Алгоритм действия медработников в аварийных ситуациях

ГС медицинский  персонал инфицируется несколько реже, но более выраженная наклонность  его к хронизации (60—80% против 5—10% при ГВ) увеличивает его эпидемическую опасность.

Появляются данные об инфицированности медицинских работников гепатитом G. Не случайно гепатит G обязан своим открытием хирургу, заразившемуся  острым гепатитом в процессе операции.  
Можно предполагать возможность инфицирования гепатитом TTV за счет реализации как парентерального, так и фекально-орального механизмов передачи.

Что касается ВИЧ-инфекции, то в мире известно более 100 профессиональных заражений медицинского персонала; чаще всего они связаны со случайным  уколом рук иглой или другим колющим  инструментарием. Вероятность заражения  при единичном уколе составляет 0,2—0,3%.

Из экзотических инфекций, передающихся через кровь, надо особо выделить геморрагические  лихорадки Ласса, Марбург, Эбола. В  случае заноса этих инфекций надо помнить  о высокой эпидемической опасности  больных. От больных геморрагической  лихорадкой Конго-Крым наблюдались  заражения при приеме и осмотре  больных гинекологами, отоларингологами, терапевтами до того, как был установлен диагноз.

В последние годы в странах СНГ при драматическом  для мирного времени распространении  туберкулеза среди населения  существует значительная опасность  заражения медицинского персонала. Заболеваемость персонала в них  в 8—10 раз выше, чем в других группах  населения.

У медицинского персонала, особенно у лиц молодого возраста, в детских стационарах отмечаются случаи заражения краснухой, ветряной оспой.

В отделениях гнойной  хирургии, по материалам Л.А. Генчикова, 63% медицинского персонала в течение  года заболевают различными формами  гнойно-воспалительных инфекций, у 30% из них эти заболевания развиваются  многократно.

Все более значимой становится проблема микозов. В гематологических отделениях Санкт-Петербурга, например, кандидоз полости рта и пищевода выявлен у 6% медицинского персонала.  
Вовлекаясь в эпидемический процесс при вспышках классических инфекций (дифтерии, сальмонеллезов, дизентерии), медицинские работники могут иногда явиться «индикатором» ситуации в лечебно-профилактическом учреждении. Так, первым, кому поставили диагноз сыпного тифа в психиатрическом стационаре Липецкой области, была медицинская сестра, обратившаяся за медицинской помощью по месту жительства. Эпидемиологическое обследование, проведенное в стационаре, позволило выявить вспышку: пострадали 14 человек.

Заражаясь от пациентов  при заносе инфекции, медицинские  работники, особенно носители, играют затем немаловажную роль в распространении  пневмоцистоза, сальмонеллеза и  других инфекций.

Следует подчеркнуть, что среди профессиональных заболеваний  медицинских работников, регистрируемых на государственном уровне, около 66— 70% составляют инфекции, среди них  лидируют туберкулез и ГВ.

Направления мер  борьбы и профилактики

1. Специфическая  профилактика. Вакцинация — это стратегическое направление в борьбе с ГВ, дифтерией и столбняком. Прививкам против ГВ подлежат все медицинские работники, начиная с 1-го курса медицинских вузов и училищ. Прививая против ГВ, мы одновременно защищаем медиков от гепатита D и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. К сожалению, в нашей стране потребности в вакцине обеспечиваются далеко не полностью. Между тем опыт Москвы показал, что даже при охвате лишь 75% от числа тех, кто подлежит прививкам среди медицинских работников, заболеваемость снижается в 4 раза.

Раз в 10 лет необходимо проводить ревакцинацию медицинского персонала против дифтерии и столбняка.  
Как и в других странах, целесообразно прививать не привитых и не болевших корью, краснухой, паротитом.  
2. Одно из важных направлений профилактики заражений ВБИ медицинского персонала — предупреждение артифициальных заражений.  
Необходимо выделить неукоснительное соблюдение медицинским персоналом мер индивидуальной защиты,особенно при проведении инвазивных процедур, сопровождающихся загрязнением рук кровью и другими биологическими жидкостями.

Меры  индивидуальной защиты медицинского персонала  при цнвазивиых процедурах

• Работа в резиновых  перчатках, при повышенной опасности  заражения — в двух парах перчаток.  
• Использование масок, очков, экранов.  
• Использование масок при обработке использованной одежды и инструментов.  
• Осторожное обращение с острым медицинским инструментарием.  
• Не снимать иглу с использованного шприца.  
• Хранение использованных острых инструментов в контейнерах.  
• Сбор упавших на пол игл магнитом.  
• Микротравмы на руках закрывать лейкопластырем, лифузолем или напалечником.  
3. В аварийных ситуациях, связанных с реальной опасностью заражения в стационарах, показана экстренная профилактика (превентивное лечение) антибиотиками или химиопрепаратами. Ее назначают при особо опасных инфекциях (чума, холера), ВИЧ-инфекции. В зависимости от степени риска парентерального заражения ВРИ-инфекцией рекомендуется комбинация 3 препаратов или одного азидотимидина в течение 4 недель.

Важно начинать экстренную профилактику в первые 24 часа после  заражения!

Во время вспышки  гриппа и других ОРЗ с целью  экстренной профилактики показано назначение иммуномодуляторов (иммуностимуляторов)  
• дибазола, арбидола, а также препаратов, оказывающих вирулицидное действие (ремантадин и др.).  
Иммунокорректоры показаны и вне сложных эпидемиологических ситуаций медицинским работникам с иммунодефицитами.  
На современном этапе возникает необходимость в разработке программы профилактики ВБИ у медицинского персонала ЛПУ как части Государственной программы по профилактике ВБИ. На основе этой программы следует разработать конкретные программы в ЛПУ.  
Ключевое положение программы — осуществление комплекса организационных мер, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Основные  направления разработки программы  профилактики ВБИ у медицинского персонала

• Скрининг медицинского персонала на наличие инфекции:  
- при приеме на работу, - в плановом порядке,  
- по эпидемиологическим показаниям.

• Разработка критериев:  
- приема на работу,  
- отстранения от работы,  
- ограничения профессиональной деятельности.

• Определение профессиональных факторов риска и групп риска  в каждом стационаре.

• Разработка стандартной  технологии выполнения лечебных и диагностических  процедур.

• Вакцинация медицинского персонала.

• Организация диспансерного  обследования медицинского персонала:  
- выявление и учет заболеваний на основе определения стандартного случая ВБИ:  
- определение критериев профессиональных заражений ВБИ,

• лечение профессиональных и непрофессиональных инфекционных заболеваний,

• создание базы данных о заболеваемости персонала и  проведенных мероприятиях.

• Определение обязанностей администрации больницы и необходимых  ресурсов.

• Обучение персонала  разных типов ЛПУ

• врачей,  
- среднего звена,  
- младшего персонала.

Исключительно важно  взаимодействие администрации, клиницистов, больничного эпидемиолога и Госсанэпиднадзора, т.е. четкая система коммуникации в  рамках программы профилактики ВБИ  у медицинского персонала.

 

 
Обследование медицинского персонала  на наличие инфекционных заболеваний

Обследование  персонала проводится:  
• перед приемом на работу;  
• в плановом порядке, периодически;  
• по эпидемиологическим показаниям.

Другие диагностические  исследования проводятся в зависимости  от выявленной патологии. С учетом эпидемиологической обстановки в регионе перечень обследований может быть расширен. В случае выявления  положительных результатов вопрос о трудоустройстве решается в  соответствии с действующим законодательством. Лица с неактивными изменениями  туберкулезного характера в легких к работе не допускаются.

Обследование  на носительство золотистого стафилококка отменено. Работы, проведенные рядом  авторов, показали нецелесообразность этих исследований. Прекращение бактериологических исследований и санации выявленных носителей не сказывается неблагоприятно на заболеваемости ВБИ. При легко  свершающемся воздушно-капельном механизме  передачи после санации носителей  вновь быстро происходит их инфицирование. Кроме того, применение для санации  препаратов широкого спектра действия приводит к нарушению нормального  биоценоза слизистой носа и способствует приживлению микроорганизмов, не характерных  для этого биотопа (протей и др.). Обследование персонала на носительство стафилококка и санация носителей  оправданы лишь в особо сложной  эпидемиологической обстановке.

Необходимо обеспечить диспансерное наблюдение за работающим медицинским персоналом, выявление  и лечение имеющейся у них  патологии. При этом важно учитывать  весь спектр инфекционных болезней, преодолевая  старый взгляд на ряд заболеваний  как на соматическую патологию (пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмония и др.). В каждом лечебно-профилактическом учреждении должен быть банк данных на весь медицинский персонал.

 

 
Инфекции, передаваемые от пациентов  медицинским работникам

Риск заражения медицинского персонала от пациентов не одинаков при различных инфекциях. По степени  риска заражения медицинского персонала  в процессе профессиональной деятельности и необходимости проведения тех  или иных профилактических мероприятий  представляется возможным схематически разделить все инфекции на следующие  группы:

1. Особо опасные инфекции, представляющие высокую эпидемиологическую  опасность для медицинского персонала.

2. Особо опасные инфекции, представляющие значительную опасность  для медицинского персонала.

3. Особо опасные инфекции, не представляющие существенной  эпидемиологической опасности для  медицинского персонала.

4. Инфекции, представляющие  значительную эпидемиологическую  опасность для медицинского персонала  при заражении через кровь.

5. Инфекции, представляющие  эпидемиологическую опасность  
для медицинских работников, и инфекции, в отношении которых персонал должен быть защищен вакцинацией.

6. Инфекции, при которых  медицинским работникам показана  экстренная профилактика (превентивное  лечение) химиопрепаратами при  реальной опасности заражения  от больных.

1. Особо опасные  инфекции, представляющие высокую  эпидемиологическую опасность для  медицинского персонала

Самая высокая опасность  заражения наблюдается при легочной форме чумы. В странах СНГ случаи чумы у людей отсутствуют в  течение многих лет, но, поскольку  природные очаги отличаются стойкостью и эпизоотический процесс в них  продолжается, настороженность должна сохраняться. Возможен занос инфекции и из-за рубежа. При бубонной форме  чумы (до вскрытия бубона) медицинский  персонал, оказывающий помощь больному, практически не может заразиться. Но так как в любой момент бубонная форма может осложниться пневмонией, все меры предосторожности должны соблюдаться  так, как если бы у больного уже отмечались явления чумной пневмонии, при которой инфекция распространяется по законам, характерным для инфекций дыхательных путей.

При легочной форме чумы в  силу мелкой дисперсности аэрозоля инфекция быстро распространяется и возможность  заражения персонала, ухаживающего за больными, очень велика.

Высокую эпидемиологическую опасность для окружающих представляют также больные геморрагическими лихорадками (ГЛ), особенно Эбола, Марбург, Ласса, опасна и ГЛ Конго-Крым. В Судане во время вспышки ГЛ Эбола в госпитале из 230 медицинских работников заболели 76, погибли 41. В 1995 г. в Заире лихорадкой Ласса заразились 3 операционных сестры и 2 анестезиолога и несколько палатных сестер.

Таблица 2 Инфекции, представляющие высокую эпидемиологическую опасность для медицинского персонала, и меры профилактики

Инфекции	Механизм передачи	Меры профилактики	Меры экстренной профилактики
Чума
Легочная форма   Бубонная форма	Воздушно-капельный   Через кровь, содержимое вскрывшегося бубона	Индивидуальная  защита: второй халат, резиновые перчатки, бахилы, маски с очками-консервами, косынка. Работа в противочумном костюме 1 типа	Экстренная профилактика антибиотиками при уходе за больными, вне зависимости от аварийных  ситуаций
Септическая форма	Через кровь
ГЛ Конго-Крым ГЛ Ласса ГЛ   Марбург ГЛ Эбола	Через кровь, при  попадании ее на слизистые оболочки рта, носа, глаз, поврежденные кожные покровы	Второй халат, резиновые  перчатки, маски с очками-консервами, бахилы. Противочумный костюм 1 -го типа	Меры химиопро-филактики  не разработаны. Для экстренной профилактики ГЛ Эбола получен гетерологичный иммуноглобулин

При появлении  в лечебном учреждении случая чумы, геморрагической лихорадки Ласса, Марбург, Эбола на госпиталь накладывается  карантин. Больных нельзя вывозить за пределы пораженной зоны.

2. Особо опасная  инфекция, представляющая значительную  опасность для медицинского персонала

Холера отнесена к особо  опасным инфекциям, риск заражения  персонала значителен, поэтому все  разработанные меры индивидуальной защиты следует соблюдать строго.

Таблица 3 Особо опасная инфекция, представляющая значительную эпидемиологическую опасность  для медицинского персонала, и меры и профилактики. 

 

Инфекция	Механизм передачи	Меры профилактики	Меры экстренной профилактики при аварийных ситуациях
Холера	Фекально-оральный	Перчатки для  среднего и младшего персонала, младшему персоналу желательно надевать фартук. Строгое соблюдение санитарно-гигиенических  требований. В приемном покое при  приеме больных со рвотой желательно надеть маску.	Экстренная профилактика антибиотиками