Антиангинальные средства

Дилтиазем (Алдизем, Кардил) по влиянию на тонус артерий занимает промежуточное положение между верапамилом и производными дигидропиридина. При действии дилтиазема проводимость кальциевых каналов после деполяризации восстанавливается быстрее, чем под влиянием верапамила. Дилтиазем расширяет периферические артерии, понижает АД (снижает постнагрузку) и оказывает некоторый отрицательный инотропный эффект (меньший, чем у верапамила) — в результате снижается потребность миокарда в кислороде. Препарат расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к сердцу. Дилтиазем хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность его при введении внутрь составляет 20-35% вследствие метаболизма при первом прохождении через печень. Показания к применению аналогичны таковым для верапамила.

К блокаторам кальциевых каналов, которые расширяют коронарные сосуды и существенно не влияют на потребность миокарда в кислороде, относятся нифедипин и другие дигидропиридины.

Антиангинальный эффект нифедипина обусловлен его выраженным влиянием на артерии и коронарорасширяющим действием за счет угнетения входящего тока кальция в гладкомышечные клетки сосудов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации кальция и снижению тонуса сосудов. Расширение коронарных сосудов приводит к улучшению кровоснабжения миокарда (повышение доставки кислорода к миокарду). Кроме того, препарат расширяет периферические артерии и артериолы, что приводит к уменьшению постнагрузки и потребности миокарда в кислороде. Понижение артериального давления может вызывать рефлекторную тахикардию. В связи с выраженным коронарорасширяющим эффектом нифедипин показан при вазоспастической стенокардии.

Антиангинальный эффект нифедипина при приеме внутрь короткодействующих препаратов начинается через 15-20 мин и сохраняется в течение 6-8 ч, пролонгированные формы действуют в течение 12 ч.

Нифедипин хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность составляет примерно 45-70% за счет метаболизма при первом прохождении через печень. Связь с белками плазмы крови – 92-98%. Нифедипин выводится в виде метаболитов: 80% почками и 20% через ЖКТ; t1/2 составляет около 2 ч.

Побочными эффектами нифедипина являются головная боль, прилив крови к лицу, головокружение, сонливость, тахикардия, отеки на голенях и ладыжках, сыпь, запоры или понос, гиперплазия десен и др. Длительный прием нифедипина (более 2-3 мес) сопровождается развитием толерантности.

Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для систематического лечения стенокардии, поскольку их применение может сопровождаться непредсказуемыми изменениями артериального давления и другими сердечнососудистыми нарушениями. К наиболее существенным осложнениям применения короткодействующих форм относятся внезапные нарушения сердечного ритма и сократительной активности миокарда, снижение артериального давления вплоть до коллапса.

Производные 1,4-дигидропиридина длительного действия обеспечивают  постепенное развитие эффекта, пролонгированный эффект и практически не дают рефлекторного влияния на сердце, реже возникают побочные эффекты. Наиболее широко применяемым препаратом, в настоящее время, является амлодипин.

 

2. Средства, понижающие  потребность миокарда в кислороде

Эту группу антиангинальных средств в основном составляют β-адреноблокаторы, к которым относятся как неселективные (пропранолол), так и кардиоселективные (метопролол, атенолол, талинолол, бисопролол) препараты. β-Адреноблокаторы вызывают блокаду β1-адренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений (уменьшению работы сердца) и понижают артериальное давление, что способствует гемодинамической разгрузке сердца. Таким образом, возникающее при стенокардии несоответствие между доставкой и потребностью сердца в кислороде устраняется β-адреноблокаторами путем уменьшения работы сердца и соответственно, снижением его потребности в кислороде. Кроме того, β-адреноблокаторы перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированных участков миокарда. Этот эффект связан с их способностью суживать просвет неповрежденных атеросклерозом коронарных сосудов, β-Адреноблокаторы используются для лечения стенокардии напряжения и противопоказаны при вазоспастической стенокардии.

Из побочных эффектов β-адреноблокаторов, применяемых в качестве антиангинальных средств, следует отметить снижение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, артериальную гипотензию, для неселективных препаратов — бронхоспазм, спазм периферических сосудов. При резком прекращении приема β-адреноблокаторов возникает синдром отмены, проявляющийся в учащении и утяжелении приступов стенокардии.

Новый кардиоселективный β-адреноблокатор небиволол (Небилет) обладает не только блокирующим действием на β-адренорецепторы сердца, но и увеличивает высвобождение NO клетками эндотелия с последующей вазодилатацией. Индекс блокирования β-адренорецепторов (β1,/β2) у небиволола составляет 293, в то время как у атенолола - 15, а пропранолола — 1,9. Препарат принимается 1 раз в день, хорошо переносится при длительном приеме. Бисопролол (Конкор) оказывает пролонгированное действие (назначается 1 раз в сутки).

Комбинированное применение β-адреноблокаторов с нитратами считается целесообразным, так как при этом достигается выраженный антиангинальный эффект с уменьшением побочных эффектов как β-адреноблокаторов, так и нитратов.

 

3. Средства, повышающие  доставку кислорода к миокарду

К коронарорасширяющим средствам миотропного действия относится производное пиримидина дипиридамол (Курантил, Персантин). Коронарорасширяющий эффект дипиридамола связан с его способностью повышать содержание аденозина за счет ингибирования фермента аденозиндезаминазы и угнетения обратного захвата аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками (аденозин выделяется при гипоксии миокарда и оказывает выраженный коронарорасширяющий эффект). Кроме того, дипиридамол оказывает антиагрегантное действие, в основном препарат применяют в качестве антиагреганта.

Дипиридамол применяют только при вазоспастической форме стенокардии. При атеросклерозе коронарных сосудов препарат может ухудшить кровоснабжение ишемизированных тканей вследствие возникновения «синдрома обкрадывания». При этом расширение непораженных атеросклерозом мелких сосудов будет более выраженным, чем в ишемизированном участке, где мелкие коронарные сосуды уже расширены максимально (вследствие реакции на гипоксию). Это перераспределяет коронарный кровоток в непораженные участки миокарда и уменьшает поступление кислорода в зону ишемии. Синдром обкрадывания используется для диагностики скрытых форм коронарной недостаточности. Для этого применяется фармакологическая проба с дипиридамолом, вызывающим при стенокардии напряжения характерные изменения на электрокардиограмме.

К коронарорасширяющим средствам относят также препарат валидол (25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты). Препарат оказывает рефлекторное действие. Выпускают в капсулах или таблетках, принимают сублингвально для купирования приступов стенокардии при легких формах заболевания. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Валидол оказывает слабое и непостоянное действие при стенокардии.

 

 

4. Кардиопротекторные средства

Кардиопротекторные средства оказывают непосредственное влияние на метаболические процессы в миокарде, устраняя их нарушения, возникающие при ишемии. Ишемия вызывает ряд метаболических нарушений в миокарде: нарушение окисления глюкозы и накопление недоокисленных продуктов ее обмена (пировиноградной и молочной кислот); нарушение ионного гомеостаза, нарастание внутриклеточного ацидоза, накопление свободных радикалов, нарушение структуры и функции клеточных мембран. Эти нарушения приводят к снижению сократительной способности миокарда и уменьшению минутного объема сердца. Кардиопротекторные препараты действуют на клеточном уровне, оптимизируя нарушенный энергетический метаболизм кардиомиоцитов, и позволяют сохранить нормальную сократительную способность миокарда.

Триметазидин (Предуктал) блокирует (β-окисление жирных кислот в митохондриях кардиомиоцитов, ингибируя один из ферментов этого процесса 3-кетоацил-КоА-тиолазу, и таким образом сдвигает окислительные реакции в митохондриях в сторону окисления глюкозы, В результате значительно снижается потребность сердца в кислороде, улучшается использование остаточного кислорода, растет образование АТФ и креатинфосфатазы. При ишемии триметазидин задерживает активизацию анаэробного гликолиза, позволяет сердцу работать так, как будто кислорода достаточно. Препарат ликвидиурет внутриклеточный ацидоз, проявляет свойства антиоксиданта. Препарат препятствует перегрузке кардиомиоцитов кальцием, сохраняя в нем нормальное содержание калия. Важно, что триметазидин не влияя прямо на кровоснабжение миокарда и другие параметры гемодинамики, увеличивает общую работоспособность сердца и длительность нагрузки.

Триметазидин хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, биодоступность около 90%, максимальная концентрация достигается через 6 ч. При длительном приеме препарата (по 20 мг 3 раза в день) стационарная концентрация в плазме крови достигается через 24 ч. Выводится в основном почками.

Триметазидин назначают в комплексной терапии вместе с другими антиангинальными средствами.

 

Первая помощь при приступе стенокардии

 

Если боль возникает во время физической нагрузки или во время ходьбы – немедленно прекратить нагрузки, остановиться и сесть.

Если боль возникает в покое, в положении лежа – сразу же сесть с опущенными ногами.

Открыть окно, расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.

Принять 1 таблетку нитроглицерина под язык или вспрыснуть под язык 1 дозу нитроминта. При отсутствии эффекта принять указанные препараты повторно (нитроглицерин в таблетках с интервалом в 3 минуты, нитроминт через 1 минуту) не более 3-х раз. В случае появления головных болей на прием нитроглицерина следует сочетать их прием с анальгетиками: анальгин, баралгин, седалгин и другими.

Если боль длиться более 20 минут и боль не проходит после 3-хкратного приема нитроглицерина – немедленно вызвать врача скорой медицинской помощи, при этом до прибытия скорой помощи разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты (аспирина).

При повышенном артериальном давлении – прием внутрь или под язык 0,15 мг клофеллина либо другого быстродействующего гипотензивного препарата в необходимой дозе.

При сердцебиении более 110 в 1 минуту и отсутствии противопоказаний принять 10 – 20 мг анаприллина внутрь или под язык.

Больной должен знать о том, что если боль сопровождается резкой слабостью, бледностью, холодным потом, головокружением, это могут быть признаки снижения артериального давления и прием нитроглицерина противопоказан. В этих случаях следует лечь, сразу же вызвать врача скорой помощи. Для уменьшения боли можно использовать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) или таблетированные анальгетики: анальгин, баралгин и другие.

Валидол не является основным препаратом первой помощи и поэтому его применение может затянуть приступ стенокардии из-за его слабой эффективности.

Если с приступом стенокардии больному удается справиться самостоятельно, он должен на ближайшие часы ограничить физические и эмоциональные нагрузки, принять рекомендованные для постоянного лечения лекарственные средства, сравнить его с предыдущими приступами. После приступа стенокардии, который явно отличался от обычных (боль возникла впервые в покое или изменилась локализация либо распространение боли, или боль очень сильная и необычно продолжительная) или возник впервые обязательно вызвать врача на дом и до его прихода соблюдать строгий постельный режим, принять рекомендованные для постоянного лечения лекарственные средства, включая 0,25 г ацетилсалициловой кислоты (аспирина). При частом пульсе может быть полезен прием 40 капель валокордина или корвалола.

При подозрении на острый инфаркт миокарда основная самопомощь заключается в немедленном вызове врача скорой помощи. Попытки больного самостоятельно добраться до поликлиники абсолютно недопустимы! Важное значение имеет соблюдение строго постельного режима и использование мер доврачебной помощи, аналогичных таковым при приступе стенокардии.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что неотложная помощь при стенокардии должна быть максимально ранней, так как своевременность оказания помощи имеет определяющее значение. Больным стенокардией и подозрением на острый инфаркт миокарда жизненно важно знать, когда следует обращаться за неотложной медицинской помощью и что делать до прибытия врача. Определенную помощь в получении этой необходимой информации могут оказать вышеизложенные рекомендации.