Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз

Российский Национальный Исследовательский 

Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова

 

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики  лечебного факультета

 

 

 

 

 

Заведующая кафедрой:  д.м.н., профессор Струтынский А.В.

Преподаватель:               Андреев С.Б.

                     

 

 

История болезни

 

 

 

 

Ф.И.О. больного: Сидоров Юрий Владимирович

Возраст: 23.02.1955 / 57

Дата поступления: 27.09.2013 11:45

Дата выписки:

 

Диагноз клинический: ИБС: Атеросклеротический  и постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий устойчивая форма,тахисистолический вариант. Гипертоническая болезнь III стадии.

3 степени,  риск 4.

Фоновые заболевания: Сахарный диабет II типа тяжелого течения, инсулинопотребный в стадии cубкомпенсации.

Осложнения: НК 2Б, ФК III по NYHA. Гидроперикард.

Сопутствующие: Ожирение 3 степени , абдоминальный тип. Жировой гепатоз. Киста левой почки.

 

Выполнила: студентка 3 курса 308Б гр.

                      лечебного факультета Батсух Цэцэгмаа

 

 

 

 

 

Москва

2013 год

 

История болезни

 

 

 

Дата и время поступления: 27.09.2013 11:45  

Дата и время выписи:

Отделение:  Терапевтическое № 3

Проведено койко-дней:

Виды транспортировки: может идти

Группа крови  О (I)                                                                           Резус-фактор: Rh-

 

 

 

Ф.И.О. больного: Сидоров  Юрий Владимирович                       Пол: М                       

Дата рождения:  23.02.1955 / 57                                                     Инвалидность:  2 группа

 

 

 

Постоянное место жительства:  Россия ЮАО Алма-Атинская 5-202

Тел. _______

Место работы, профессия: работающий (программист)

Кем направлен больной: Скорая 37-737517

Доставлен в стационар  по экстренным показаниям:да через >24 часов после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке

 

 

Диагноз направившего учреждения: ИБС. Фибрилляция предсердий неизвестной  давности.

 

Диагноз при поступлении: ИБС. Персистирующая форма фибрилляций  предсердий.

 

Диагноз клинический  заключительный:

ИБС Атеросклеротический  и постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий устойчивая форма, тахисистолический вариант. Гипертоническая болезнь III стадии. 3 степени, риск 4.

 

Фоновые заболевания: Сахарный диабет II типа тяжелого течения в стадии cубкомпенсации, инсулинопотребный.

 

Осложнения: НК 2Б, ФК III по NYHA. Гидроперикард.

 

Сопутствующие: Ожирение 3 степени, абдоминальный тип. Жировой гепатоз. Киста левой почки.

 

 

ЖАЛОБЫ. Больной предъявляет жалобы на одыщку, общую слабость, кашель с вязкой мокротой, усиливающуюся при горизонтальном положении,  отеки ног.

ANAMNESIS MORBI:

По словам больного 2 месяца назад стали отмечаться одышка при передвижении ( без одышки может пройти 30-35 шагов) и кашель, усиливающаяся при горизонтальном положении. Около 3 недели назад состояние сильно ухудшилось: лежа – непрерывная кашель с вязкой мокротой, одышка в покое. Спал в вертикальном положении, сидя. Самостоятельно не лечился. Вызвал скорую и  был доставлен в ГКБ№55 по линии СММ. Со слов больного впервые в 1998 году была диагностирована фибрилляция предсердий, купировавшаяся самостоятельно. Гипертоническая болезнь в течение 30 лет с максимальным АД 180/120, адаптирован к 130/90. Ежедневно принимает энап, гипотиазид.

Перенесенные заболевания и  операции:

Сахарный диабет II типа тяжелого течения, инсулинопотребный. Ежедневно принимает новомикс 12 ед. 3 раза в день, багомет 850 2 раза в день. Искривление носовой перегородки. Вазомоторный ринит. Хроничекский холецистит, хронический панкреатит, жирово й гепатоз, мочекаменная болезнь.

ANAMNESIS VITAE:

Родился в 1955 г. в г. Москва. Рос и развился соответственно возрасту.  Живет в семье.

Занимался тяжелой атлетикой, борьбой  более 15 лет.  Ожирение связывает  с прекращением спорта. Питается регулярно, строго сидит на диете по поводу сахарного диабета.

Травм, операций, гемотрансфузий не было. Антибиотики переносит хорошо.

Вредные привычки отрицает. Психические заболевания отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: Контакт  с инфекционными больными в течение  последних 3х лет отрицает.

Из наследственной патологии сахарный диабет II типа тяжелого течения у мамы.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские  мнфекции, МКБ.

STATUS PRAESENS:

Общее состояние средней тяжести. Температура 36,6⁰С , PS – 115. Внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, прсихическое состояние активное, адекватное, ориентирована во времени,пространстве и собственной личности. Пониженное настроение.

Положение тела активное, выражение  лица обычное.

Телосложение гиперстеническое. Окраска  видимых слизистых обычная , на коже сыпей, кровоизлияний, изъязвлений и депигментаций нет.  Склеры не изменены.

Питание повышенное, ожирение 3 степени.

Ногти обычной конфигурации. Подкожная  жировая клетчатка развита, подкожная  эмфизема отсутствует.

Кожные  покровы нормальной окраски.

Цианоз: акроцианоз, выраженный

Периферические  отеки: массивные

Кожа  над лимфатическими узлами обычной  окраски, л/узлы безболезнены.

Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мускулатура развита нормально, симметрично, тонус и сила мышц нормальные.

Костно-суставной аппарат: искривлений, деформаций, укорочений, периоститов и болезненности костей нет. Пальцы в форме барабанных палочек отсутствуют. Суставы обычные по форме и объему, изменений окраски кожных покровов над ними не наблюдается, флюктуация и хруст в суставах отсутствуют. Тугоподвижность не наблюдается.

Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина не обнаружены. Боли отсутствуют.

Голова  нормальной формы и величины, дрожаний, деформаций нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет. Искривление носовой  перегородки. Глаза умеренно блестящие, склеры обычной окраски, атеросклеротические изменения кровеносных сосудов глаза отсутствуют.

Неврологический статус: очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Зрачки не расширены,

равномерны. Парезов и параличей нет. В  позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Тремора нет.

Органы дыхания: Грудная клетка гиперстенического типа, деформаций и асимметрий не наблюдается, межреберья нормальные, не расширены, не выбухают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. В легких: дыхание жесткое, хрипы влажние мелкопузырчатые в нижних отделах.

ЧДД –19. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны.

Перкуторно: перкуторный звук ясный легочный:

                                                               Справа                                                    Слева

Надключичная область                 ясный легочный                                  ясный легочный

Подключичная область                 ясный легочный                                  ясный легочный   

II межреберье  по

среднеключичной линии               ясный легочный                                 ясный легочный

II межреберье  по

среднеподмышечной линии          ясный легочный                                 ясный легочный

III мр в межлопаточной области   ясный легочный                               ясный легочный

V мр по среднеподмыш. линии   ясный легочный                                  ясный легочный

V мр межлопаточной области       ясный легочный                                ясный легочный

V мр подлопаточной области         ясный легочный                               ясный легочный

 

Высота стояния верхушек легких 3 см справа и слева, ширина полей  Кренига справа –8.5 см, слева – 7 см., нижние границы легких:

Линии                                     Правое легкое                        Левое легкое

Окологрудинная                           V ребро                                       -

Среднеключичная                        VI ребро                                      -

Переднеподмышечная                 VII ребро                             VII ребро

Среднеподмышечная                   VIII ребро                            VIII ребро

Заднеподмышечная                      IX ребро                               IX ребро

Лопаточная                                    X ребро                                X ребро

Околопозвоночная                             остистый отросток  XI позвонка

                        

Экскурсия нижних краев легких: 

по среднеключичной линии справа на вдохе 2 см, на выдохе 2см, 

по средней подмышечной справа на вдохе 3 см ,  на выдохе 3 см,

по лопаточной линии справа на вдохе 2см, на выдохе 2 см,

по среднеключичной линии слева  на вдохе 2 см, на выдохе 2см

по средней подмышечной слева  на вдохе 3 см, на выдохе 3 см,

по лопаточной линии слева на вдохе 2 см, на выдохе 2 см.

Аускультативно:

                                                          Справа                                             Слева

Надключичная область                везикулярное                               везикулярное

Подключичная область                везикулярное                               везикулярное

II межреберье  по

среднеключичной линии             везикулярное                               везикулярное

II межреберье  по

среднеподмышечной линии        везикулярное                               везикулярное

II мр  межлопаточной области везикулярное                               везикулярное

III мр  межлопаточной области везикулярное                               везикулярное

V мр по среднеподмыш. линии   жесткое                                      жесткое

V мр межлопаточной области     жесткое                                       жесткое

V мр подлопаточной области      жесткое                                      жесткое

 

Система кровообращения: при осмотре вены шеи не набухают, пульсация сонных артерий не видна.

Осмотр области сердца: сердечный  горб не выяылен. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца не видны.

Пальпация:

верхушечный толчок фусилен, смещено  влевой, разлитой, локализуется в 6^-ом межреберье по левой средино-ключичной линии.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется. Систолическое/диастолическое дрожание не определяется, болезненности и зон гиперемии в прекардиальной области нет.

Определяется патологическая пульсация  аорты в яремной ямке. 

При надавливании пальцем между  ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной  мышцы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке, симптом "червячка"- отрицательные. Набухание яремных вен, ундуляции вен шеи не наблюдаются.

Ритм неправильный, границы сердца расширены.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца: справа на 1 см кнаружи от правого края грудины, слева по левой среднеключичной линии, верхняя граница по III ребру, поперечник относительной тупости 13 см (норма 11-12) . Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная. Границы сердца  расширены.

Абсолютная тупость сердца справа по левому краю грудины, слева на 3 см кнутри от левой границы относительной  тупости сердца, верхняя граница  на IV ребре.

Аускультация: