Методика применения наружных лекарственных средств

     Четвертый класс местных КС (высокоактивные кортикостероиды) — клобетазола пропионат и др. применяется исключительно в случаях неэффективности препаратов предшествующих классов.

    Лечение может оказаться неэффективным в результате использования слишком малых доз препарата. При избыточном использовании препарата, неправильном его наложении относительно очага поражения могут развиться побочные эффекты. Поэтому пациентам требуется инструкция по правильному подбору количества и частоты наложения назначенного препарата. Дозировка препарата может исчисляться в единицах кончика пальца (ЕКП), что помогает больному в какой-то степени стандартизировать количество накладываемого препарата на пораженный участок. Рекомендуется следующая примерная схема количественного использования наружного глюкокортикостероидного препарата при его применении (см. рис. №1), однако она не может служить универсальным руководством, и врач может вносить определенную коррекцию в зависимости от силы назначаемого средства.

Рис. № 1. Дозировка препарата  для наружного лечения в ЕКП

     Арсенал наружных ГК, зарегистрированных в России, насчитывает сегодня около 40 наименований. Такое разнообразие сходных по механизму действия лекарственных средств создает для практического врача определенные трудности при выборе конкретного препарата для конкретного больного.

     Определенные сложности возникают при лечении заболеваний, сопровождающиеся выраженными гиперкератическими проявлениями (некоторые формы псориаза, экземы, красного плоского лишая). Гиперкератотические наслоения создают барьер, не позволяющий проникнуть препарату в кожу. Однако эту проблему можно с успехом решить, если применять топические стероиды в сочетании с кератолитическими средствами (салициловая кислота и мочевина). Кератолитики известны как наиболее эффективные агенты усиления проникновения лекарственных препаратов непосредственно в очаг поражения, что значительно усиливает действие топических КС. Наиболее часто в качестве кератолитика используется салициловая кислота, которая впервые была выделена из ивы (Salix) еще в XIX столетии и с тех пор нашла в виде многочисленных производных широкое применение как лекарственный препарат.

Мази, которые содержат салициловую  кислоту, размягчают шелушащиеся слои гиперкератотических наслоений, способствуют очищению очагов и ускоряют их регресс. Салициловая кислота сама легко  проникает в кожу, а также усиливает  способность других лекарственных  веществ, в частности КС, проникать  внутрь кожи через измененный, утолщенный роговой слой.

Противомикробный эффект салициловой кислоты важен и  для профилактики развития пиодермий.

    Таким образом, при лечении застарелых хронических дерматозов, когда выраженный гиперкератоз, шелушение и сухость на поверхности патологических очагов препятствуют проникновению локальных ГК в виде монопрепаратов к очагам поражения и снижают их эффективность, что приводит к перерасходу препарата, целесообразно назначение топических стероидов в комбинациии с кератолитиками, т.е. веществами, растворяющими или разрыхляющими роговые наслоения на поверхности патологических очагов.

В распоряжении дерматологов имеется несколько комбинированных  препаратов. Например Белосалик -бетаметазона дипропионат 0,05% в сочетании с салициловой кислотой 3% (мазь 30 г) или 2% (лосьон 50 мл). Это комбинированный препарат с противовоспалительным и кератолитическим действием для наружного применения. Бетаметазона дипропионат - синтетический ГК - оказывает выраженное противовоспалительное и антипролиферативное действие. Бетаметазона дипропионат является хорошо изученным в дерматологической практике соединением, а топические препараты на его основе давно и успешно применяются в клинической практике. Препараты бетаметазона дипропионата превосходят по клинической эффективности и безопасности многие другие наружные ГК, широко применяющиеся в практике (флуоцинолон, флуметазон, триамцинолон).

Салициловая кислота оказывает  кератолитическое действие, облегчает проникновение глюкокортикостероида в кожу, оказывает также сквамолитическое, противомикробное и противогрибковое действие, а также восстанавливает нормальное значение рН кожи.

Белосалик мазь используется при подострых и хронических дерматозах, сопровождающихся гиперкератозом, чувствительным к терапии ГК, таких как: псориаз, нейродермит, красный плоский лишай, экземы (в том числе нумулярная, экзема рук), дисгидротический дерматит, себорейный дерматит, ихтиоз и ихтиозиформные изменения.

Лосьон особенно удобен для  применения на волосистой части головы и других волосистых участках кожных покровов; он легко распределяется по пораженному участку, не замасливает  и не склеивает волосы, не сушит  кожу, не оставляет видимых следов. Применять мазь на волосистых участках кожного покрова нецелесообразно.

Мазь или лосьон наносят 2 раза в сутки на пораженный участок  кожи и слегка втирают, в некоторых  случаях достаточно применять препарат 1 раз в сутки. Продолжительность  лечения должна составлять не более 3 нед. При необходимости более длительной терапии препарат можно использовать реже (через день). Для предотвращения рецидивов при лечении хронических заболеваний следует продолжать применение препарата еще некоторое время после исчезновения всех симптомов. Детям препарат назначают с осторожностью, на возможно менее продолжительный.

В случаях, если при первом применении Белосалика развиваются реакции повышенной чувствительности (зуд, жжение и покраснение), использование препарата следует немедленно прекратить. Не следует применять препарат на коже век и периорбитальной области и допускать его попадания в глаза.

Следует помнить, что применение одновременно с Белосаликом косметических или дерматологических препаратов для терапии акне, этанолсодержащих препаратов для наружного применения, медицинского мыла с выраженным подсушивающим действием может вызвать раздражение кожи.

Также не стоит забывать, что при сильно инфильтрированных  процессах увеличение концентрации и глубины проникновения препарата  в кожу можно достигнуть путем  нанесения ГК в виде компресса (под  окклюзионную повязку). Однако вместе с усилением эффективности также увеличивается риск развития побочных эффектов.

Общие правила наружного применения топических ГК-препаратов:

-  перед использованием наружных ГК необходимо точно установить диагноз и стадию воспалительного процесса; 
-  препарат наносят на чистую кожу тонким слоем 1-2 раза в день или чаще (в зависимости от свойств ГК и места нанесения), не следует массировать кожу и втирать препарат;

- при хронических процессах целесообразно использовать мази, при острых - кремы и эмульсии (иногда лосьон и аэрозоль); 
-  на волосистую часть головы предпочтительнее назначать лосьон, гель или эмульсию; 
-  при гиперкератотических процессах следует применять комбинированные препараты: местные ГК с кератолитиками, например Белосалик; 
-  при вторичном инфицировании очагов поражения следует применять комбинированные препараты с противомикробными средствами, например Белогент; 
-  менее сильные (средней силы и «слабые») ГК следует использовать на участках с тонкой кожей (лицо, складки), а также у детей и пожилых пациентов, например Афлодерм; 
-  при беременности не рекомендуется применять ГК длительно и на больших участках кожного покрова; 
-  необходимо учитывать факторы окружающей среды (температура, влажность), способствующие быстрейшему всасыванию препарата; 
- не следует накладывать препарат под окклюзионную повязку, кроме случаев гипертрофических форм отдельных дерматозов. Плотно стягивающая одежда и плотные пеленки у детей могут служить окклюзионным фактором и повышать проницаемость кожи; 
- обращать внимание на свойства активных компонентов и основы, которая сама по себе может вызывать местную воспалительную реакцию.

      Наружный способ применения лекарств с пластично-упруго вязкой дисперсионной средой (гели, кремы, мази, линименты и др.) позволяет максимально обеспечить концентрацию лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения, например, в месте нарушения целостности кожи, опрелостей, пролежней, ожога, поврежденной слизистой оболочки и т. п. Чрескожный путь введения лекарственных веществ считается самым безопасным, поскольку большая часть дозы находится на поверхности и ее легко можно изменить путем частичного удаления мази.

   Методы нанесения  мазей на кожу и слизистые  оболочки весьма разнообразны, что  используется с целью оптимизации  местного или общего воздействия  на организм или отдельные  органы и системы, а также  характеризуются в отдельных  случаях большой длительностью  применения (продолжается иногда 2–3  и более месяцев).

В некоторых случаях, например при лечении микозов, продолжают применение препарата еще в течение  одной (микогель-КМП) или 2-х недель (клотримазол) сверх срока, определенного инструкцией.

Гели, кремы и собственно мази, которые нередко объединяются под общим термином «мази», наносятся  на проблемный участок одинаково, но в зависимости от их состава (природы  действующего вещества), свойства лекарственной  системы, назначения, а также места  и состояния проблемного участка, способы нанесения могут отличаться, что влияет на их клиническую эффективность.

Различают следующие способы  нанесения мазей:

- обычная аппликация в  виде тонкого или более толстого  слоя;

- аппликация в виде  нескольких слоев (при наличии  нескольких лекарственных форм). Например, сначала наносят слой  геля, а затем слой мази;

- аппликация мази после предварительной обработки проблемного участка (простой гидратации; обработки ПАВ, летучими растворителями, перекисью водорода, растворами антисептиков, удаления некротических участков и т. п.);

- активное втирание мази в кожу, в область суставов, мышц или другие проблемные участки;

- аппликация в виде предварительно пропитанных мазью салфеток или тампонов;

- в виде окклюзионной повязки;

- аппликация с последующим применением различных приборов (электрофорез), усиливающих проводимость лекарственных веществ;

- аппликация с помощью шприца (катетера) и др.

Независимо от используемого  способа, мазь должна наноситься по возможности  на чистые (не загрязненные) участки, что  значительно повышает ее эффективность  и сокращает время лечения  в целом.

   Толщина наносимого слоя мази зависит от физико-химических свойств и концентрации лекарственного вещества, а также свойств носителя (мазевой основы).

    Дерматологические мази чаще всего применяют путем нанесения на пораженную поверхность кожи тонким слоем, обычно с помощью стерильного тампона или пластмассовой лопаточки (мазь гидрокортизоновая, деперзолон, карбодерм-Дарница, клобедерм, кремген, цинкундан, ультралан и др.). Способ нанесения тонким слоем характерен для мазей, содержащих глюкокортикостероиды, и наряду с другими факторами (растворимость субстанции, степень высвобождения ее из носителя, состояние проблемного участка) определяет, главным образом, местное ее действие.

   Фитомази, содержащие вытяжки или компоненты из лекарственных растений, обладающие более низкой активностью, как правило, наносятся более толстым слоем, например, мазь календулы др. Тайсс, мази, содержащие витамины А, D, и др., которые накапливаются преимущественно в верхних слоях эпидермиса, волосяных фолликулах и проникают трансфолликулярно.

Мази, содержащие ферменты, наносят слоем, толщиной 1–2 мм, и  обращают внимание, чтобы он имел хороший  и равномерный контакт с поверхностью раны (ируксол).

Проникающие мази применяют путем втирания. При флебитах мази втирают легкими массирующими движениями (венорутон, гепариновая мазь, гинкор гель, кремген и др.). При тромбофлебитах мазь наносят осторожно не втирая. Мази апизартрон, бен-гей, випросал В, крем от ревматизма др. Тайсс и др. тщательно втирают в болезненный участок (при невралгиях, миалгиях, артритах) или в области верхней и средней части грудной клетки и межлопаточную область спины (при заболеваниях органов дыхания).

Всасывание лекарственных  веществ из мазей, как правило, значительно  возрастает при наличии в их составе  «активаторов» всасывания, например, диметилсульфоксида, гиалуронидазы и др. (ацик, драполен, ирикар, календодерм, канестен, ламизил и др.).

Иногда для повышения  лечебного эффекта, особенно при  гиперкератозах, используют окклюзионную повязку (карбодерм-Дарница, клион, дермовейт, клобедерм, латикорт, локоид, лоринден А, фторо-корт и др.).

Для размягчения плотных  тканей (плотные струпья) предварительно используют влажную повязку (ируксол) или применяют содово-мыльные ванночки для распаривания ороговевших масс (клотрисал-КМП, микоспор набор для лечения ногтей). Однако следует помнить, что перед нанесением мазей, содержащих антисептики, которые разрушаются в присутствии мыла (драполен, бетадин, пливасепт), кожу моют, удаляют следы мыла и тщательно высушивают.

После нанесения препаратов с местнораздражающими средствами (унгапивен, финалгон, эвкалиптовый бальзам от простуды др. Тайсс, эфкамон и др.) рекомендуется участок с мазью закрывать шерстяной тканью (согревающая повязка).

Мази-бальзамы в терапии  инфекционно-воспалительных заболеваний  дыхательных путей кроме нанесения  на кожу (в области верхней и  средней части груди и межлопаточной  области) используют для ингаляций. Например, полоску (3–5 см) эмульсии (эвкабал бальзам С размешивают в 1–2 л горячей воды). Для грудных детей готовят ванны на 10 минут, добавляя 8–10 см этого препарата в 20 л воды при температуре 36–37° С.

Такие препараты, как миканол и цигнодерм наносят на определенное время (5–30 минут), а затем остатки мазей удаляют ватой и промывают кожу теплой водой с большим количеством мыла. Перед каждой повторной аппликацией препарата «Дермазин» удаляют остатки крема водой или раствором антисептика.