Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы и операции при одонтогенных флегмонах

Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы и операции при одонтогенных флегмонах

Абсцессом - называется ограниченное, гнойное расплавление клетчатки.  
Флегмоной- называется разлитое гнойное воспаление клетчатки.  
Распространение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, соединяющим одно клетчаточное пространство с другим. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в жевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта.  
Аденофлегмоны-(осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3—10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ангин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клетчаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процессах лица и головы, откуда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмоны височной области и жирового комка щеки могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств 
.Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гнойных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхождение и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распространения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчатке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом. 
Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчаточного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При распространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути.   
На лице разрезы надо производить по строгим показаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма.  
При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо.

Флегмоны жевательного клетчаточного пространства

 
 Возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться  латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в  
 
1.жевательно-челюстной щели  (субмассетериальный абсцесс или флегмона) (рис. III-1). 
 
Техника операции.  
Голова больного повернута в противоположную сторону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4—5 см (рис. IV—1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней и задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее. 

Пути распространения субмассетериальной флегмоны. 
 При позднем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного пространства (рис. III-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) с формированием абсцесса щечного жирового комка. Воспалительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалительный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в челюстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстную ямку. 

2. Флегмона челюстно-крыловидной щели (рис. III, 3 и 4) медиального отдела жевательного клетчаточного пространства  
возникает как осложнение заболеваний моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в височно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.

Техника операции 
Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Голова повернута в противоположную сторону.  Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края производят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5—6 см (рис. III). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют. 
Опасности  
В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III ветви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены.  Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.

Пути распространения флегмоны челюстно-крыловидного  пространства. 
 Флегмона может распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью (рис. III-5).  Оттуда по отрогу щечного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и медиально до подвисочной ямки (рис. III). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может распространиться гнои (рис. IIl). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта (рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. III-9). 
 В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.

Околочелюстные флегмоны верхней челюсти 
 возникают при заболеваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по альвеолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в процесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковой ямы.

Техника операции 
Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и щеку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается по верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя.  
Разводят инструмент, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.

Пути распространения флегмоны области клыковой ямки.   
Воспалительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную область, на клетчатку щечного жирового комка. По бугру верхней челюсти он может распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (рис. III).

Флегмона дна полости рта 

развивается  вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшей частью, причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку.

Техника операции 
При раскрытии рта определяют участок зыбления над ним рассекают продольно слизистую на протяжении 1,5—2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально).  
После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом. При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта сагиттальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. 
 Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подбородочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

Пути распространения флегмоны клетчатки дна полости рта.  
При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного пространства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное пространство шеи по отрогу и протоку подчелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей) (рис. III).  
Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточное пространство (рис. III).

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта,  "Ангина Людвига" 

представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев.  
Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстно-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа с резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

Техника операции 
Голова больного несколько откинута кзади. Прощупывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см, проводят, так называемый, "воротниковый" разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихорозной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

Пути распространения гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта 
 не прослеживаются, т. к. без операции быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности. 

Флегмона поднижнечелюстной области (рис. III-9) 
 возникает в результате перехода гноя из клетчаточного пространства дна полости рта, т.е. вторично. Первичные флегмоны этой области являются осложнением гнойных лимфаденитов, чаще всего эти лимфадениты являются следствием заболеваний зубов (одонтогенные лимфадениты). 

Техника операции 
Голова больного откинута кзади и повернута в противоположную сторону. Определяют нижний край нижней челюсти и на 2 см ниже его производят разрез кожи, подкожной мышцы шеи с поверхностной фасцией и фасциальной капсулой подчелюстной слюнной железы (собственная фасция шеи) длиной 4—5 см (рис. IV). При разрезе опасно повредить краевую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва, которая может дугообразно опускаться на 0,5—1 см ниже края нижней челюсти. Глубже проникают тупо, обследуют гнойную полость, осторожно обходя подчелюстную слюнную железу снаружи, спереди, сзади и изнутри. При необходимости по ее отрогу и протоку тупо проникают в клетчатку дна полости рта. После эвакуации гноя полость дренируют. 

Пути распространения флегмоны поднижнечелюстной области 
При вирулентной инфекции и ослаблении организма может быть расплавлена капсула подчелюстной железы (собственная фасция шеи) и гнойный процесс может распространиться по подкожной клетчатке и подкожной мышце на все протяжение последней (до ключицы и даже ниже нее). По клетчатке, окружающей начало лицевой артерии и вены, гной может (редко) перейти в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Гной может также распространиться кверху по протоку подчелюстной железы в клетчаточное пространство дна полости рта, а из латеральной щели последнего - в окологлоточное клетчаточное пространство.