Алгоритм диагностического поиска и тактика врача при заболеваниях с лихорадочным синдромом

Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами, также нужно учитывать при дифференциальной диагностике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повышение температуры тела может достигать 38.-.39 °С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после употребления обильной белковой пищи, особенно если это совпадает с циркадным ритмом. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти повышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, характер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для дифференциальной диагностики представляется случай повышения температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегреванием организма. Это может обусловить развитие признаков теплового удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него дегидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических районах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических данных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки проводится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекционными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем условность такого подразделения. Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости госпитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни, протекающие с лихорадкой:

Инфекционные Бактериальные Ангина Ботулизм Бруцеллез

Неинфекционные Неврологические Абсцесс головного мозга Абсцесс субдуральныи Абсцесс эпидуральныи

 

 

 

 

Дизентерия	Внутричерепная травма (кро
Дифтерия	воизлияние)
Иерсиниоз	Церебральный тромбоз
Кампилобактериоэ
Коклюш и паракоклюш	Хирургические
Легионеллез
Лептоспироз	Абсцесс легких
Листериоз	Абсцесс печени
Мелиоидоз	Абсцесс почки
Менингококковая инфекция	Аппендицит
Паратифы А и В	Воспаление подкожной клет
Псевдотуберкуле:;	чатки
Рожа	Гнойный тиреоидит
Сальмонеллез	Инвагинация кишки
Сап	Кишечная непроходимость
Сепсис	Лимфангит гнойный
Сибирская язва	Медиастинит
Скарлатина	Подкожный абсцесс
Содоку	Пиогенный миозит
Стафилококкозы	Панкреатит
Столбняк	Паранефрит
Тиф брюшной	Парапроктит
Тиф возвратный вшивый	Перитонит
Тиф возвратный клещевой
Туляремия	ЛОР и стоматологические
Чума
Эризипелоид	Средний отит
Эшерихиозы	Острый синусит
	Стоматит
Вируснье	Паратонзиллярный абсцесс
	Ретрофарингеальный абсцесс
Аденовирусные билезни
Бешенство	Терапевтические
Вирусные гепатты
Геморрагические лихорадки	Бронхит острый
Герпетическая инфекция	Пневмония
Грипп	Миокардит
Денге	Плеврит
Желтая лихорадка	Перикардит
РС-вирусные болгзни	Эндокардит
Колорадская клецевая лихо	Холангит
радка	Холецистохолангит
Корь	Ревматизм
Краснуха	Ревматоидный артрит
Лимфоцитарный ...ориоменин-	Системная красная волчанка
гит	Дерматомиозит
Лихорадка Ласса	Узелковый периартериит
Лихорадка Марбург	Эмболия легкого
Лихорадка паппа гачи	Пиелит
Мононуклеоз инфекционный	Пиелоцистит
Опоясывающий л.пцай	Пиелонефрит
Оспа ветряная	Простатит
Оспа натуральная	Эпидидимит
Парагрипп
Паротит эпидемический	Гематологические болезни
Полиомиелит
Риновирусное заболевание	Трансфузионная реакция
Ротавирусное заболевание	Острый гемолиз
Цитомегаловирусгая инфек	Серповидноклеточная анемия
ция	Лекарственная лихорадка
Энтеровирусные бзлезни	Сывороточная болезнь
Энцефалит клещезой	Синдром Стивенса — Джон
Энцефалит японсьий	сона
Энцефалиты прочие	Анафилактическая пурпура
Ящур	Лейкоз
Синдром приобретенного им	Лимфогранулематоз
мунодефицита (СПИД)	Агаммаглобулинемия

 

 

 

 

Синдром лимфаденоп.п-ии	Прочие болезни
(СЛАП)	Туберкулез
Риккетсиозы	Сифилис
Болезнь Брилла Лихорадка Ку Лихорадка марселы.кая Лихорадка цуцугамуши Пятнистая лихорадка Скали	Периодическая болезнь Саркоидоз Лимфома Нейробластома Отравления фосфорорганиче-скими веществами
стых гор Риккетсиоз везикулсзный Тиф клещевой сибирский Тиф сыпной вшивьи1.	Отравление атропином Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги от медуз
Тиф блошиный (крысиный)
Протозойные
Амебиаз
Бабезиоз
Балантидиаз
Лейшманиозы
Малярия
Криптоспороидоз
Токсоплазмоз
Трипаносомозы
Микозы
Актиномикоз
Аспергиллез
Гистоплазмоз
Кандидоз
Кокцидиоидомикоз
Нокардиоз
Прочие
Микоплазмоз
Орнитоз
Хламидиозы (антропонозные)
Гельминтозы

 

 

 

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпангина, фа рингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезнен, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо \\\ рассматривать по следующим параметрам:

1. Высота лихорадки.

2. Длительность лихорадки.

3. Тип температурной кривой.

4. Длительность периода от начала  лихорадки до появления характерных  органных поражении.

5. Характер поражений органов.

6. Эпидемиологические предпосылки.

7. Влияние на лихорадку этиотропных  препаратов.

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для дифференциальной диагностики большинства инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка. Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейш

маниоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (ботулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях:

Субфебрилитет	38...40 "С	Свыше 40 °С
Аденовирусные болезни	Ангина	Аргентинская геморраги
Актиномикоз	Аспергиллез	ческая лихорадка
Бешенство	Бабезиоз	Боливийская геморраги
Ботулизм	Балантидиаз	ческая лихорадка
Болезни РС-вирусные	Болезнь Брилла	Бруцеллез, септическая
Бруцеллез	Болезнь кошачьей царапи	форма
Вирусные гепатиты	ны	Геморрагическая лихорад
Герпетическая инфекция	Блошиный сыпной тиф	ка крымская
Кандидозы	Венесуэльский энцефалит	Геморрагическая лихорад
Коклюш, паракоклюш	лошадей	ка с почечным синдромом
Краснуха	Восточный энцефаломие-	Желтая лихорадка
Малая болезнь	лит лошадей	Легионеллез
Менингококковыи назофа-	Герпангина	Лихорадка Лаоса
рингит	Гистоплазмоз	Лихорадка Марбург
Микоплазмоз	Грипп	Малярия
Описторхоз	Денге	Менингококковая инфек
Парагрипп	Дифтерия	ция
Пастереллез	Западный энцефаломие-	Сап
Паравакцина	лит лошадей	Сепсис
Риновирусное заболевание	Иерсиниоз	Сибирская язва, легочная
Ротавирусное заболевание	Калифорнийский энцефа	форма
Стафилококковое пищевое	лит	Туляремия, легочная фор
отравление	Кампилобактериоз	ма
СПИД	Клещевой сыпной тиф	Чума, легочная форма
СЛАП	Колорадская клещевая
Токсоплазмоз	лихорадка
Трихинеллез	Корь
Хламидиоз	Кьясанурская лесная бо
Холера	лезнь
Цитомегаловирусная ин	Лимфоцитарный хориоме-
фекция	нингит
Эризипелоид	Лептоспироз
	Листериоз
	Лихорадка Западного Ни
	ла
	Лихорадка Ку
	Лихорадка паппатачи
	Лихорадка геморрагичес
	кая омская
	Лихорадка Рифт — Вал-
	ли
	Мелиоидоз
	Мононуклеоз инфекцион
	ный
	Нокардиоз
	Опоясывающий лишай
	Орнитоз
	Оспа ветряная
	Оспа обезьян
	Паратифы А и В
	Паротит эпидемический
	Полиомиелит
	Псевдотуберкулез
	Пятнистая лихорадка
	Скалистых гор
	Риккетсиоз везикулезный
	Рожа

 

 

 

 

Сальмонеллез

Сибирская язва

Скарлатина

Стафилококковый энтерит

Тиф брюшной

Тиф возвратный вшивый

Тиф возвратный клещевой

Тиф сыпной

Трихинеллез

Туляремия,бубонная фор

ма

Чума. бубонная форма

Энтеровирусный менингит

Энцеоалит японский

Эритема Розенберга

Эритема узловатая

Эритема многоформная

Синдром Стивенса —

Джонсона

Эшерлхиозы

Ящуг

 

 

 

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецисто холангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразования и др.).

Длительность лихорадки имеет более важное значение для дифференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр непригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное повышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2...3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6...10 и даже 11... 20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2...3 дня. Это может быть в результате естественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10...20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.