Парентеральное введение лекарственных средств

Парентеральное введение лекарственных  средств осуществляется путем инъекций, для чего используются шприцы и полые  иглы (рис. 77). Шприц состоит из цилиндра и поршня, последний должен плотно прилегать к внутренней поверхности  цилиндра, обеспечивая герметичность, но при этом совершенно свободно скользить  по поверхности. Емкости цилиндра для  инъекций: 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл. Выбор шприца зависит от вида инъекций и количества вводимого лекарственного средства. Так, внутрикожно вводят до 0,5 мл раствора, подкожно - 0,5-2 мл, внутримышечно - 1,0-10 мл, внутривенно - 10-20 мл, в полость - 10-50 мл.

Рис. 77. Виды шприцев:

а - одноразовый; б - «Рекорд»; в - комбинированный; г - шприц Жане; д - набор игл к шприцам

В последние годы в медицинской  практике используют шприцы для разового применения, сделанные из пластмассы; к каждому тако-

му шприцу прилагается 1-2 иглы. Они находятся в специальной упаковке, стерильны и готовы к использованию. Использование одноразовых шприцев - эффективный способ предупреждения заражения вирусным сывороточным гепатитом и ВИЧ-инфекцией

В практике детских лечебно-профилактических учреждений используются преимущественно  одноразовые 2- и 5-граммовые шприцы. В отдельных случаях возникает  необходимость применения шприцев  многоразового пользования. С этой целью используют шприц типа «Рекорд» со стеклянным цилиндром с металлическими наконечниками и поршнем, и его  аналоги. У комбинированного шприца металлический наконечник имеется  только с одной стороны. Инсулиновый  шприц предназначен для введения небольших доз, для этих же целей  предназначен шприц-ручка (рис. 78). Шприц  Жане предназначен для введения больших  доз лекарственных веществ емкостью до 150 мл.

Не допускается повторное использование  одноразовых и нестерилизованных  многоразовых шприцев.

Полые иглы в зависимости от диаметра бывают 10 калибров. Выбор диаметра иглы зависит от предполагаемого характера  инъекции. Внутрикожные инъекции делают иглами наименьшего диаметра, для  внутривенных инъекций обычно используют иглы большего диаметра; промежуточное  положение занимают иглы для подкожного и внутримышечного введения. Кроме  того, выбор калибра иглы зависит  от консистенции лекарственного средства, которое нужно ввести. Для инъекций масляных растворов используют иглы большего диаметра, чем для введения водных растворов и т.д.

Запомните: лекарство, его дозу, способ и интервал введения назначает лечащий  врач.

Место для инъекции выбирается так, чтобы не поранить сосуды, нервы, надкостницу. Инъекции не выполняются в местах поражения кожи гнойничковыми заболеваниями, рубцов, в гемангиомы и невусы. Перед инъекцией проводят дезинфекцию кожи спиртом или 5 % йодной настойкой. У детей более концентрированную настойку йода использовать нельзя, так как можно вызвать ожог кожи.

Перед сборкой стерильных инструментов медицинская сестра должна обработать свои руки: тщательно вымыть их с мылом, при наличии царапин, заусениц, «болячек» продезинфицировать их спиртом. Недопустимо наличие на руках колец, браслетов. После обработки рук на них надевают стерильные перчатки, рукава халата предварительно засучивают до середины предплечий.

Перед тем как сделать укол,

- убедитесь, что в ампуле то лекарство, которое необходимо ввести;

- посмотрите, не истек ли его срок годности, цела ли упаковка, обратите внимание на дозу и концентрацию, выраженную в процентах;

- перед употреблением крышку флакона или ампулу протрите этиловым спиртом, им же обработайте перчатки, если до этого прикасались к какому-либо предмету.

Иглы, используемые для набирания  в шприц содержимого ампулы, прокола  резиновой пробки флакона, нельзя использовать для инъекций. Для инъекций пользуются другой иглой. При наборе лекарственного средства в шприц каждый раз предварительно внимательно изучают этикетку, чтобы  не допустить никаких ошибок.

Перед инъекцией необходимо удалить  из шприца воздух. Для этого надо повернуть шприц иглой вверх, причем воздух собирается над жидкостью  в выходной части цилиндра, откуда его движением поршня вытесняют  через иглу. Обычно при этом выдавливается  и некоторое количество лекарственного средства. Поэтому в шприц рекомендуется  набирать несколько большее количество лекарственного средства, чем это  необходимо для инъекции.

При мытье шприцев и игл используют растворы, содержащие пероксид водорода в комплексе с моющими средствами («Новость», «Прогресс», «Сульфанол»), взятыми в соотношении 1:1. Для приготовления моющего раствора берут 20 мл 30-33 % пергидроля (или 40 мл 1 % раствора пероксида водорода), 975 мл воды (во втором случае - 950 мл), 5 г моющего средства (во втором случае - 10 г). После разборки шприцы, а также иглы моют и прополаскивают в проточной воде, затем замачивают в течение 15 мин в горячем (50-60 °С) моющем растворе, погружая их так, чтобы заполнить полости. После замачивания шприцы и другие инструменты моют в том же растворе ершами или марлевыми тампонами каждый отдельно. Раствор используется один раз. Вымытые шприцы и иглы вновь прополаскивают в проточной воде, затем - в дистиллированной. Шприцы и иглы в разобранном виде хранят в сухом месте.

В большинстве больниц работают централизованные стерилизационные для инструментария, в том числе шприцев и игл.

Дети постепенно привыкают к  инъекциям. Однако при проведении первого  укола медицинскому работнику следует  быть особенно внимательным и чутким и не вызывать у ребенка лишних переживаний. Обманывать ребенка ни в коем случае нельзя. Он должен знать, что ему будет сделан укол и что это больно, но не настолько, как он себе это представляет. Болезненным является не только прокол кожи, но и момент введения лекарственного средства, особенно если вводят его быстро. Нельзя затягивать процедуру и в то же время саму инъекцию следует делать без особой торопливости.

Методы анестезии, применяемые  при проведении подкожных и внутримышечных инъекций:

• пальцевое нажатие - в место предполагаемой инъекции погружают кончик указательного пальца с ваткой на глубину не менее 1 см, мысленно считают до 10 с, далее ватка убирается и одновременно водят иглу в образовавшуюся ямочку;

•  растяжение кожи - в место предполагаемой инъекции вдавливают сомкнутые кончики большого и указательного пальцев на глубину не менее 1 см, мысленно считают до 10 с, далее раздвигают погруженные пальцы до 2 см, образовавшуюся ямочку обрабатывают спиртом и под заданным углом на необходимую глубину вводят иглу;

•  использование пластмассовых трубочек с закругленными концами - их вдавливают под заданным углом на глубину не менее 1 см, мысленно считают до 10 с, внутрь трубочки вводится игла на необходимую глубину, после инъекции трубочку извлекают вместе с иглой.

В детской практике могут применяться  безыгольные инъекторы, не вызывающие болезненных ощущений. Их используют преимущественно при вакцинации, когда требуется вакцинировать большое количество детей в короткие сроки. Ограничение внедрения безыгольных инъекторов в широкую практику связано с трудностями обеспечения безопасности при их использовании, невозможностью введения разнообразных лекарственных средств и т.д. Кроме того, при использовании высокоочищенного инсулина введение препарата осуществляется с помощью шприца-авторучки со стерильной микроиглой и дозатором.

Внутрикожные инъекции. При внутрикожной инъекции лекарственное средство вводят в толщу самой кожи, обычно на сгибательной поверхности предплечья или наружной поверхности плеча.

Для внутрикожной инъекции выбирают самые тонкие иглы, шприц объемом 1 см³. Место предполагаемой инъекции дезинфицируют спиртом (целесообразно для детей использовать 70 % этиловый спирт). Иглу по отношению к коже устанавливают срезом вверх и вводят ее под острым углом в кожу так, чтобы отверстие иглы исчезло в роговом слое. При правильно проведенной инъекции вводимое вещество образует в коже белесоватое возвышение, так называемую «лимонную корочку». По окончании введения раствора иглу удаляют, место прокола протирают спиртом.

Чаще внутрикожную инъекцию делают с целью иммунодиагностики и  для определения гидрофильности тканей (проба Мак-Клюра - Олдрича).

Иммунодиагностика. Обычно пробу ставят на внутренней поверхности предплечья. После обработки кожи спиртом тонкой иглой вводят 0,1 мл аллергена строго внутрикожно, чтобы получилась «лимон-

ная корочка». В связи с использованием малых объемов препарата для кожно-аллергических проб применяют только туберкулиновые шприцы. Одновременно для контроля на другом предплечье также внутрикожно вводится 0,1 мл растворителя аллергена (физиологический раствор).

Название используемых препаратов-аллергенов, как правило, соответствует названию болезни: так, для диагностики туберкулеза  применяют туберкулин, бруцеллина - бруцеллин, туляремии - тулярин, сибирской язвы (антракса) - антраксин. При наличии у ребенка соответствующего заболевания на месте введения препарата развивается местная аллергическая реакция, проявляющаяся в виде гиперемии, инфильтрата и отека. С помощью пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами обнаруживают как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. В отличие от поствакцинальной, инфекционная аллергия является более стойкой и должна иметь тенденцию к усилению. Появление положительной реакции после ранее отрицательных, а также увеличение чувствительности к туберкулину на 6-10 мм, тем более на 10-15 мм, свидетельствует о вероятном заражении. Появление положительной туберкулиновой реакции

у ребенка, контактировавшего с  туберкулезным больным, расценивают  обычно, как заражение туберкулезом.

Проба Мак-Клюра - Олдрича. Для ее проведения внутрикожно вводят 0,2 мл 0,85 % раствора хлорида натрия (изотонический раствор) и следят за временем рассасывания папулы (в норме у детей до 1 года волдырь рассасывается за 15-20 мин, у детей 1-5 лет - за 20-25 мин, у более старших детей - за 40 мин).

Подкожные инъекции. Для подкожных инъекций используют шприцы объемом от 1 до 10 см³ и иглы различного калибра. Наиболее удобными местами для подкожных инъекций являются

наружно-задняя поверхность плеча, подлопаточная область, подкожная жировая клетчатка живота или бедер (рис. 79).

Кожу предварительно смазывают  спиртом или 5 % йодной настойкой. Держат шприц большим и средним пальцами правой руки, указательным и большим  пальцами левой руки захватывают  кожу с подкожной жировой клетчаткой в складку, оттягивают ее кверху и  навстречу острию иглы. Затем коротким, быстрым движением вкалывают  иглу в кожу, продвигая в подкожную  жировую клетчатку на глубину 1-2 см. После этого, перехватив шприц  левой рукой, правой несколько оттягивают назад поршень, чтобы проконтролировать, не появилась ли кровь (если игла находится  в сосуде, инъекция не проводится). При  отсутствии крови лекарственный  раствор вводят под кожу. По окончании  инъекции шприц извлекают, придерживая  иглу пальцем, место инъекции повторно обрабатывают спиртом.

Введение инсулина. Ежедневные многоразовые подкожные инъекции инсулина - неотъемлемая часть жизни детей, страдающих инсулинзависимым диабетом. Наиболее удобны и практичны пластиковые инсулиновые шприцы, упакованные вместе с иглой. Тонкая острая игла практически не травмирует кожу. Нужно уметь правильно использовать и другие современные средства введения инсулина, к которым относятся шприц-ручки и носимые инсулиновые помпы.

Обычные одноразовые шприцы не годятся  для инъекций инсулина. Только специальные  инсулиновые шприцы позволяют набрать  заданный объем лекарства. А при  инсулинзависимом диабете точная доза - одно из условий успешного лечения.

Техника подкожной инъекции инсулина такова: при уколе игла должна попасть  в подкожную жировую клетчатку. Если сделать инъекцию поверхностно, может образоваться «синяк», небольшое  вздутие, лекарство будет всасываться  дольше. Если ввести иглу слишком глубоко, инсулин попадет в мышцу. Это не опасно, но из мышечной ткани препарат всасывается быстрее. Особенно внимательным нужно быть при выполнении инъекции в руку или бедро у подростков с хорошо развитыми мышцами.

Инсулиновые шприцы. Рекомендуются пластиковые шприцы со встроенной иглой, позволяющей устранить так называемое мертвое пространство, в котором в обычном шприце со съемной иглой после инъекции остается некоторое количество раствора. Пластиковые шприцы можно использовать повторно - при условии правильного

с ними обращения. Желательно, чтобы  цена деления инсулинового шприца для  детей была 0,5 ЕД, но не более 1 ЕД.

Концентрация инсулина. Выпускаются пластиковые шприцы для инсулина с концентрацией 40 ЕД/мл и 100 ЕД/мл.

Смешивание инсулинов  в одном шприце. Целесообразность смешивания инсулинов объясняется возможностью уменьшения количества инъекций. Однако возможность смешивания инсулинов короткого и продленного действия в одном шприце зависит от вида пролонгированного инсулина. Смешивать можно только те инсулины, в которых использован белок (НПХ-инсулины). Нельзя смешивать так называемые аналоги человеческого инсулина. Последовательность действий при наборе в один шприц двух инсулинов: вначале набирают инсулин короткого действия (прозрачный), затем инсулин продленного действия (мутный). Действуют осторожно, чтобы часть уже набранного «короткого» инсулина не попала во флакон с препаратом продленного действия.

Техника инъекций инсулина. Скорость всасывания инсулина зависит от того, куда вводится игла. Инъекции инсулина должны всегда осуществляться в подкожный жир, но не внутрикожно и не внутримышечно. Часто больные не формируют складку и делают инъекцию под прямым углом, что приводит к попаданию инсулина в мышцу и непредсказуемым колебаниям уровня гликемии.

Толщина подкожной клетчатки у  детей часто меньше длины стандартной  инсулиновой иглы (12-13 мм). Чтобы избежать возможности проведения внутримышечной инъекции, используют короткие инсулиновые  иглы - длиной 8 мм («Бектон Дикинсон Микрофайн», «Новофайн», «Дизетроник»). Они же самые тонкие иглы и «безболезненные»: диаметр укороченной иглы - всего лишь 0,3 или 0,25 мм (диаметр стандартных игл - 0,4; 0,36 или 0,33 мм). Имеются и более короткие (5-6 мм) иглы, но дальнейшее уменьшение длины увеличивает вероятность внутрикожного попадания.