Анемии и геморрагический диатез

Дифференциальная диагностика  причин железодефицитной анемии у новорожденных и грудных детей требует учета всех факторов, которые могут привести к развитию дефицита железа в этом возрасте (железодефицитная анемия у матери, недоношенность, многоплодная беременность, небольшая масса при рождении, ранняя перевязка пуповины, кровопотеря у ребенка во время родов, характер питания, возможные нарушения всасывания, инфекции).

Лечение

Во всех случаях железодефицитной анемии необходимо установить непосредственную причину возникновения данного  состояния и по возможности ликвидировать ее (чаще всего устранить источник кровопотери или провести терапию основного заболевания, осложнившегося сидеропенией).

Лечение железодефицитной анемии основано на приеме больным препаратов железа. Предпочтение отдают лекарственным  средствам для приема внутрь перед внутривенным или внутримышечным их введением.

Для приема внутрь ранее применяли  восстановленное железо в дозе 1 г 3 раза в сутки, однако вследствие диспепсических расстройств его  плохо переносят больные. Реже вызывают диспепсические расстройства и хорошо всасываются из пищеварительного канала сульфат железа и лактат железа, которые можно применять а дозах 0,5 - 1 г 3 раза в сутки. Выпускают таблетки, содержащие соли железа, - гемостимулин (1 таблетка 3 раза в сутки) и феррокаль (2 - 4 таблетки 3 раза в сутки). К препаратам железа, содержащим его комплексные соединения, относятся ферроцерон (0,3 г 3 раза в сутки) и ферамид (0,1 г 3 раза в сутки). Эффективны в лечении железодефицитной анемии препараты железа зарубежного производства - ферроплекс, конферон, сорбифер и другие. Для лучшей переносимости указанные препараты можно принимать после еды, а для улучшения всасывания - совместно с аскорбиновой кислотой.

Препараты железа внутрь принимают  в течение периода до нормализации содержания гемоглобина, а затем назначают их сниженные дозы на протяжении 2 - 3 месяцев для создания запасов железа в депо. При продолжающихся кровопотерях профилактические курсы лечения препаратом железа необходимо проводить систематически 2 - 4 раза в год на протяжении 1 месяца.

Препараты железа для парентерального  питания применяют строго по показаниям: при нарушении всасывания железа, энтеритах, обширных резекциях кишок, непереносимости или неэффективности  перорального приема препаратов железа или при противопоказаниях к нему (язвенной болезни). Назначают следующие препараты железа: ферковен (для внутривенного введения), фербитол, жектофер (для внутримышечного введения), феррум лек и оксиферрискорбон натрия (для внутривенного и внутримышечного введения). Указанные препараты могут вызывать аллергические реакции и инфильтраты при внутримышечном введении.

Неоднозначно мнение о применении в терапии железодефицитной анемии витаминов группы В, в ряде случаев  их назначение неоправданно. Однако железодефицитная анемия с повышенным потреблением и нарушением всасывания железа (анемии беременных, анемии после оперативных вмешательств на пищеварительном канале) проявляется преимущественно комбинированными дефицитами, включающими недостаточность различных витаминов (пиридоксина, цианокобаламина, фолиевой кислоты). Неосложненная железодефицитная анемия вследствие алиментарной недостаточности, нарушенного всасывания или повышенного расходования железа, хорошо реагирующая на терапию препаратами железа, не требует для лечения переливаний крови. Применение гемотрансфузий в этих случаях неоправданно, так как всегда существует опасность развития сывороточного гепатита, изосенсибилизации и других посттрансфузионных осложнений.

Трансфузионную терапию проводят лишь по жизненным показаниям: при необходимости срочной операции или при наличии выраженных гемодинамических нарушений, перед родами. При этом целью гемотрансфузий является не повышение уровня гемоглобина до нормы, а улучшение состояния больного. Трансфузионная терапия показана также при анемиях, вызванных нарушением утилизации ресорбированного железа и откладыванием его в системе фагоцитирующих клеток (анемии при ожогах, инфекционных и воспалительных заболеваниях). При этих формах противопоказаны препараты железа, которые депонируются, увеличивая степень гемохроматоза.

Независимо от фармакологического лечения больных железодефицитными  анемиями рекомендуется разнообразная  диета, включающая мясные продукты: телятина, печень и продукты растительного  происхождения: бобы, сою, петрушку, горох, шпинат, сушоные абрикосы, чернослив, гранаты, изюм, рис, гречневую крупу, хлеб.

Больные железодефицитной анемией  должны состоять на диспансерном учете. Целью диспансерного наблюдения являются диагностика и лечение  заболеваний, приводящих к дефициту железа, включая оперативную ликвидацию источников кровопотерь, периодическое (не менее 2 - 4 раз в год) наблюдение за картиной крови и уровнем сывороточного железа, повторные (1 - 2 раза в год) курсы лечения препаратами железа для поддержки его запасов в организме. Необходимо активное выявление скрытого дефицита железа и железодефицитной анемии в группах риска: беременных, детей до 1 года, подростков, женщин с мено- и метроррагиями, фибромиомой матки, лиц, перенесших обширные операции на кишках, доноров крови.

Профилактика скрытого дефицита железа проводится в группах риска в  виде месячных курсов препаратами железа 1 - 2 раза в год. К группам риска  относятся женщины с длительными (более 5 дней) и обильными менструациями, во время беременности, дети в период полового созревания при быстром росте. Можно профилактически назначать железо детям до 1 года, если у матери во время беременности была железодефицитная анемия, недоношенным, близнецам. Профилактический прием препаратов железа рекомендуется также больным с хронической трудноустранимой кровопотерей.  
Наряду с препаратами железа, в профилактике железодефицитной анемии имеет значение питание, включающее продукты со значительным содержанием железа, в первую очередь мяса, а также продукты, искусственно обогащенные железом. Такие продукты выпускают для детского питания.

По рекомендации ВОЗ, беременным следует  проводить 3 - 6 - месячные курсы суплементации (восполнения), включающие прием 100 мг железа и 300 мкг фолиевой кислоты в сутки, что полностью предупреждает развитие анемии беременных с ее последствиями. Для предупреждения железодефицитной анемии у доноров максимальный объем кроводач в год не должен превышать 800 - 1200 мл для мужчин и 400 - 800 мл для женщин.

Апластические анемии

Апластическая анемия - состояние, при котором имеет место панцитопения, сочетающаяся со снижением кроветворения в костном мозге, без признаков гемобластоза. Апластическую анемию следует рассматривать как синдром, и уже сейчас из этой группы выделяют отдельные нозологические формы, патогенез которых уточнен. В ряде случаев апластические анемии выявляются после приема некоторых лекарств и химических веществ, обладающих миелотоксическим действием. У 6ольшинства больных апластическая анемия возникает без воздействия явных токсических факторов. Часть случаев такой идиопатической апластической анемии, по всей вероятности, служит проявлением аутоагрессии против антигена клеток костного мозга. Можно предполагать, что те формы апластической анемии, которые протекают с признаками повышенного гемолиза, с увеличенной селезенкой, небольшим ретикулоцитозом, раздражением красного ростка костного мозга и четким эффектом от применения больших доз глюкокортикоидных гормонов, относятся к аутоиммунной панцитопении. Лимфоциты костного мозга больных апластической анемией могут нарушать дифференциацию гранулоцитов и пролиферацию клеток костного мозга. Имеется ряд описаний апластической анемии, возникшей после острого гепатита. В культуре лейкоцитов была установлена способность вируса гепатита вызывать хромосомные аномалии. Возможно, что одной из причин апластической анемии является уменьшение количества стволовых клеток.

В 1927 г. Fanconi описал трех братьев с  апластической анемией и множественными наследственными нарушениями. В  дальнейшем сообщалось о различных случаях синдрома Фанкони как с явной семейной патологией, так и единичных случаях в семье с большим количеством братьев и сестер. В настоящее время анемию Фанкони рассматривают как синдром, характеризующийся аплазией костного мозга, возникшей до 10 лет, часто семейной, сочетающейся с рядом других нарушений, таких, как темная пигментация кожи, гипоплазия почек, отсутствие или гипоплазия большого пальца руки, лучевой кости, микроцефалия и иногда умственное или половое недоразвитие, множественные хромосомные нарушения.

Клиническая картина

Идиопатической апластической  анемии может быть разной. Чаще всего  болезнь начинается исподволь, больной  адаптируется к анемии и обращается к врачу уже тогда, когда выраженность панцитопении значительная. Клиническая  картина депрессии кроветворения складывается из анемии различной выраженности, тромбоцитопении со всеми клиническими проявлениями тромбоцитопенического синдрома (кровоподтеки, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения, меноррагии). Нередко отмечается: значительная выраженность нейтропении, следствием которой являются частые пневмонии, отиты, пиелиты и другие воспалительные процессы. Анемия связана как с нарушение образования эритроцитов, так и с кровотечениями. При осмотре обращают на себя внимание выраженная бледность, кожные геморрагии. Характерны воспалительные изменения на слизистой оболочке рта и прямой кишки. При выслушивании сердца нередко выявляется систолический шум на верхушке. При идиопатической форме болезни селезенка не пальпируется. Ее увеличение может иметь место при аутоиммунной форме и при гемосидерозе, развивающемся в результате массивных трансфузий крови. В одних случаях болезнь прогрессирует быстро и приводит к смерти. В других случаях она протекает сравнительно нетяжело, с периодическими ремиссиями, и иногда наступает полное выздоровление.

Картина крови

Выраженность анемии бывает большая, содержание гемоглобина снижается  иногда до 20 - 30 г/л. Анемия чаще всего  нормохромная, макроцитарная. Содержание ретикулоцитов от 0 до 5 %, ретикулоцитоз чаще свидетельствует об иммунной форме болезни. Эритрокариоциты в периферической крови появляются редко. Характерна выраженная гранулоцитопения. Иногда количество гранулоцитов снижается до 200 в 1 мкл, сопровождаясь развитием инфекционных осложнений. Иногда имеет место снижение абсолютного количества моноцитов. Уровень лимфоцитов в большинстве случаев остается нормальным. Количество тромбоцитов снижается иногда до нуля. При этом удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром. У большинства больных возрастает СОЭ до 30 - 50 мм/ч. В костном мозге чаще всего уменьшено количество миелокариоцитов, главным образом за счет предшественников клеток миелоидного ряда. Бывает иногда раздражение красного ростка. Увеличено количество лимфоцитов, плазматических клеток, тучных клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. В костном мозге резко увеличено количество железа, однако большая его часть находится вне эритрокариоцитов. При гистологическом исследовании костного мозга, в одних случаях имеет место почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью, в других случаях наблюдаются небольшие очаги кроветворения на фоне значительного опустошения костного мозга. Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, процент насыщения трансферрина приближается к 100. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляется удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение количества железа, включенного в эритроциты. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, обычно несколько укорачивается. Иногда увеличивается уровень фетального гемоглобина.  
Диагноз

Апластической анемии ставят на основании  не только обнаружения панцитопении в периферической крови, но и тщательного цитологического и гистологического исследования костного мозга, что необходимо прежде всего для исключения гемобластозов. При периферической панцитопении возникает необходимость исключения группы анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластных анемий). У пожилых людей - это в первую очередь В12 - дефицитные анемии, у детей - фолиеводефицитные анемии. При этом имеет место гиперплазия костного мозга, выявляемая при трепанобиопсии, в костном мозге обнаруживаются мегалобласты. Наличие признаков внутрисосудистого гемолиза (обнаружение гемосидерина в моче, увеличение свободного гемоглобина плазмы, повышение ретикулоцитов, раздражение красного ростка костного мозга) может говорить либо в пользу болезни Маркиафавы - Микели, что может быть подтверждено положительной сахарозной пробой и пробой Хема, либо в пользу аутоиммунной панцитопении, которая может быть особенно вероятна при наличии положительной агрегатгемагглютинационной пробы.  
Лечение

Апластической анемии зависит во многом от генеза болезни. При подозрении на связь апластической анемии с индивидуальной непереносимостью лекарств необходима отмена лекарства. При выраженной анемии с заместительной целью применяют трансфузии эритроцитной массы. При трансфузионных реакциях эритроциты подбирают по непрямой пробе Кумбса. Для профилактики гемотрансфузионных реакций иногда эффективно тщательное отмывание эритроцитов, использование замороженных эритроцитов с последующим их тщательным отмыванием. Для профилактики посттрансфузионного гемосидероза показано введение десферала. Это целесообразно и в связи исходным высоким уровнем железа у больных апластической анемией. Кортикостероидные гормоны, в частности преднизолон, должны быть применены для лечения у всех больных апластическим синдромом, так как в части случаев применение их оказывает хороший терапевтический эффект. При этом дозы преднизолона должны быть достаточно велики (60 - 100 мг в сутки). При неэффективности данного препарата, он должен быть сравнительно быстро отменен. Однако в тех случаях, когда преднизолон оказывает определенное действие на степень кровоточивости, но не сказывается на тромбоцитопении, лейкопении и анемии, препарат следует применять в небольшой дозе вплоть до спленэктомии. Спленэктомия широко применяется для лечения апластического синдрома. Эффект спленэктомии, по всей вероятности, связан с тем, что селезенка - основной лимфоидный орган. В ней вырабатываются антитела, содержатся лимфоциты, участвующие в клеточных цитотоксических реакциях. Эффект спленэктомии при апластическом синдроме наступает не сразу и не более чем у половины больных. Доза преднизолона в операционный период должна быть значительно увеличена по сравнению с исходной (в 2 - 3 раза). Для профилактики кровотечений в день операции целесообразно введение больших количеств концентратов тромбоцитов (более 3 доз). Широко применяют для лечения апластического синдрома анаболические гормоны (неробол). Анаполон (оксиметалон) следует применять в дозе 200 мг в течение3 - 4 месяцев. Эффект наступает не у всех больных. В настоящее время применяют трансплантацию костного мозга, подобранного по системам HL-A и MLc. Ремиссию получают у половины больных (лимфоциты больных апластической анемией тормозят образование эритроидных колоний донорского костного мозга). Для профилактики отторжения применяют большие дозы циклофосфана, тотальное облучение, антилимфоцитарный глобулин.

Прогноз

Ремиссию удается получить примерно у половины больных. Прогноз несколько  лучше у детей, чем у взрослых. Наличие большого количества жира в  костном мозге не говорит о необратимости процесса. Бывают случаи, когда и у таких больных наступает полная ремиссия и полная репарация костномозгового кроветворения. Прогноз лучше, когда увеличено содержание ретикулоцитов, когда в костном мозге имеется более полиморфная картина, когда имеется небольшое увеличение размеров селезенки и хотя бы небольшой, но четкий эффект от кортикостероидных гормонов. В этих случаях спленэктомия оказывает чаще хороший эффект вплоть до полного выздоровления. У части больных апластический синдром является началом острого лейкоза. Иногда признаки гемобластоза выявляются лишь через несколько лет от начала болезни. Гемолитические анемии представляют собой обширную группу заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам лечения. Основным признаком гемолитических анемий является повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100 - 120 дней. Стареющие эритроциты подвергаются секвестрации в синусах селезенки, а также в костном мозге. Образовавшийся в результате физиологического распада эритроцитов пигмент билирубин циркулирует в крови в виде свободного (неконъюгированного) билирубина, который транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся билирубин-глюкуронид (конъюгированный) проникает из печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник. При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12 - 14 дней. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке свободного билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина, который может откладываться во внутренних органах (гемосидероз). По течению гемолиз может быть острым или хроническим. Все гемолитические анемии делятся на две большие группы: наследственные и приобретенные.