Возникновение жизни на земле

• Поздние симптомы:

◊ Частые заболевания верхних дыхательных путей (дошкольники — более 9 раз в год с удвоением при посещении дошкольных учреждений; школьники — более 6 раз в год; старшая возрастная группа — более 4 раз в год).

◊ Более 2 синуситов в год и/или более 2 пневмоний в год; наличие одновременно более 2 тяжёлых инфекций (сепсис, остеомиелит,менингит и другие); обнаружение атипичных возбудителей (пневмоциста).

◊ Повторяющиеся гнойные процессы в коже.

◊ Отсутствие эффекта от длительного применения антибиотиков (необходимость внутривенных курсов антибиотиков для разрешения инфекции).

• При ранних и поздних симптомах:

◊ Наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте от инфекционных заболеваний или верифицированный у кого-либо из родственников диагноз «первичные иммунодефициты»

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Успехи клеточной и молекулярной иммунологии в последние десятилетия привели к тому, что различные формы первичных иммунодефицитов хорошо диагностируются с помощью комбинации ряда лабораторных методов. Несмотря на это, по-прежнему многие первичные иммунодефициты, протекающие бессимптомно, не диагностируются. В связи с этим частота первичных иммунодефицитов при дальнейшем прогрессе в иммунодиагностике значительно превысит рассчитанную на настоящее время (1 на 10 000). По некоторым прогнозам, она может составить 1 на 500.

Скрининговые методы диагностики первичных иммунодефицитов включают оценку состояния гуморального и клеточного звеньев иммунитета, системы комплемента, лимфокинов и других цитокинов, анализ основных эффекторных механизмов в иммунной системе, включая фагоцитоз и воспалительные реакции. Скрининговое исследование необходимо начинать с количественного определения основных клеточных популяций: Т- и В-лимфоцитов, гранулоцитов и моноцитов, а также измерения содержания иммуноглобулинов, включая IgM, IgG, IgA и IgЕ. Общий гемолитический комплемент и индивидуальные компоненты комплемента как классического, так и альтернативного пути активации могут быть измерены иммунохимическими и функциональными методами.

Оценка функциональных параметров иммунной системы включает определение гуморального ответа как на универсальные, так и на специфические антигены (например, дифтерийные и столбнячныетоксины, убитые полио-антигены, конъюгаты haemophilus и т.д.). Полисахаридные вакцины также полезны при оценке гуморального ответа, однако их нельзя использовать для детей младше 2 лет. Исследование Т-клеточного иммунитета проводят методом кожных проб с использованием разнообразных антигенов (реакция гиперчувствительности замедленного типа). Клеточный иммунитет можно оценивать определяя ответ лимфоцитов периферической крови на фитомитогены и общие антигены. Фагоцитоз оценивают измерением степени редукции красителя нитро-синего тетразолия после специфического стимулирования клеток крови. Кроме того, активность фагоцитоза пропорциональна количеству погибших микроорганизмов или количеству выработанных радикалов кислорода, определяемому с помощью хемилюминесценции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Учитывая, что основными клиническими проявлениями первичных иммунодефицитов служат хронические рецидивирующие инфекции, для постановки диагноза необходимо исключить другие причины, которые в детском возрасте могут приводить к тем же последствиям. Среди причин, приводящих к частым инфекционным заболеваниям, не обусловленным первичным иммунодефицитом, можно отметить следующие:

∨ нарушения микроциркуляции (диабет, пороки сердца, васкулиты и др.);

∨ морфологические дефекты (стеноз уретры, деформация бронхов и др.);

∨ нарушенные защитные барьеры (экзема, дефекты мукоцилиарного барьера, ожоги и др.);

∨ необычные инфекционные факторы (хронические очаги инфекции при отсутствии адекватного лечения, источники постоянного реинфицирования: контаминированная вода и пища, ингаляционное и другое медицинское оборудование);

∨ инородные тела (венозные катетеры, искусственные клапаны сердца, аспирированное инородное тело и т.д.).

Помимо этого, при сборе анамнеза также необходимо исключить причины, вызывающие вторичные иммунодефициты. Принципы лечения первичных ИДС

ЛЕЧЕНИЕ:

∨ трансплантация костного мозга;

∨ заместительное лечение нормальными иммуноглобулинами или ферментами;

∨ паллиативные методы борьбы с вялотекущими хроническими инфекциями и нарушениями функции ЖКТ.

Отметим, что многие так называемые мягкие формы первичных иммунодефицитов могут протекать бессимптомно. Они часто не требуют специфического лечения и компенсируются с увеличением возраста ребёнка за счёт созревания иммунной системы и подключения «дублирующих» механизмов иммунной защиты. В любом случае назначение лечения или принятие решения об отсутствии необходимости в нём может принимать только сертифицированный врач-иммунолог.

Трансплантация клеток костного мозга от идентичных по HLA-генам доноров (совместимых доноров-сибсов или других идентичных по HLA членов семьи) приводит к полной реконструкции иммунной системы у многих пациентов с тяжёлым комбинированным первичным иммунодефицитом, включая пациентов с дефицитом аденозиндезаминазы и пуриннуклеозидфосфорилазы и с ретикулярной дисгенезией. Пересадка костного мозга даёт положительные результаты также при синдроме Вискотта–Олдрича, нарушении адгезии лейкоцитов и дефектах в антигенах главного комплекса гистосовместимости II класса. В идеале донор и реципиент должны быть идентичны по локусам HLA-A, B, C и Dr. К сожалению, две трети пациентов не имеют совместимых доноров. Было проведено несколько удачных трансплантаций костного мозга от соответствующих неродственных доноров.

Наиболее опасный побочный эффект трансплантации клеток костного мозга — реакция «трансплантат против хозяина». Острая реакция развивается обычно на 8–20-й день после трансплантации и манифестирует лихорадкой, гемолитической анемией с положительной реакцией Кумбса, эритемой, макулопапулярной кожной сыпью, кровавой диареей, гепатоспленомегалией, арегенеративной панцитопенией и при отсутствии адекватного лечения может заканчиваться смертью. Для купирования реакции «трансплантат против хозяина» применяют циклоспорин А в виде моновоздействия или в сочетании с метотрексатом.

Заместительное воздействие иммуноглобулинами

Эффективность замещения иммуноглобулинов при первичных иммунодефицитах была доказана более 40 лет назад. Накопленные к настоящему времени клинические данные показывают, что введение внутривенных иммуноглобулинов спасает жизнь многим пациентам. Если заместительное воздействие начинают рано, удаётся прекратить рецидивирующие инфекции и прогрессивное поражение лёгких.

Среди побочных эффектов при использовании препаратов иммуноглобулинов для внутримышечного и внутривенного введения — одышка, артериальная гипотония, коллапс, боль вживоте, лихорадка и сыпь. Считается, что эти реакции обусловлены наличием агрегатов иммуноглобулинов в препарате.

Заместительное лечение ферментами

Данный метод относительно «молодой», и многие из схем недостаточно эффективны или находятся в стадии экспериментальной отработки. Лечение оппортунистических инфекций необходимо начинать сразу после обнаружения полными дозами антибактериальных препаратов. При возможности после определения чувствительности флоры необходимо подобрать узкий спектр антибиотиков. Применение антибиотиков в профилактических целях не рекомендуется, так как это увеличивает риск инфицирования грибами и резистентными микроорганизмами. В лечении больных с персистентными или тяжёлыми вирусными инфекциями важно применять противовирусные препараты, например ацикловир.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                            

                              

 

                                   Литература.

Воспаление, иммунитет и гиперчувствительность / Под ред. Г. Мовэта: Перевод с англ.— М., 1975.

Общая патология человека: Руководство для врачей / Под ред. А. И. Струкова, В. В. Серова, Д. С. Саркисова: В 2 т.— Т. 2.— М., 1990.

Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка / Под ред. Т. Е. Ивановской, Б. С. Гусман: В 2 т.— М., 1981.

Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия.— М., 1995