Реформы здравоохранения

7. Далее, нужно обязательно осуществлять единую политику в области международного сотрудничества. Имеется около 50 международных организаций, которые работают напрямую с территориями. А что это значит? Они ведь учат наши регионы своим системам и принципам здравоохранения. И, в конечном итоге, мы можем получить 50 систем здравоохранения. Если мы хотим этого, тогда мы на правильном пути. На мой взгляд, Минздрав здесь должен сыграть свою головную координирующую роль, то есть должна быть ясная политика в области международного сотрудничества. Вообще, должна быть координация работ по всем аспектам реформ здравоохранения, проводимых в регионах. Мы обмениваемся опытом, только когда вот так собираемся. Но это же неправильно. Нужна регулярно налаженная система информации о том, где есть что-то новое, интересное, прогрессивное.

8. Нужно обязательно координировать усилия в области реализации принятых законов. Не получили, к сожалению, своего развития "Основы законодательства об охране здоровья граждан". А ведь каждая статья Основ законодательства должна была вырасти в закон прямого действия. Мы предложили перечень законов, которые необходимо принять в первую очередь.

К чему нас призывает сегодня Всемирная организация здравоохранения? Она призывает сохранить общественный характер здравоохранения. Это основа всей системы здравоохранения, и мы не должны ее разрушать. Конечно, должны создаваться и частные, дополнительные учреждения. Пожалуйста, берите кредит в банке, стройте свои больницы, создавайте альтернативную систему, но это не должно носить массовый характер. Основу должна составлять государственная система. При этом государственный бюджет на здравоохранение должен составлять не менее 60%, около 30% - средства обязательного медицинского страхования и не более 10% - платные услуги. Только тогда это будет нормально функционирующий, живой организм. Говорить о том, что платных услуг не должно быть, - значит закрывать глаза на объективную реальность. Они существуют, нужно просто упорядочить этот процесс. Мы уже лишились всей службы медицинской информации в стране. Кафедры не знают, чему учить, нет единой государственной системы научно-медицинской информации в здравоохранении. Обзоры рухнули, новости медицины рухнули, экспресс-информация рухнула, МРЖ рухнула. Это итог бездумной приватизации. Нас спрашивают: если мы приватизируем лечебные учреждения, разве они не будут заниматься тем же самым? Не будут. Потому что другие виды деятельности будут гораздо выгоднее. Основа приватизации - это получение прибыли. И если кому-то выгодно, то он откроет там казино, а не больницу. И такого рода примеры известны.

Все реформы должны подвергаться одному критерию: хорошо или плохо больному и хорошо или плохо врачу. Мы всегда идем от системы, а это неправильно. Наконец-то мы должны развернуть всю систему здравоохранения к пациенту. У нас пациент никогда по-настоящему не был в центре внимания системы. Хорошо для пациента, - значит, будет хорошая реформа, плохо для пациента - такая реформа не должна иметь место.

И последнее, несколько слов об обязательном медицинском страховании. Многие медицинские страховые организации и компании свою главную роль пока не выполнили. Они создавались в том числе для двух целей: для защиты прав пациента и для обеспечения качества медицинской помощи. Но права пациента еще не всегда соблюдаются, а качество медицинской помощи пока не улучшается. Необходимо стремиться к удешевлению и упрощению всей системы ОМС, которая, по-мнению экспертов ВОЗ, сложна и неэффективна. Эта проблема есть, и ее надо решать.

ПЕРВОЕ СОВЕЩАНИЕ СЕТИ ЭКСПЕРТОВ "СТРАТЕГИИ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЕ"

Прежде чем рассказать о том, как проходило первое совещание сети экспертов "Стратегии реформирования здравоохранения в Восточной Европе" (сеть EASTNET), было бы нелишним разъяснить, что это, собственно, за организация. Итак, сеть экспертов была инициирована и поддержана Европейским региональным бюро ВОЗ. Реальное воплощение идея создания сети экспертов получила в 1995 г. в ходе консультативного совещания в Твери представителей Министерств здравоохранения Белоруссии, Молдовы и Российской Федерации. В тот раз представители Украины не могли принять участие в совещании, однако уже в январе 1996 г. этой стране официально было предложено вступить в члены сети.

Надо сказать, что при учреждении сети преследовалась цель создать для государств-членов специальный форум для обмена опытом и обсуждения вопросов, относящихся к стратегиям реформирования и другим ключевым элементам проведения успешных реформ в этом секторе.

ПЕРВОЕ СОВЕЩАНИЕ

Итак, первое совещание экспертов в рамках сети "Стратегия реформирования здравоохранения в Восточной Европе" было проведено в Кишиневе (Молдова) 24-26 сентября текущего года. Местным организатором совещания выступило Министерство здравоохранения Республики Молдова. Организатором совещания со стороны ВОЗ выступило отделение "Системы здравоохранения и управления службами здравоохранения".

Совещание было разбито как бы на две части: двухдневную дискуссию по вопросам, представляющим общий интерес для стран EASTNET, и однодневную дискуссию, посвященную конкретным вопросам реформирования в Молдове, в которой, помимо членов сети, приняли участие наблюдатели со стороны Молдовы.

Также было признано целесообразным рассмотреть на встрече результаты проведенной в июне 1996 г. Европейским региональным бюро ВОЗ конференции по вопросам реформ здравоохранения в Европе (Любляна). Помимо прочих вопросов, касающихся проблем здоровья, на встрече была принята Хартия сети "ВОСТСЕТЬ".

В первый же день Кишиневской встречи результаты Люблянской конференции были рассмотрены. Ключевая же презентация первого дня совещания называлась "Система оплаты служб первичной медико-санитарной помощи: сравнительный обзор опасностей и возможностей с точки зрения улучшения здоровья населения".

Второй день был полностью посвящен проблемам здравоохранения в Молдове. Но нам хотелось бы акцентировать свое внимание на третьем дне заседания, когда с докладом "Децентрализация служб здравоохранения Российской Федерации: нынешняя ситуация и планы на будущее" выступил заместитель Министра здравоохранения РФ В.И.Стародубов.

Он, в частности, отметил, что после принятия закона "Об основах местного самоуправления" в российском здравоохранении произошел слишком резкий поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе. Не удалось, к сожалению, обеспечить своевременное разграничение полномочий.

Потеряны действительно необходимые рычаги управления охраной здоровья как системой общественных отношений. Ослабла координирующая и регулирующая роль федеральных органов управления здравоохранением, что, в конечном итоге, привело к сильной дифференциации в условиях оказания медицинской помощи в регионах. Каждое муниципальное образование стало строить свою замкнутую систему здравоохранения.

К тому же наметилось противоречие между положениями законов "О медицинском страховании" и " О местном самоуправлении". Если первый предусматривает выравнивание условий финансирования оказания медицинской помощи в пределах субъекта Федерации, то второй декларирует принцип содержания сети муниципального здравоохранения и обеспечения потребностей местного населения.

В.И.Стародубов заметил, что в какой-то мере эта фрагментация системы компенсируется усилиями фондов ОМС. Тем не менее возможности системы ОМС весьма ограничены: сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех ресурсов здравоохранения. Положение усугубляется тем, что в деятельности фондов ОМС и органов управления здравоохранением, как правило, не просматривается единый подход к решению вопросов охраны здоровья. А, следовательно, не добившись координации действий органов управления и структур ОМС, мы получили размывание ответственности с вытекающим отсюда сокращением бюджетного финансирования.

Докладчик отметил, что разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для каждого ЛПУ. Складывается как бы система "двух экономик" в рамках одного учреждения.

Отметив все негативные моменты существующей на сегодняшний день системы здравоохранения, заместитель Министра здравоохранения РФ внес несколько предложений по преодолению этого положения. В частности, необходимо установить четкое разделение функций федеральных органов и органов управления субъектов Федерации, то есть должен утвердиться принцип "нового федерализма".

Механизм разработки и утверждения программ охраны здоровья должен быть внесен в "Основы законодательства РФ об охране здоровья".

Далее, необходимо повысить роль федеральных органов в обеспечении гарантий равенства в доступности медицинской помощи. Для этого требуется, с одной стороны, реальная оценка финансовых возможностей каждого субъекта Федерации, а с другой - федеральная поддержка.

Механизмом реализации гарантий необходимо сделать законодательно оформленное правило утверждения Базовой программы ОМС Государственной Думой.

Для повышения комплексности системы здравоохранения следует также расширить права и поднять ответственность органов управления здравоохранением субъектов Федерации. Речь идет не о воссоздании прежней административно-командной системы, а о выполнении жизненно важных для всей системы здравоохранения функций, к числу которых относятся прежде всего:

• формирование и обеспечение государственных обязательств в отношении предоставления всем категориям населения медицинской помощи на уровне базовой программы ОМС;
• стратегическое и текущее планирование оказания медицинской помощи;
• мониторинг и оценка деятельности учреждений здравоохранения и подсистем муниципального здравоохранения.

А для решения этих вопросов необходимо на уровне субъекта РФ централизовать часть средств, собираемых на муниципальном уровне, с последующим их распределением по городам и районам на основе подушевого норматива финансирования.

И еще на одном моменте остановился докладчик: необходимо восстановить систему контроля за результатами деятельности по управленческой вертикали. Это означает, что органы управления здравоохранением регулярно анализируют и оценивают результаты деятельности ЛПУ, корректируя на этой основе планы развития отрасли.

Вот так тезисно можно было бы отметить важнейшие моменты выступления заместителя Министра здравоохранения РФ.

ПЛАНЫ НА БУДУЩЕЕ

Следующую встречу участников сети EASTNET намечено провести уже в 1997 г. Предлагаемая тематика выглядит примерно так:

1. Необходимость продолжения работы по Первичной медико-санитарной помощи.
2. Финансирование стационарной службы.
3. Планирование фондов (особенно перераспределение коечного фонда) и людских ресурсов.
4. Практическое управление переменами в системе здравоохранения на региональном и районном уровнях. Цель - узнать как можно больше о практических аспектах внедрения реформ.
5. Использование базы данных ЕРБ ВОЗ и других источников информации по реформам.

Намечено, что ЕРБ ВОЗ подготовит обращение к Министерству здравоохранения Украины с просьбой об организации Совещания в 1997 г. на ее территории.

Здоровье - наше здоровье.

I. НАЦИОНАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

К сожалению, Россия входит в то небольшое число стран, которые до сих пор не располагают национальной стратегией в области охраны здоровья своих граждан. Это связано с тем, что и поныне здоровье нации является не одним из важнейших параметров социального благополучия, а лишь ведомственным критерием. Сегодняшняя медико-демографическая ситуация - результат не только условий, сложившихся в последние годы, но и накопленных негативных тенденций в прошлые десятилетия.

Однако и сейчас не для всех очевидна истина: не будет здоровья - не будет экономики. А если сейчас не принять экстренные меры по сохранению здоровья и спасению жизни людей, то вскоре некому будет восстанавливать разрушенную экономику.

В сложившейся обстановке представляется наиболее перспективным и рациональным принятие Европейской стратегии здоровья. Реализация этой стратегии может осуществляться у нас через:

• национальную программу "Здоровье для всех";
• национальную программу "Здоровые города";
• создание государственного полномочного органа, ответственного за здоровье и объединяющего для этого все силы;
• создание Национального института здоровья России с задачами научного обоснования политики в области здравоохранения;
• разработку единой информационной системы с объединением усилий всех ведомств, располагающих информацией о различных аспектах здоровья населения, а также создание системы мониторинга здоровья для всех регионов России.

Именно такой подход позволит со временем сместить акценты с лечения больных на профилактику заболеваний и укрепление здоровья.

 II. ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Установление научно обоснованных приоритетов является лучшим способом рационального использования всех видов ресурсов. Надо учесть, что это - динамичный процесс, так как со временем приоритеты могут меняться. Это зависит также от целей - долгосрочных, среднесрочных и краткосрочных - для страны, регионов и самой системы здравоохранения.