Объект, предметная область, цели, методы и формы эпидемиологического познания в медицине

Попытка подчеркнуть различную степень причинной зависимости болезни (заболеваемости) от каких-либо факторов, привела к появлению кроме термина «причина» таких терминов как: «необходимые причины», «достаточные причины», «составляющие причины», «дополнительные причины», «факторы риска», «причинные факторы».

Необходимойсчитается причина, (одна, или несколько), если в ееотсутствии невозможно возникновение и (или) распространение болезни. Так, в этиологии инфекционных болезнейодной изнеобходимых причин являются их возбудители. Например,без заражениявирусом гриппаневозможновозникновениеотдельных случаевгриппа. В то же времяэпидемиягриппане возникнетпри отсутствиинеобходимого числа восприимчивых лиц.

Достаточным называетсякомплекстех причин,в присутствии которых неизбежно происходит возникновение и (или) распространение болезни.Достаточныепричины,редко, нобываютединичными.Например, считается, что заражение человека вирусом бешенства, при отсутствии экстренной иммунизации, неминуемо приведет к заболеванию бешенством и смерти больного.

Однако, как уже упоминалось, риск возникновения и распространения болезни, особенно неинфекционной, чаще всего, связан с сочетанным влияниемнескольких факторов. При этом все факторы образующие достаточную причину называютсоставляющимипричинами.

На первый взгляд менее сложным кажется комплекс причин распространения инфекционных болезней. Например, достоверно известно, что распространение инфекционных болезней невозможно без наличиярезервуара инфекции, соответствующего способа заражения людей (механизма передачи) и восприимчивого коллектива. Другими словами, резервуар инфекции, способы заражения и восприимчивый коллектив – это составляющие, более того, необходимые причины.

Но является ли сочетание необходимых причин распространения инфекционных болезней одновременно и достаточной причиной? Ответ – нет, поскольку каждая необходимая причина представляет лишь потенциальную опасность. Для реального процесса распространения инфекций необходимоне просто наличие трех указанныхнеобходимых причинно, обязательно и неразрывная их связь, которая, в большинстве случаев, осуществляется за счетсоциальных факторов. Социальные факторы, превращая потенциальную опасность необходимых причин в реальную, способны как резко ухудшить эпидемическую обстановку, так и снизить заболеваемость до минимальных цифр.

Таким образом, комплекс достаточной причины распространения инфекционных болезней не ограничивается только набором резервуара инфекции, способов заражения людей и восприимчивого коллектива. В него обязательно входят необходимые социальные, иногда природно-климатические факторы, обеспечивающие неразрывную связь необходимых причин. Именно активность социальных факторов в комплексе достаточной причины определяет интенсивностьраспространения антропонозов. Давно было замечено, что улучшение инфраструктуры населенных пунктов, приводит к снижению заболеваемости населения многими болезнями.

Постепенно эпидемиология разработала концепцию борьбы с распространением инфекционных болезней, в основе которой лежат противоэпидемические мероприятия, направленные на снижение (устранение) потенциальной опасности каждой необходимой причины.При этом в (практической)реализацииэтой концепции участвуют не только различные медицинские структуры, но и в не меньшей степени другие службы населенных пунктов (коммунальная, ветеринарная и др.). Так, например, выявление, диагностику, лечение, учет, регистрацию больных, специфическую профилактику населения проводят медицинские силы. Обеспечение населения, в частности, доброкачественным жильем, водой и пищей и др. – функция немедицинских служб.

Для объяснения причинности создано несколько ее моделей, т. е. намеренно упрошенных представлений о причинно- следственных связях факторов и болезни. Одна из таких моделей (Rothman K.J. 1976) представлена рис. 4.

Рис. 4 Схематическое изображение причин гипотетического заболевания (Rothman K.J. 1976)

Схема Ротмана наглядно демонстрирует, что возникновение (распространение) какой-либо болезни связано с влиянием многихсоставляющихпричин. При этом некоторые составляющие являютсянеобходимыми причинами, а различные сочетания составляющих образуют разныедостаточныепричины.

Обратите внимание, что на схеме представлено гипотетическое заболевание, возникающее под влиянием трех достаточныхпричин, обозначенных кругами.Каждаядостаточная причина формируется из пятисоставляющих причин, обозначенных секторами с буквами, причембольшинство составляющих причинв разных кругахразличны.Толькопричина Австречаетсяв каждой достаточнойпричине, поэтому лишь ее следует считатьнеобходимойпричиной данной болезни. Остальныесоставляющиепричины рассматриваются какдополнительные.Таким образом,дополнительная причинаэто любая составляющая, кроме необходимой причины.

Каждая причина формирует соответствующую часть заболеваемости, которую называют этиологической долей- (etiological fraction – EF)Этиологическая доля – это удельный вес (доля) тех случаев болезни от общего их числа, которые могли бы быть предотвращены при отсутствии влияния фактора риска (подробнее см. главу 7).

Сумма этиологических долей всех достаточных причинравна 100%. Так на схеме РотманаåEF=EF1 + EF2 + EF3 =100%

Величина EFодной составляющейпричины равна величине EF тех, достаточных причин, куда входит данная составляющая.

Схема очень удобна для демонстрации возможностей медицины в профилактике заболеваний. Чтобы предупреждать возникновение болезней совсем не обязательно дожидаться выяснения всех составляющих причин.

Исключение влияния всегоодной составляющейпричины вызывает эффект, равный эффекту исключениявлияния всех тех достаточных причин,в которые входит данная составляющая.

Так, исключение только причины А на схеме Ротмана, которая является, не только составляющей, но и необходимой, необходимой, приведет к полному предотвращению всех случаев данной болезни.

Исключение дополнительной причины Е, приведет к прекращению действия лишь одной из трех достаточных причин, обозначенной цифрой I, что снизит заболеваемость на величину этиологической доли именно этой достаточной причины.

Исключение дополнительной причины В, а, следовательно, и устранение влияния первой и второй достаточной причины предотвратит случаи данной болезни на величину равную сумме этиологических долей этих достаточных причин.

Допустим, что для заболевания представленного рис. 2.2 этиологическая доля достаточной причины 1= 50%,EFдостаточнойпричины 2= 40%, аEFдостаточнойпричины 3= 10%.

Тогда этиологическая доля причины Авходящейво вседостаточные, равна =100%. Величина этиологической доли причиныD, входящейтольков достаточную причину 1, соответствует величинеEFвсей достаточной причины 1 и составляет 50%. АналогичноEF-В=90%, аEF-J=10%.

Существуют различные группировки факторов, которые могут являться причинами возникновения и распространения болезней. Каждая из классификаций имеет свои преимущества и недостатки.

По происхождению, всю совокупность факторов (причин) можно разбить на три группы:

• биологические;
• социальные;
• природно-климатические.

К биологическим факторамотносятся любыеврожденные, в том числе наследственныеилиприобретенныеиндивидуальные особенности организма людей.

Роль наследственныхбиологических факторов особо ярко подчеркивают хромосомные наследственные болезни – гемофилия, болезнь Дауна, акромегалия и многие др. Большая группа болезней также в определенной степени связана с наследственностью, но при этом вероятность возникновения болезни связана еще и с воздействием других факторов. Еще больше болезней, в этиологии которых генетические факторы определяют лишь способность сопротивляться внешним воздействиям.

Не менее значительна роль приобретенныхбиологических особенностей организма, например естественного или искусственного иммунитета, неспецифической резистентности, различных отклонений от нормального функционирования организма.

При инфекционных болезнях в группу биологических факторов входят животные, являющиеся резервуаром возбудителей зоонозных инфекций включая чуму, туляремию, сибирскую язву и т.д. и переносчики этих возбудителей. При этом особое внимание уделяется тем организменным и популяционным характеристикам, которые определяют особенности сохранения возбудителя в популяции животных и возможность распространения этих болезней среди людей.

Несомненно, к биологическим факторам относятся возбудители различных инфекций, и их отдельные характеристики – способ питания, вирулентность, антигенная структура, устойчивость во внешней среде, включая устойчивость к антибиотикам и др., т.е. все то, что определяет особенности распространения инфекционных болезней среди населения.

Социальные (общественные) факторывключают огромное число признаков, описывающих жизнь людей и их взаимоотношения в обществе. В их число входят факторы, характеризующие различные экономические, политические, расовые, половые и другие виды общественных отношений, а также различные индивидуальные пристрастия и привычки.

Влияние социальных факторов на процесс распространения болезней столь велико, что это обусловило появление некорректного термина «социально обусловленные болезни». Некорректность этого термина объясняется тем, что для распространения подавляющего большинства, как инфекционных, так и неинфекционных болезней необходимо обязательное (но определенной силы) влияние социального фактора.

В современных условиях, мощным социальным фактором, особенно влияющим на заболеваемость неинфекционными болезнями, является урбанизация, приводящая к интенсивной миграции населения и возникновению мегаполисов, создающих, в частности, излишнюю психологическую нагрузку. Исторически выработанные механизмы адаптации человека оказываются недостаточными в условиях резких перемен современной жизни, что приводит к росту, так называемых «болезней цивилизации и социальной дезадаптации». В условия городов широкое распространение получают различные вредные привычки, социальная распущенность, гиподинамия и т.п. факторы, способствующие росту заболеваемости населения.

Негативное влияние социального фактора на здоровье людей ярко проявляется в существовании обширной группы профессиональных болезней и ухудшении экологической обстановки под влиянием производственной деятельности человека

Вместе с тем, только действия людей способны препятствовать возникновению и распространению болезней. Поэтому к группе социальных факторов относятся все проводимые профилактические и противоэпидемические мероприятия. Так, например, только качественная иммунопрофилактика населения против дифтерии, кори, и других детских инфекций, способна предотвратить их (массовое) распространение. Не менее важны, особенно для профилактики неинфекционных заболеваний, действия, направленные, на общее улучшение жизни населения, на снижение влияния экологических факторов, на внедрение в сознание населения необходимости искоренения различных вредных привычек и т.д.

Природно–климатические факторыназывают такжеклимато–географическими или, что менее правильно, просто природными.В любом случае подразумеваютсяфакторы естественной природной среды, исключая животный мир, который относится к первой группе факторов.

Считается, что самым главным из природных факторов является солнечная активность. Энергия Солнца носит ярко выраженный зональный характер – от экватора к полюсам происходит последовательная смена жарких, умеренных и холодных поясов. Это в свою очередь определяет зональное распределение растительного и животного мира, в том числе животных являющихся резервуаром различных зоонозных инфекций (чумы, туляремии, лептоспироза и т.д.).

От колебаний солнечной активности зависят, например, колебания температуры, атмосферного давления, количества осадков и в целом погодные условия на больших территориях. Влияние многих отдельных факторов и их сочетаний на здоровье людей выявлено в многочисленных эпидемиологических исследованиях. Например, выявлена четкая зависимость между показателями смертности от сердечно-сосудистых болезней и резкими колебаниями атмосферного давления. Наличие сезонных колебаний частоты многих заболеваний в конечном итоге связано с изменением погодных условий в течение года. Природные факторы являются определяющими в формировании природных очагов зоонозных болезней.

Возможности человека снизить негативное влияние естественных природных факторов, существенно ниже, чем возможности повлиять на факторы биологического происхождения. Вместе с тем, воздействие некоторых природных факторов достаточно легко поддается устранению, в частности это относится к обеспечению населения водой оптимального химического состава.

Кроме разделения причин на биологические, социальные и природные используют и другие классификации. Так, по принадлежности, совокупность факторов можно разделить на: факторы хозяинаифакторы среды.К факторам хозяина чаще всего относят все факторы, составляющие первую группу предыдущей классификации, реже в нее включают и социальные факторы.Факторы среды объединяют все, созданные человеком и Природой, характеристики среды обитания, поэтому их также стали называть экологическими факторами.Особо следует подчеркнуть, что поскольку заболеваемость этообъективно существующее явление,то и все причины, определяющие риск заражения (при инфекционных болезнях) и риск заболевания (для всех болезней) также носят исключительнообъективный характер.

Однако величина выявленной (измеренной) заболеваемости, практически никогдане соответствуетвеличинеобъективно существующейзаболеваемости и чаще всего меньше нее. Поэтомупри интерпретации величин зарегистрированной заболеваемостиследует учитывать, что их значение зависитне только от объективных, но и отсубъективныхпричин, т.е. причин, влияющих на качество выявления, диагностики и учета больных. При этом нередко, значение величины зарегистрированной заболеваемости в большей степени определяется не объективными, а субъективными причинами.