая клиническая картина
- Периферические варианты болевого синдрома
- Безболевые варианты
- Эдематозный, аритмический, церебральный (коллаптоидный) типы
- Дифференциальная диагностика
Основные типы дебюта инфаркта миокарда
по А.Г. Тетельбауму
- Классический (загрудинно-болевой)
- Абдоминальный
- Церебральный
- Периферический
- Безболевой (аритмический, лёгочно-отечний)
- Комбинированный
Проявления ишемии миокарда при классическом варианте
- Дифференцiалъная дiагпостика трамбоза вънечныхъ артерiй отъ отдъельныхъ приступовъ грудной жабы и должна основыватьс.я на томъ, что при тромбозъ вънечныхъ а,ртерiй мы имъемъ дъло съ status anginosus, а не съ отдъльными припадками.
- В.П. Образцов, М Д. Сmражеско, 1910
Біль мае стискуючий характер
Iншi прояви:
Страх
Випотина
нудота блювання
Задишка, слабість колапс
Біль часто віддає у ліве плече і руку
Сильний загруд-нинний біль
Диагностика при болях в грудной клетке
- Сердечно-сосудистые заболевания
- Болезни органов пищеварения
- Инфаркт миокарда
- Вариантная стенокардия
- Синдром Х
- Аневризма аорты
- Перикардит
- ТЭЛА
- Пневмония
- Пневмония
- Заболевание средостения
- Эзофагит
- Спазм пищевода
- Диафрагмальная грыжа
- Язвенная болезнь
- Желчная колика
- Панкреатит
- Болезнь скелета и мышц
- Хондрит корешковый синдром
- Психогенная боль
- Болезнь Борнгольма
Боли при периферической форме инфаркта миокарда
могут локализоваться:
- В области левой лопатки
- В левой руке
- В верхнегрудного отдела позвоночника
- В нижней челюсти, зубах и ушах
- В гортани и глотке
Болевой синдром при инфаркте миокарда следует дифференцировать с
- Стенокардия, стенокардия Принцметала
- Расслаивающая аневризма аорты
- ТЭЛА
- Перикардит
- Миокардит
- Инфекционный эндокардит
- Пневмоторакс
- Плеврит
- ГЭРБ, дивертикул пищевода, грыжа диафрагмы
- Острые панкреатит, холецистит
- Радикулит, межреберная невралгия, herpes zoster