Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы и операции при одонтогенных флегмонах

Флегмона окологлоточного клетчаточного пространства (рис.III-8)  
может быть осложнением гнойного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного абсцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или клетчатки дна полости рта. 

Техника операции 
Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Голова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1—1,5 см ниже производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5—6 см (рис. IV-1). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места. скопления гноя (опасно, повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуируют, полость промывают и дренируют.

Пути распространения окологлоточной флегмоны. 
 Гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке основой стенки глотки флегмона может распространяться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже - на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчаточные пространства шеи).

Заглоточный абсцесс 
 чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнение и воспаление миндалин или ангины у маленьких детей.

Техника операции 
Доступ внутриротовой. Положение больного сидя, голова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 —1.5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора. 

Пути распространения заглоточного абсцесса.  
Гнойный процесс может перейти по клетчатке задней стенки глотки ,вниз по задней поверхности пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее - в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, т. к. заглоточное пространство снизу замкнуто фасциальными листиками. 

Абсцесс щечного жирового комка 
 чаще развивается вторично как осложнение гнойного воспаления Других клетчаточных пространств лица. Реже он возникает при гнойном лимфадените лимфатических узлов, расположенных в этой области. 

Техника операции 
Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3--5 см проводят по линии, соединяющей крыло носа с наружным слуховым проходом (рис. IV—3) или по линии, соединяющей угол рта с наружным слуховым проходом. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную полость промывают и дренируют.

Опасности .  
При вскрытии абсцесса щечного жирового комка без учета топографо-анатомических особенностей возникает опасность повреждений сосудов, ветвей лицевого нерва и Стенонова протока. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должна проводиться осторожно.

 
Пути распространения абсцесса щечного жирового комка. 
 Кверху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки, сзади - в клетчатку под жевательной мышцей, вверху и сзади - в поверхностную и глубокую клетчаточные щели височной области, внутрь - в клетчатку глубокой области лица.

Флегмона височной области 
 чаще всего бывает вторичной при распространении воспалительного процесса из соседних областей, реже как осложнение травм этой области. Флегмона височной области может локализоваться в подкожной клетчатке, в подфасциальной (рис. III—2)или глубокий (рис. III—5) височных клетчаточных щелях. В некоторых случаях развивается разлитая флегмона, захватывающая всю клетчатку 

Техника операции.  
Голова больного повернута в противоположную сторону. Производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы (рис. IV—2). Рассекают кажу, подкожную клетчатку, височную фасцию. Височную мышцу расслаивают по ходу ее пучков. Эвакуируют гной, а полость дренируют. 

Пути распространения флегмоны височной области. 
 Книзу по щелям, расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы гнойный процесс может распространиться на жевательное клетчаточное пространство, а также в жировой комок щеки по височным отрогам последнего.

Гнойный паротит 
 может быть первичным вследствие воспаления паренхимы околоушной слюнной железы (слюнно-каменная болезнь), но чаще развивается как осложнение гнойного лимфаденита, реже развивается в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного пространства в ложе околоушной слюнной железы.

Техника операции 
Голова больного повернута в противоположную сторону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см (рис. IV—5). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жевательной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гнойнику проникают тупо.  
Гнойную полость промывают антисептическим раствором и дренируют. При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, например, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на 1 см кзади от ветви нижней челюсти от мочки уха вниз на 3—4 см (рис. IV- 6 ). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловидного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дренируют. 

Опасности . 
 В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височныи нерв, наружная сонная артерия, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуляции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения указанных сосудистых и нервных образований. 

Пути распространения гнойно-воспалительного процесса при паротите. 
 При поражении глоточного отростка железы процесс может распространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, расположенных в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное пространство, откуда вдоль крупных сосудов и нервов (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы) гнойный процесс может распространиться вверх, к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клетчатки переднего средостения 

Одонтогенный медиастинит 
 является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализирующихся чаще всего в клетчатке дна полости рта. Как указано выше, эти флегмоны легко распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу подчелюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи и распространиться над и под подкожной мышцей шеи по всему ее протяжению. Флегмона может перейти в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Переход туда возможен из дна полости рта по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз. В процесс вовлекается клетчатка переднего средостенья, окружающая плечеголовные вены, плечеголовную и начало левой общей сонной артерии и дугу аорты. Одонтогенные флегмоны, спускаясь по окологлоточной клетчатке, могут распространиться на позадиорганное клетчаточное пространство. По этому клетчаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки средостения, расположенной между дугой аорты и трахеей, трахеей и пищеводом. 

Техника операции  
При этом грозном осложнении одонтогенных флегмон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны — дно полости рта. При показаниях производят множественные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают широкий разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. IV—7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают 2-ую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассекают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из этого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до шейного отдела трахеи. По боковой и передней поверхности трахеи также доходят пальцем до средостения. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пищеводом. Если этого разреза недостаточно, производят горизонтальный разрез над вырезкой грудины, проникают за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза. 

Опасности . 
 При разрезах подкожной клетчатки на шее опасно повредить поверхностные вены шеи. Это может привести к воздушной эмболии. Вены надо предварительно захватить зажимами, затем между зажимами рассечь и перевязать их. Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение. При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дренировании окружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней яремной вены, т. к. ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и вены их формирующие.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА