Объект, предметная область, цели, методы и формы эпидемиологического познания в медицине

В советской специальной литературе термин «популяция» ранее использовался только в его биологическом смысле, и его не использовали в отношении людей, но в 80-90-х годах термины «популяция,популяционный» все чаще стали применять в российской медицинской литературе в том же смысле, что и зарубежные авторы. Это, прежде всего, объясняется удобством использования этих терминов для обозначения какой – либо части населения, и главное, для обозначения отличительных особенностей исследований, проводимых в отношении относительно больших групп населения, а не отдельных лиц. Такие исследования стали называтьпопуляционными.

Однако, к сожалению, среди российских эпидемиологови других врачей существует выраженная тенденция использовать словопопуляция, не просто как синоним слованаселение, а придавать этому термину некий биологический смысл. При этом нередко, термины «популяция,популяционный» применяются авторами, явно для искусственного придания большей научной и практической значимости проделанной работы. Например, говорят и пишут – «популяцияМосквы,Петербурга», а не «населениеМосквы,Петербурга». Одна из монографий называется «Здоровье на популяционном уровне…», что не более чемздоровье населения.И уж совершенно неправильно – «популяция населения …», т.к. популяция в любом значении этого слова применительно к людям – это всегда часть населения.

Населению свойственен целый «букет» разнообразных культурных, этнических, экономических, политических и медицинских проблем. Ни один вид деятельности, ни одна наука, не в состоянии изучить все эти проблемы вместе. Поэтому, объявляя предметом эпидемиологиипопуляциюлюдей, мы тем самым признаем за эпидемиологией роль «сверхнауки», способной ответить на все вопросы, связанные с населением, чего, естественно, быть, не может.

Изучение всего одной проблемы населения – медицинской проблемы, привело к формированию различных отраслей медицины. Даже решением всего лишь одного, но важнейшего вопроса, – почему возникают и распространяются болезни, заняты различные медицинские науки. При этом каждая наука имеет свой (специфический) предмет изучения (больной, здоровый, органы и ткани людей, функции органов и т.д.).Предметом же изучения эпидемиологии, (основным), являетсязаболеваемостьнаселения, а не само население (популяция). Учитывая широкое распространение, термин «популяция», также используется в данном издании, главным образом в описании различных эпидемиологических исследованиях, но исключительно для выделения групп людей с определенными признаками.

«Здоровье населения», так же как и «популяция людей» – не может быть предметом эпидемиологии, в частности потому, что этот термин не имеет определения. Существуют лишь показатели, причем различающиеся в разных странах оценивающие состояние здоровья населения. Поскольку здоровье населения складывается как минимум из здоровья индивидуумов, то в качестве ориентировочного определения термина «здоровье населения» можно взять множественное число от определения термина «здоровье человека», рекомендованного ВОЗ в 1948 году. «Здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов». Опять, как и в случае с «популяцией людей» оказывается, что здоровье населения связано с разнообразными проблемами общества, в частности с многочисленными социальными проблемами, а не только с болезнями. Эпидемиология изучает только медицинские аспекты здоровья населения и, при этом, стремясь ответить на важнейший вопрос – почему возникают и распространяются болезни, «выбрала» в качестве основного предмета своей деятельности заболеваемость населения, а не его здоровье в целом.

Частота заболеваний в различных группах населения не может быть предметом эпидемиологии, потому что выявление такой частоты не предмет, а одна из целей эпидемиологии. Эпидемиология изучает заболеваемость, чтобы в частности, выявить частоту заболеваний в различных группах населения.

Подводя итог сказанному, подчеркнем, что, поскольку заболеваемость населения является предметом изучения только эпидемиологии, можно считать доказанным, что эпидемиология это не особый метод (прием, способ) изучения, а специфическая (эпидемиологическая) и, прежде всего, познавательная деятельность в медицине.

Цели эпидемиологии.

В соответствии с общенаучными представлениями о целях познавательной деятельности, эпидемиологическая деятельность преследует следующие цели:

• описать заболеваемость населения. Эту цель называют описательной, дискриптивной;

• объяснить заболеваемость, т. е. выявить причины возникновения и распространения отдельных болезней и групп болезней, (аналитическая цель);

• составить прогноз заболеваемости населения на ближайшую и отдаленную перспективу;

• разработать концепцию (основные направления, профилактические программы и др.) борьбы с распространением отдельных и групп болезней;

• оценить потенциальную эффективность традиционных и предлагаемых мер профилактики болезней, а также диагностических тестов, профилактических, диагностических и лечебных препаратов, аппаратуры, способов лечения и ухода за больными и др. т. е. всего того, что используется в лечебной практике. Уже первые результаты выполнения этой цели послужили основанием для формирования так называемой научно обоснованной медицинской практики(доказательной медицины).

Описать заболеваемостьнаселениякакой-либо болезнью, значит выявить особенности динамики и структуры различных распределений показателей заболеваемости, составленных с учетом времени, места возникновения случаев болезни и индивидуальных характеристик заболевших. Вроссийскойэпидемиологической литературе вместо словосочетания «особенности распределения показателей заболеваемости», чаще всего используют термин«проявления заболеваемости».

Во многих эпидемиологических руководствах объясняют, что описать заболеваемость означает ответить на вопросы – «чем болеют», «когда болеют», «где болеют», «кто болеет». Гораздо более точным, отвечающим требованиям описания, будет другое определение. Описать – значит представитьсравнительную характеристику заболеваемости, т. е. выявить не просто «чем болеют», а«чем болеют чаще, а чем реже», не «когда болеют», а «когда болеют чаще, а когда реже», «на какой территории (в каком месте) болеют чаще, а на какой реже», «какие группы населения болеют чаще, а какие реже».

Именно такое выполнение цели позволяет выявить различные проявления динамики и структуры заболеваемости (заболевших).

Следует подчеркнуть, что «перепрыгнуть» через описательную цель и сразу приступить к объяснению заболеваемости, т.е. выявлению ее причин невозможно. Выполнение описательной цели заканчивается описанием, – то есть отражением полученных результатов в виде таблиц, графиков и текста. Качество описания во многом определяет возможность выявления причин возникновения и распространения изучаемой болезни.

Выявить причины возникновения и распространенияотдельной болезни, значит ответить на ряд вопросов начинающихся со слова «почему». Например, «почему в какое-то время люди болеют чаще, а в какое-то реже», «почему, в каких-то группах населения уровень заболеваемости выше, чем в других» и т.д. Эту цель принято называть аналитической, хотя это название не является корректным.Анализ – это общенаучный прием изучения явления с разделением его на составные части (специальной целевой установки общенаучные приемы изучения не имеют). Анализ необходим и для описания и для выявления причин и для решения других целей. Идеальное выполнение аналитической цели – выявление причин всех проявлений заболеваемости, выявленных при ее описании.

Основной способ выявления причин возникновения и распространения болезней основан на сравнительномизучении частоты заболеваний в разных группах населения(в данный момент, период времени и в динамике)с набором и активностью (в этих группах) биологических социальных и природных факторов,рассматриваемых как причины возникновения и распространения болезней.

Нередко, возникает вопрос – какая из целей эпидемиологии главная, основная. Прямого ответа на этот вопрос быть не может, так как он (ответ) зависит от оценочного критерия.

С «точки зрения» очередности выполнения целей, несомненно, главной является первая цель, т.е. описание заболеваемости, от ее выполнения зависит выполнение всех последующих целей.

Однако, знание только проявлений заболеваемости абсолютно недостаточнодля организации борьбы с возникновением и распространением какой-либо болезни или групп заболеваний. Для этого, прежде всего,необходимо выяснить хотя бы часть объективных причин, определяющих заболеваемость населения.

Эти знания являются основой для выполнения следующей цели – разработки концепций, программ борьбы с распространением болезней.Примером таких программ, является программа «Здоровый образ жизни», которая активно проводится в жизнь в США, Канаде, Финляндии и др. странах. Однако эпидемиологи уже давно установили, что только одни организационные, или пропагандистские действия, особенно в борьбе с инфекциями, недостаточны, или вообще, неэффективны. В таких случаях, эпидемиология «делает заказ» другим наукам на разработкусредств,необходимых для проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий - вакцин, гамма-глобулинов, дезинфектантов, и т.п.

В дальнейшем, эпидемиология осуществляет оценку потенциальной эффективности разработанных средств. Результаты такой оценки используются для принятия соответствующих решений, медицинскими и государственными органами управления. Примером могут быть государственные программы иммунизации населения в различных странах.

Таким образом, «с точки зрения» здравоохранения наиболее важным является выполнение второй цели эпидемиологии. С одной стороны выявление причин возникновения и распространения болезней, сравнительно быстро приводит к разработке концепций борьбы с распространением болезней и созданию необходимых средств. С другой – наличие действенной профилактики существенно увеличивает самостоятельную ценность описательных эпидемиологических данных. Ответы на вопросы:кто, где и когда чаще или реже болеет, позволяют принимать управленческие решения «прицельно», ориентируясь на те группы населения, в отношении которых в данное время и на данной территории следует проводить соответствующую профилактику. При этом описательные данные используются и для определения очередности проведения мероприятий при отдельных болезнях и для обоснования приоритетных проблем профилактики общей заболеваемости населения инфекционными и неинфекционными болезнями.

Методы эпидемиологии

Во многих советских и российских учебниках и руководствах по эпидемиологии, начиная с конца 50-х годов, широко используется термин «эпидемиологический метод» исследования, причем многие авторы именно с ним связывают специфику эпидемиологии. Нередко, утверждается, что «если нет специфического метода, то нет и науки».

Между тем, в первых учебниках по эпидемиологии (К. Сталлибрасса, Л.В. Громашевского) и даже в некоторых более поздних руководствах (общая и частная эпидемиология под ред. И.И. Елкина 1973 г.) отсутствует термин «эпидемиологический метод» исследования, а обсуждаются лишьметоды, используемые в эпидемиологии. Это полностью согласуется с общенаучным представлением о методах познания, согласно которому специфических, то есть, применяемых только одной наукой методов не существует или они существуют короткое время.

В теории познания выделяют общенаучные и специальные(но не специфические) методы, которые в различной степени используются в разных областях научной деятельности.

Эпидемиология, как и другие науки, использует весь набор общенаучныхприемов и методов.

В тоже время эпидемиология, как и другие науки, не может существовать и без применения,специальных(но не специфических)методов (приемов, способов). Специальные методы, используемые в эпидемиологических исследованиях, призваныобеспечить необходимыми данными процесс познания,который заканчивается формулированием эпидемиологических умозаключений и гипотез.Таким образом, специальные методы это методы информационного обеспечения эпидемиологического исследования,включающие:

• методы сбора (получения) информации;
• методы ее обработки.

Поскольку основа первоначальной эпидемиологической информации цифры, отражающие заболеваемость населения, специальныеметоды эпидемиологии этостатистические методы(логическая обработка данных основывается на общенаучных, логических законах).

Таким образом, словосочетание «эпидемиологический метод» может использоваться лишь в качестве условного понятия, обозначающего определенную, причем часто изменяющуюся, совокупность известных общенаучных и специальных приемов и методов, применяемых в эпидемиологии.

Специфическим является не метод (методы), а (особый, то есть специфический)эпидемиологический подходк изучению болезней.

Учитывая, что этот термин лишь декларируется, но не определяется, мы предлагаем свою трактовку этого понятия. При этом, как уже указывалось, следует исходить из того, что любой подход (клинический, физиологический, морфологический и т.д.), обозначает всю совокупность действий по выбору специфического (отличного от других подходов) предмета изучения, определения целей и необходимых методов.

Эпидемиологический подход (как минимум) включает три обязательных составляющих:

• предметная область эпидемиологии, состоящая из заболеваемости (основной предмет) и явлений отражающих исходы болезни, включая выздоровление. (Далее на примере заболеваемости).
• описание заболеваемости, предусматривающее выявление особенностей распределений показателей заболеваемости (проявлений заболеваемости), составленных с учетом нозологической формы, времени, места возникновения заболеваний и индивидуальных характеристик заболевших;
• выявление причин возникновения и распространения болезни, главным образом, путем сравнения выявленных проявлений заболеваемости в отдельных группах населения с набором и активностью (в этих группах) биологических, социальных и природно-климатических факторов, которые рассматриваются как причины возникновения и распространения изучаемой болезни.

Не «эпидемиологический метод» а (специфический) эпидемиологический подход, вместе с другими подходами в медицине, позволяют «добывать» знания, необходимые для организации борьбы с возникновением и распространением отдельных болезней и групп болезней.

Нередко, особенно в последнее время, для обозначения спецификиэпидемиологической деятельностииспользуют термины – «популяционный подход, популяционное изучение, популяционное исследование». С этим нельзя согласиться, поскольку, как указывалось выше, термин популяция используется, прежде всего, в статистическом смысле и обозначает всего лишь какую-либо часть населения. В связи с этим термин «популяционный подход» ориентирует лишь на относительно большой объем изучаемой статистической совокупности, но не специфику изучаемого явления.