Анемия, или малокровие -
патологическое состояние, характеризующееся
уменьшением концентрации гемоглобина
и в подавляющем большинстве случаев числа
эритроцитов в единице объема крови. Анемия
возникает во все периоды жизни человека
не только при различных заболеваниях,
но и при некоторых физиологических состояниях,
например, при беременности, в период усиленного
роста, лактации. Важное социальное значение
имеет проблема анемий у детей раннего
возраста, так как анемия в этом возрасте
может привести к нарушениям физического
развития и обмена железа. Развитие анемии
может быть связано с пубертатным и климактерическим
периодом, гормональными нарушениями,
характером питания, заболеваниями пищеварительного
тракта, печени, почек, нарушением всасывания,
аутоиммунными состояниями, оперативным
вмешательством и другими факторами. Нередко
анемия является самостоятельным или
сопутствующим симптомом многих внутренних
заболеваний, инфекционных и онкологических
болезней.
Общими симптомами для всех форм
анемий, возникновение которых
связано с гипоксией, являются бледность
кожных покровов и слизистых оболочек,
одышка, сердцебиение, а также жалобы на
головокружение, головные боли шум в ушах,
неприятные ощущения в области сердца,
резкую общую слабость и быструю утомляемость.
В легких случаях малокровия общие симптомы
могут отсутствовать, так как компенсаторные
механизмы (усиление эритропоэза, активация
функций сердечно-сосудистой и дыхательной
систем) обеспечивают физиологическую
потребность тканей в кислороде. При тяжелых
формах анемии в крови могут появляться
патологические формы эритроцитов. Иногда
анемия является симптомом труднодиагностируемого
заболевания, которое длительное время
не выявляется. В ряде случаев анемия усугубляет
течение основного заболевания. При длительной
анемии возможны нарушения функций различных
паренхиматозных органов, развивающиеся
в результате дистрофических процессов,
обусловленных хронической гипоксией.
Однако чаще всего изменения функций различных
органов и систем представляют собой признаки
основного заболевания, симптомом которого
является анемия.
Большое значение в диагностике
анемии имеет лабораторное исследование
крови - определение концентрации гемоглобина,
количества эритроцитов, величины и
насыщенности их гемоглобином. Во всех
случаях анемии необходимо полное
морфологическое исследование крови с
определением количества ретикулоцитов,
тромбоцитов, лейкоцитов и лейкограммы.
В случаях, когда на основании результатов
клинических и лабораторных исследований
нельзя установить диагноз, необходимо
провести морфологическое исследование
пунктата костного мозга, которое позволяет
судить о функциональном состоянии кроветворной
системы и установить диагноз. Для уточнения
характера анемии необходимы исследования
мочи и крови, определение СОЭ, содержания
свободного гемоглобина в сыворотке крови,
количества билирубина в крови, концентрации
уробилиногена и желчных пигментов в моче,
серологические исследования для определения
содержания антиэритроцитарных факторов
(антител), сывороточного железа, железосвязывающей
способности плазмы и другие исследования.
Точное определение типа и причины
анемии является основанием для выбора
правильного лечения. Сравнительная
легкость диагностики анемии часто
приводит к необоснованному применению
"антианемических" средств (препаратов
железа, цианокобаламина, пиридоксина,
переливания крови) без выяснения причины
и патогенеза анемии.
Такое лечение, как правило, малоэффективно,
а в ряде случаев даже приносит
вред больному. Несвоевременная диагностика
анемии или стирание ее клинических
проявлений вследствие лечения без установления
причины анемии могут привести к позднему
распознаванию ряда заболеваний, в начальном
периоде которых анемия является единственным
диагностируемым симптомом (некоторые
коллагенозы, злокачественные опухоли,
хронические воспалительные процессы
и другие заболевания); поэтому, в случае
выявления анемического состояния необходимо
придерживаться следующего правила: вначале
нужно установить характер и причину анемии
и только после этого назначить соответствующее
лечение. Таким образом, учитывая все выше
сказанное не трудно предположить, что
анемия является одним из наиболее полиэтиологичных
и распространенных синдромов на сегодняшний
день.
Классификация
I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):
II. Анемии вследствие нарушения
кровообразования:
1. Дефицитные анемии:
- железодефицитные
- белководефицитные
- витаминодефицитные
2 Анемии, связанные с нарушением
синтеза и утилизации порфиринов:
1. Наследственные
2. Приобретенные:
- апластические анемии
- метапластические анемии
- дисрегуляторные
III. Анемии, вследствие повышенного
кроворазрушения (гемолитические):
1. Наследственные:
- мембранопатии
- ферментопатии
- гемоглобинопатии
2. Приобретенные
По Идельсону Л.И. (1979 год)
I. Анемии, связанные с кровопотерей:
- острые постгеморрагические анемии
- хронические постгеморрагические анемии
II. Анемии, связанные с нарушенным
кровообразованием:
1. Анемии, связанные с нарушением
образования гемоглобина:
- анемии, связанные с дефицитом железа (железодефицитные анемии)
- анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические)
2. Анемии, связанные с нарушением
синтеза ДНК и РНК (мегалобластные
анемии):
- анемии, связанные с дефицитом витамина В12 (В12 - дефицитная анемия)
- анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты (фолиеводефицитная
анемия)
3. Анемии, связанные с нарушением
процессов деления эритроцитов
(дизэритропоэтические анемии):
- наследственные дизэритропоэтические анемии
- приобретенные дизэритропоэтические анемии
4. Анемии, связанные с угнетением
пролиферации клеток костного мозга (гипопластические
и апластические анемии):
- наследственные формы
- приобретенные формы
III. Анемии, связанные с повышенным
кроворазрушением (гемолитические
анемии):
1. Наследственные гемолитические
анемии:
- наследственные гемолитические анемии,
связанные с нарушением мембраны эритроцитов
- наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов
- наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина
2. Приобретенные гемолитические
анемии:
- гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные)
- гемолитическне анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели)
- гемолитические анемии связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов
- гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов
- гемолитические анемии, обусловленные недостатком витаминов (дефицит витаминов Е, В12, фолиевой
кислоты)
- гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (плазмодий малярии)
Витаминно В12- дефицитные
анемии
Впервые эту разновидность дефицитных
анемий описал Аддисон в 1849 г., а затем
в 1872 г. - Бирмер, назвавший ее "прогрессирующей
пернициозной" (гибельной, злокачественной)
анемией. Причины, вызывающие развитие
анемий указанного вида, могут быть разделены
на две группы:
- недостаточное поступление витамина В12 в организм с продуктами питания
- нарушение усвоения витамина В12 в
организме
Анемии, возникающие по этой причине,
протекают тяжело, трудно поддаются
лечению, именно в связи с этим
указанные формы мегалобластических
дефицитных анемий называют пернициозными
или анемиями Аддисона - Бирмера. Витамин
В12 (цианокобаламин) содержится в животных
продуктах - мясе, яйцах, сыре, печени, молоке,
почках. В этих тканях он связан с белком.
При кулинарной обработке, а также в желудке
цианокобаламин освобождается от белка
(в последнем случае - под влиянием протеолитических
ферментов). В свободном состоянии витамин
В12 образует комплекс с синтезирующимся
в желудке гликопротеином и в таком виде
всасывается в кровь. Недостаток витамина
В12 в указанных продуктах, голодание или
отказ от употребления пищи животного
происхождения (вегетарианство) нередко
обусловливают развитие витамин В12 - дефицитной
анемии. Витамин В12, поступающий в организм
с пищей, по предложению Кастла (1930) называют
"внешним фактором" развития анемии.
Париетальные клетки желудка синтезируют
термолабильный щелочеустойчивый фактор
(его обозначают как "внутренний фактор"
Кастла), представляющий собой гликопротеин
с молекулярной массой 50 000 - 60 000. Комплекс
витамина и гликопротеина связывается
со специфическими рецепторами клеток
слизистой оболочки средней и нижней части
подвздошной кишки и далее поступает в
кровь. Незначительное количество витамина
В12 (около 1 %) всасывается в желудке без
участия внутреннего фактора. Запасы витамина
В12 в организме достаточно велики (около
2 - 5 мг). В основном он депонируется в печени.
Из организма ежедневно выводится с экскрементами
около 2 - 5 мкг. В связи с этим дефицит витамина
при значительном снижении его поступления
и (или) усвоения развивается лишь через
3 - 6 лет. Недостаток витамина В12 в результате
нарушения и (или) снижения его всасывания
может быть следствием уменьшения или
прекращения синтеза внутреннего фактора
Кастла; нарушения всасывания комплекса
"витамин В12 + гликопротеин" в подвздошной
кишке; повышенного расходования витамина;
"конкурентного" использования витамина
В12 в кишечнике паразитами или микроорганизмами.
Патогенез:
Недостаток в организме витамина
В12 любого происхождения обусловливает
нарушение синтеза нуклеиновых
кислот в эритрокариоцитах, а также
обмена жирных кислот в них и клетках
других тканей. Витамин В12 имеет две коферментные
формы: метилкобаламин и 5 - дезоксиаденозилкобаламин.
Метилкобаламин участвует в обеспечении
нормального, эритробластического, кроветворения.
Тетрагидрофолиевая кислота, образующаяся
при участии метилкобаламина, необходима
для синтеза 5, 10 - метилтетрагидрофолиевой
кислоты (коферментная форма фолиевой
кислоты), участвующей в образовании тимидинфосфата.
Последний включается в ДНК эритрокариоцитов
и других интенсивно делящихся клеток.
Недостаток тимидинфосфата, сочетающийся
с нарушением включения в ДНК уридина
и оротовой кислоты, обусловливает нарушение
синтеза и структуры ДНК, что ведет к расстройству
процессов деления и созревания эритроцитов.
Они увеличиваются в размерах (мегалобласты
и мегалоциты), в связи с чем напоминают
эритрокариоциты и мегалоциты у эмбриона.
Однако это сходство только внешнее. Эритроциты
эмбриона полноценно обеспечивают кислородтранспортную
функцию. Эритроциты же, образующиеся
в условиях дефицита витамина В12, являются
результатом патологического мегалобластического
эритропоэза. Они характеризуются малой
митотической активностью и низкой резистентностью,
короткой продолжительностью жизни. Большая
часть их (до 50 %, в норме около 20 %) разрушается
в костном мозге. В связи с этим существенно
снижается число эритроцитов и в периферической
крови.
Проявления
В костном мозге обнаруживают в
большем или меньшем количестве
мегалобласты диаметром более (15 мкм),
а также мегалокариоциты. Мегалобласты
характеризуются десинхронизацией
созревания ядра и цитоплазмы. Быстрое
образование гемоглобина (уже в мегалобластах)
сочетается с замедленной дифференциацией
ядра. Указанные изменения в клетках эритрона
сочетаются с нарушением дифференцировки
и других клеток миелоидного ряда: мегакариобласты,
миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные
лейкоциты также увеличены в размерах,
ядра их имеют более нежную, чем в норме,
структуру хроматина. В периферической
крови значительно снижено число эритроцитов,
иногда до 0,7 - 0,8 x 1012 /л. Они большого размера
- до 10 - 12 мкм, часто овальной формы, без
центрального просветления. Как правило,
встречаются мегалобласты. Во многих эритроцитах
обнаруживаются остатки ядерного вещества
(тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота).
Характерны анизоцитоз (преобладают макро-
и мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия,
базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов.
Эритроциты избыточно насыщены гемоглобином.
Цветовой показатель обычно более 1,1 -
1,3. Однако общее содержание гемоглобина
в крови существенно снижено в связи со
значительным уменьшением числа эритроцитов.
Количество ретикулоцитов обычно понижено,
реже - нормальное. Как правило, наблюдаются
лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся
с наличием полисегментированных гигантских
нейтрофилов, а также тромбоцитопения.
В связи с повышенным гемолизом эритроцитов
(в основном в костном мозге) развивается
билирубинемия. В12 - дефицитная анемия
обычно сопровождается и другими признаками
авитаминоза: изменениями в желудочно-кишечном
тракте связи с нарушением деления (при
этом выявляются признаки атипичного
митоза) и созревания клеток (наличие мегалоцитов),
особенно в слизистой оболочке. Наблюдается
глоссит, формирование "полированного"
языка (в связи с атрофией его сосочков);
стоматит; гастроэнтероколит, что усугубляет
течение анемии в связи с нарушением всасывания
витамина В12; неврологический синдром,
развивающимся вследствие изменений в
нейронах. Эти отклонения в основном являются
следствием нарушения обмена высших жирных
кислот. Последнее связано с тем, что другая
метаболически активная форма витамина
В12 - 5 - дезоксиаденозилкобаламин (помимо
метилкобаламина) регулирует синтез жирных
кислот, катализируя образование янтарной
кислоты из метилмалоновой. Дефицит 5 -
дезоксиаденозилкобаламина обусловливает
нарушение образования миелина, оказывает
прямое повреждающее действие на нейроны
головного и спинного мозга (особенно
задних и боковых его столбов), что проявляется
психическими расстройствами (бред, галлюцинации),
признаками фуникулярного миелоза (шаткая
походка, парестезии, болевые ощущения,
онемение конечностей и др.).