Клиническая анатомия и физиология глотки

Клиническая анатомия и физиология глотки

Топография

Глотка представляет собой анатомо-функциональную систему, включающую эпителиальные, железистые, соединительнотканные лимфоидные, мышечные и нервные структуры, обеспечивающие дыхательную, глотательную, защитную, иммунобиологическую, голосовую, резонаторную и артикуляционную функции.

  Глотка начинается от основания черепа и простирается до нижнего края VI шейного позвонка, где воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Она имеет форму желоба, открытого кпереди: вверху — в сторону хоан, в средней части — в сторону зева, в нижней части — к входу в гортань. Книзу глотка сужается, переходя в пищевод на уровне верхнего пищеводного сфинктера. Этот сфинктер находится на расстоянии от резцов верхней челюсти в 17-18см и имеет протяженность 25-30мм. Позади глотки находятся тела шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами шеи и предпозвоночной фасцией.

  При фарингоскопии становится обозримой полость рта, боковые и задняя стенки ротоглотки, мягкое небо, небные миндалины и другие анатомические образования (рис. 1).

  Рис. 1. Полость рта и перешеек зева (по И. Дмитриенко, 1998): 1 - верхняя губа; 2 - нёбный шов; 3 - крылонижнечелюстная складка; 4 - зев; 5 - уздечка нижней губы; 6 - нижняя губа; 7 - язык; 8 - нёбно-язычная дужка (передняя нёбная дужка); 9 - нёбная миндалина; 10 - нёбно-глоточная дужка (задняя нёбная дужка); 11 - надминдаликовая ямка; 12 - язычок; 13 - мягкое нёбо; 14 - твёрдое нёбо; 15 - десна; 16 - преддверие рта; 17 - уздечка верхней губы.

  Глотка делится на верхнюю, среднюю и нижнюю части.

  Верхняя часть, или носоглотка (рис. 2), распространяется от основания черепа до уровня мягкого неба (17). Свод ее граничит с основной (7, 8) и частично с затылочной костью, задняя стенка - с I и II шейными позвонками (14, 16). Кпереди посредством хоан носоглотка открывается в полость носа. На задней и задневерхней поверхности носоглотки имеется скопление лимфаденоидной ткани, образующей глоточную миндалину (11). Ha боковых стенках глотки на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся носоглоточные отверстия слуховых труб (15), которые сверху и сзади окружены трубными валиками (13), выступающими в просвет носоглотки.

Рис. 2. Глотка в сагиттальном разрезе (по И. Дмитриенко, 1998): 1 - лобная пазуха; 2 - петушиный гребень; 3 - ситовидная пластинка; 4 - углубление основной кости; 5 - гипофизарная ямка; 6 - спинка седла; 7 - пазуха основной кости; 8 - скат основной кости; 9 - верхний носовой ход; 10 - средний носовой ход; 11 - глоточная миндалина;12 - носовая часть глотки (носоглотка); 13 - глоточное возвышение слуховой трубы; 14 - передняя дуга атланта; 15 - носоглоточное отверстие слуховой трубы; 16 - тело второго шейного позвонка; 17 - мягкое нёбо; 18 - полость рта; 19 - ротоглотка; 20 - надгортанник; 21 -гортаноглотка и верхний отдел пищевода; 22 - пластинка перстневидного хряща; 23 - трахея; 24 - часть черпаловидного хряща; 25 - роговидный хрящ; 26 - преддверие гортани; 27 - щитовидная железа; 28 - часть дуги перстневидного хряща; 29 - голосовая складка; 30 - желудочек гортани; 31 - складка преддверия; 32 - щитовидная мембрана; 33 - подъязычная кость; 34 - челюстно-подъязычная мышца; 35 - подбородочно-подъязычная мышца; 36 - нижняя челюсть; 37 - корень языка и язычная миндалина; 38 - слепое отверстие; 39 - подбородочно-язычная мышца; 40 - спина языка; 41 - кончик языка; 42 - нижняя губа рта; 43 - преддверие рта; 44 - верхняя губа рта; 45 - твёрдое нёбо; 46 - нижний носовой ход; 47 - преддверие носа; 48 - нижняя носовая раковина; 49 - порог носа; 50 - средняя носовая раковин; 51 - носовая кость; 52 - верхняя носовая раковина; 53 - носовая ость лобной кости.

   Носоглоточные отверстия слуховых труб связаны с рядом анатомических образований, оказывающих на них механическое воздействие и способствующих их открытию или закрытию при акте глотания и дыхании через нос. К этим образованиям относятся: узкая трубно-небная складка слизистой и трубно-глоточная складка, в которых залегают пучки мышечных волокон от верхнего констриктора глотки. Позади трубно-глоточной складки у устья слуховой трубы находится углубление глотки, в слизистой оболочке которого находятся скопления лимфаденоидной ткани (глоточное возвышение слуховой трубы, 13), при гиперплазии которой образуется трубная миндалина.

Средняя часть глотки, или ротоглотка, спереди граничит с зевом (рис. 1, 4), который сверху ограничен мягким небом (небная занавеска 13), с боков задней небной дужкой (10), снизу — корнем языка. Между передними и задними дужками располагаются небные миндалины (9). Мягкое небо является продолжением твердого неба и представляет собой чрезвычайно подвижную мышечную пластинку, посредине которой находится язычок (uvula,12). В покое мягкое небо свободно свисает к корню языка, оставляя свободным сообщение между носоглоткой и ротоглоткой. Во время акта глотания или при произношении звуков «к» или «х» небная занавеска плотно прижимается к задней стенке глотки и герметически разобщает ее с носоглоткой.

Боковая стенка глотки и область небных миндалин имеет большое клиническое значение. Латеральнее находится сосудисто-нервный пучок. Ближе всего к небной миндалине располагается внутренняя сонная артерия, расстояние которой от верхнего полюса миндалины составляет в среднем 1,5-2см. Однако в некоторых случаях она находится в непосредственной близости к миндалине или же сразу под ее капсулой, что следует учитывать при оперативных вмешательствах в этой области. Нижний полюс миндалины находится на уровне наружной сонной артерии, которая отстоит от него на расстоянии 1-1,5см. На этом уровне от наружной сонной артерии отходят такие крупные артерии, как лицевая, язычная, восходящая небная, которые направляются кпереди. Здесь же отходит и тонзиллярная артерия.

Нижняя часть глотки, или гортаноглотка, - наиболее важный в функциональном отношении отдел глотки, поскольку именно здесь перекрещиваются воздухопроводный и пищепроводный пути и завершается произвольная фаза акта глотания. Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника (см. рис. 2, 20) и, суживаясь книзу в виде воронки, располагается позади тел IV, V и VI шейных позвонков. В просвет нижней ее части снизу и спереди вдается образованный хрящами и связками гортани вход в последнюю - преддверие гортани (26). По бокам преддверия имеются глубокие, уходящие книзу щелевидные полости (грушевидные карманы), которые на уровне пластинки перстневидного хряща (22) и позади нее соединяются в общий ход, переходящий в пищевод (21). В покое полость этого хода находится в спавшемся состоянии. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная миндалина (37).

 Основу глотки  составляет фиброзный слой, располагающийся  под слизистой оболочкой, с помощью  которого глотка фиксирована  к основанию черепа. В слизистой  оболочке глотки содержится множество  слизистых желез. Подслизистый слой, непосредственно прилегающий к  фиброзному слою, содержит лимфоидные  узелки, из которых лимфа поступает  по отдельным лимфатическим сосудам  во внешние подчелюстные лимфатические узлы.

Мышечный слой глотки образован двумя группами поперечно-полосатых мышц - сжимателями и поднимателями глотки. Сжиматели группируются в три циркулярно расположенные группы волокон, образующих верхний, средний и нижний констрикторы. Мышцы, поднимающие глотку, проходят продольно; вверху они прикрепляются к костям основания черепа; спускаясь вниз, они вплетаются в стенки глотки на разном уровне и таким образом обеспечивают ее перистальтическую подвижность в целом.

 Важнейшими продольными  мышцами глотки являются глоточно-небная, шило-поточная, нижняя и наружная  крыловидные, шилоязычная, подбородочно-язычная, подбородочно-подъязычная и др. Мышцы, поднимающие глотку, функционируют  в тесном взаимодействии с  наружными мышцами гортани и  вместе с ними участвуют в акте глотания.

Кровоснабжение и лимфоотток

Система кровоснабжения и лимфооттока глотки имеет большое клиническое значение, поскольку с этой системой связаны функция трофического и иммунного обеспечения глотки и многие патологические процессы, возникающие с этой области.

 Основным источником  кровоснабжения глотки является  наружная сонная артерия, отдающая  крупные стволы, питающие органы  полости рта и глотки (внутренняя  верхнечелюстная, язычная и внутренняя  лицевая артерии). Конечными ветвями  этих артерий являются: верхняя  глоточная артерия, снабжающая кровью  верхние отделы глотки; восходящая  небная, которая снабжает кровью  небную занавеску, миндалину и  слуховую трубу; нисходящая небная  артерия, снабжающая кровью свод  полости рта; крылонебные артерии  и артерии крылонебного узла, снабжающие стенки глотки и  слуховую трубу; задняя язычная, питает слизистую оболочку, язычную  миндалину, надгортанник и переднюю небную дужку.

Небные миндалины снабжаются кровью из четырех источников: язычной, верхней глоточной и двух небных артерий. Нередко питающие небные миндалины сосуды входят в ее паренхиму через псевдокапсулу не в виде мелких быстро тромбирующихся при разрыве веточек, а одним или несколькими более крупными стволиками, разветвляющимися в миндалине уже после проникновения в нее. Такие ветви при тонзиллэктомии тромбируются с трудом и требуют для остановки кровотечения специальных приемов. Нижний отдел глотки снабжается ветвями верхней щитовидной артерии.

Вены глотки образуют два сплетения, собирающих кровь практически из всех ее отделов. Наружное, или периферическое, сплетение располагается преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки. Многочисленными анастомозами оно соединяется со вторым венозным сплетением - подслизистым - и анастомозирует с венами неба, глубоких мышц шеи и с позвоночным венозным сплетением. Глоточные вены, спускаясь по латеральным стенкам глотки, сопровождают нисходящие глоточные артерии и вливаются одним или несколькими стволиками во внутреннюю яремную вену или впадают в одну из ее ветвей (язычные, верхние щитовидные, лицевые).

Лимфатическая система глотки отличается чрезвычайно сложным строением, что обусловлено, с одной стороны, обильным кровоснабжением этого органа, с другой - тем фактом, что глотка и пищевод находятся на пути агентов внешней среды, требующих биологического контроля для исключения или купирования вредных факторов. В этом отношении важнейшая роль принадлежит солитарным лимфоидным скоплениям глотки, образующим два «кольца» (рис. 3).

Рис. 3. Схема солитарных лимфоидных образований глотки: внешнее кольцо: 1 - заглоточные лимфатические узлы; 2 - шилососцевидные лимфатические узлы; 3 - лимфатические узлы боковой стенки глотки; 4 - позадисосцевидные узлы у места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 5 - узлы бифуркации общей сонной артерии; 6 - предгрудинно-сосцевидные узлы; 7 - подуглонижнечелюстные лимфатические узлы; 8 - яремно-подъязычные лимфатические узлы; 9 - подъязычные лимфатические узлы; внутреннее кольцо: 10 - небные миндалины; 11 - глоточная миндалина; 12 - язычная миндалина; 13 - тубарные миндалины.

 Внешнее кольцо  включает многочисленные лимфатические  узлы шеи (1-9). Во внутреннее кольцо (кольцо Пирогова - Вальдейера) входят глоточная (11), трубные (13), небные (10) и язычная (12) миндалины, боковые валики глотки и гранулы ее задней стенки.

Небные миндалины состоят из стромы и паренхимы (рис. 4).

 Рис. 4. Нёбная  миндалина (tonsilla palatina), правая, горизонтальный  разрез, вид сверху (по И. Дмитриенко, 1998): 1 - миндаликовый синус; 2 - глоточно-нёбная дужка; 3 - крипты (лакуны); 4 - лимфатические узелки; 5 - языкоглоточная дужка; 6 - слизистая оболочка полости рта; 7 - слизистые железы; 8 - пучки соединительной ткани; 9 - лимфоидная ткань; 10 - мышца верхнего сжимателя глотки.

Строма представляет собой соединительнотканные пучки (8), веерообразно расходящиеся от соединительной оболочки, охватывающей миндалину с латеральной стороны, делящие паренхиму миндалины на дольки, число которых может достигать 20. Клетки ретикулярной ткани обладают фагоцитарными свойствами и активно поглощают различного рода включения (продукты тканевого распада, бактерии и инородные частицы), в изобилии проникающие в лакунарный аппарат миндалин (3). Небные миндалины разветвляются своими дольками в нишах, отличающихся различным топографическим положением (рис. 5) и имеющих важное клиническое значение.

 Рис. 5. Схемы  вариантов ниш небных миндалин (по Escat Е., 1908): а - миндаликовая ямка обычной формы; б - ниша миндалины расположена кверху и в толщу мягкого неба (sinus tortualis); в - псевдоатрофическая форма миндалины при ее фактическом расположении в sinus tortualis; 1 - мягкое небо; 2, 3 - небное углубление (sinus tortualis); 4 - внутренний сегмент миндалины; 5 - основной сегмент миндалины.

 Глоточная миндалина входит в единую систему лимфаденоидного кольца Пирогова — Вальдейера. В ее функцию входит биологическая защита основной пазухи, решетчатого лабиринта и слуховых труб. Кроме того, эта миндалина является иммунобиологическим форпостом структур основания черепа. Лимфаденбидный аппарат носоглотки, в который входят также и тубарные миндалины, реагирует на включения носовой слизи теми же иммунными реакциями, что и небные миндалины. Его защитная роль особенно выражена в детском возрасте, в котором эта миндалина хорошо развита. Начиная с 12-летнего возраста тубарные миндалины претерпевают процесс обратного развития и к 16-20 годам практически полностью атрофируются.

Иннервация глотки

Иннервация глотки осуществляется глоточным нервным сплетением, которое образуется многочисленными анастомозами между ветвями блуждающего, языкоглоточного, добавочного и симпатического нервов. Кроме того, в иннервации отдельных анатомических образований глоточно-пищеводной системы принимают участие тройничный, подъязычный, верхнегортанный нервы, парасимпатические (секреторные), симпатические (трофические) и чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва. Такая обильная иннервация глотки обусловлена чрезвычайной сложностью и многообразием ее функций. Вегетативная иннервация имеет большое значение для обеспечения функций глотки, эта иннервация фактически составляет одно целое с вегетативной иннервацией пищевода. Симпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется за счет шейной части пограничных симатических стволов.

Физиология глотки

 Принцип анатомо-функциональной  системности организма позволяет  рассматривать глоточно-пищеводную  систему как единую функциональную  организацию, состоящую из взаимодействующих  комплексов. К этим комплексам  относятся жевательный, глотательный (пищепроводный), воздухопроводный, резонаторный, вкусовой, защитный. Последний комплекс  включает механическую и иммунобиологическую  системы защиты. Функции перечисленных  выше комплексов строго синхронизированы  в реализации как соматических, так и вегетативных и иммунобиологических  реакций. Выпадение любой из этих  функций приводит к рассогласованию  механизмов их взаимодействия.