Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз

Из анамнеза жизни у больного гипертоническая болезнь в течение 30 лет и сахарный диабет II типа тяжелого течения, носящий наследственную предрасположенность (у мамы сахарный диабет II типа), - это говорит о возможности развития ИБС у больного и в далбнейшем мерцательной аритмии на основе атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза.

В 1998 году у него впервые  была диагностирована  фибрилляция предсердий, купировавшаяся самостоятельно. Заболевание протекало  бессимптомно и со слов больного  только 2 месяца назад появилась  одышка при передвижении ( без одышки может пройти 30-35 шагов) и кашель, усиливающаяся при горизонтальном положении. Приступы длились более 7 суток, следовательно персистирующая форма заболевания. ЧСС больного 120 ударов в минуту, поэтому тахисистолический вариант. Максимальное АД 180/120 (адаптирован к 130/90) говорит о 3 степени ГБ, а ангиопатия сетчатки- о III стадии и об очень высоком риске (4) .

Так как у больного гемодинамические нарушения в МКК и БКК=> НК 2Б по Стражеско-Василенко-Ланга и ограничение физической активности при минимальной нагрузке (одышка при 30-35 шагов)  =>ФК III по NYHA.

 

Диагноз потверждается данными  объективного:  и инструментального  исследований:

 

ЭКГ:

-Неправильный синусовый ритм 

-Отсутсвие зубцов Р и наличие  неодинаковыхих по форме и  амплитуде волн f

-ЧСС 120/мин

    => Фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант

 

 

 

1. Пальпация: 

-Верхушечный толчок смещен влево, разлитой, локализация в 6м межреберье по левой среднеключичной линии

 

2. Перкуссия: 

-Смещение левой границы относительной тупости сердца до левой среднеключичной линии.

-Поперечник относительной тупости  сердца-13 см 

 

3. Аускультация:

- акцент II тона в 3-ей точке ( подозрение на легочную гипертензию)

- I тон ослаблен на верхушке сердца (из-за повреждения и уменьшения сократельной способности миокарда)

 

4. Рентгенограмма :

  -легочный рисунок деформирован,  усилен

  -границы сердца расширены  на уровне желудочков 

 

5. ЭКГ:

  -Интервал QRS: в I, II, III и аVF стандартных отведениях деформирован , 0.12с ( норма 0.10с)

  - ЭОС  смещение влево 

 

6.ЭХО-КГ:

- Симметричная гипертрофия миокарда  ЛЖ 

- Значительное расширение левых  полостей сердца

- Систолическая дисфункция левого  желудочка ( ФВ-44%)

     => все они вместе с клиническими проявлениями у больного : одышка, кашель, общая слабость, отеки, акроцианоз  свидетельствуют об гипертрофии и дилатации ЛЖ=> хроническая сердечная недостаточность

 

 

Этиология и патогенз ИБС больного

Ишемическая болезнь сердца-это  группа заболеваний, обусловленных  абсолютной или относительной недостаточностью коронрарного кровообращения.

ИБС- это коронарная болезнь сердца.

Факторы риска:

1) нарушение толерантности углеводам  ( сахарный диабет)

2) артериальная гипертензия 

3) гиперлипидемия 

4) ожирение 

5) малоподвижный образ жизни 

6) генетическая предрасположенность 

7) принадлежность мужскому полу имеет значение не только для развития коронарного атеросклероза , но и для образования тромбоз, так как тромбозу венечных артерий  предшествует волна липидоза, связанная с атеросклеротическим кризом.

 

В основе патогенеза ишемической болезни сердца лежит образование атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах. 

Факторы риска развития ИБС, особенно сахарный диабет => нарушаются белковый и липидный обмен, приводящие к  повреждению  эндотелия сосудов => в месте  поврежденной внутренней выстилки сосудов накопление атерогенных липопротеинов, миграция фагоцитов и активация фиброза => в итоге образуется атеросклеротическая бляшка, покрышка которой выступает в просвет сосуда и суживает его. 
 
Образование атеросклеротических бляшек и склероз стенки сосуда нарушают способность коронарных артерий и отходящих от них ветвей расширяться => нарушается равновесие между доставкой и потребностью миокарда в кислороде, особенно при физической нагрузке => развивается энергетическое голодание, что приводит к нарушению функционирования сердца (сердечной недостаточности), изменениям его электрических свойств (возникновения аритмий и блокад). 
Также, нарушается выработка коронародилятирующих факторов (оксида азота и простациклинов) из поврежденного эндотелия, что повышается спастическая активность гладкомышечных волокон стенки сосудов, что и дополнительно приводит к сужению сосудов и ишемии миокарда. Артериальная гипертензия утяжелеет течение атеросклероза в венечных артериях сердца, ведет к функциональному отягощению миокарда, способствует развитию плазморрагических, геморрагических и тромбэмболических изменений. 

 
 Лечение

Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение вызвавшей ХСН причины и коррекцию нарушений, характерных для данной стадии недостаточности ( НК2Б по Стражеско-Василенко ФК III по NYHA) с учетом особенностей других заболеваний больного, в первую очередь, сахарного диабета 2 типа (тяжелое течение, стадия субкомпенсации, инсулинопотребный) и ГБ (III стадия 3 степень риск 4).

Режим палатный

Диета №9 (ОВД)

Медикаментозная терапия направлена на нормализацию сердечного выброса, удаление натрия и воды, снижение периферического сосудистого тонуса, подавление влияния симпатико-адреналовой системы на миокард, снижение уровня глюкозы в крови.

- сердечные гликозиды (для усиления сократительной способности миокарда) : 

Sol. Digoxini 1,0

- диуретики (для коррекции водно-электролитных нарушений, они уменьшают ОЦК, увеличивают диурез, натрийурез) :

Sol. Lasici 40 мг в/в

Tab. Verospironi 25 мг 2т*3 раза/д

Tab. Furosemidi 40 мг 1т. утром

- периферические вазодилататоры (непосредственно не действуют на миокард, улучшают гемодинамику опосредованно за счет влияния на периферический артериальный и венозный тонус) :

 Sol. MgSO₄ 25% 5,0

 

- ингибиторы АПФ (влияют на РААС, тормозя превращение АТI в АТII, оказывают сосудорасширяющий и гипотензивный эффект) :

Tab. Lisinoprili 10 mg ¼ т веч.

Tab. Enalaprili 0,01 ½ т.*2 раза/д

 

-антагонисты кальция (для увеличения коронарного кровотока, снижения ОПСС, оказывают антиспастическое, гипотензивное действие на сосуды, снижают ЧСС)

Tab. Nifecardi XL 1 раз/д

 

-β-адреноблокаторы (для уменьшения тонуса симпатоадреналовой системы) :

 Tab. Bisoprololi 5 мг 1 т. утром

 Тab. Sotalex 80 мг-2 раза/д

 

- метаболически активные препараты 

Sol. Riboxini 30,0 

Sol. Glucosae 5% 200,0

Sol. KCl 4% 20,0

 

-антикоагулянты:

 Tab. Varpharini 2,5 мг 2 т.вечером

 Tab. Trombo-acс  100мг*1 раз/д

 

-препараты на снижение глюкозы в крови :

Sol. Insulini 6 ед. 2раза/д

Sol. Novomixi 3 раза/д

Tab. Bagomet 850* 2раза/д

 

 

 

 

Дневник:

 

27.09.13 Осмотр дежурного терапевта:

Состояние средней тяжести. Жалобы на утягощенную одышку и отеки  в течение дня. Кашель с вязкой мокротой. ЧДД 19, ЧСС-120, пульс 115 ударов в минуту. АД 150/100. Ритм сердца неправильный.  В легких дыхание жесткое, в основном в нижних отделах, единичные сухие хрипы. Живот мягкий безболезненный. Диурез 1000 мл.

Изначально:

Sol.Heparini

NaCl 0.9%-200,0

S.Panangini 10,0

S.Digoxini 0,5

S.Lasici 40 г в/в стр. Струйно однократно

 

28.09.13_________

29.09.13_________

.

.

.

14.10.13 Состояние средней тяжести. Жалобы на общую слабость. Одышка и симптомы НК значительно уменьшились. В легких хрипов нет. Сердце-тоны ясные, аритмичные. АД 120/80. Живот мягкий безболезненный. Отеков нет. Лечение продолжить.

 

15.10.13 Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость. Одышка и симптомы НК значительно уменьшились. В легких хрипов нет. Дыхание везикулярное. ЧДД-17. Сердце-тоны ясные, аритмичные. АД 130/80. Пульс 77 ударов в минуту.Живот мягкий безболезненный. Отеков нет. Лечение продолжить.

 

 

Выписной эпикриз

Диагноз при поступлении: ИБС. Персистирующая форма фибрилляций  предсердий. (28.10.2012)

Диагноз клинический заключительный: ИБС: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий устойчивая форма, тахисистолический вариант. Гипертоническая болезнь III стадии. 3 степени, риск 4.

Фоновые заболевания: Сахарный диабет IIIтипа в стадии компенсации, инсулинопотребный.

Осложнения: НК 2Б, ФК III  по NYHA. Гидроперикард.

Сопутствующие: Ожирение 3 степени, абдоминальный тип. Жировой  гепатоз. Киста левой почки.

Жалобы Больной предъявляет жалобы на одыщку, общую слабость, кашель с вязкой мокротой, усиливающуюся при горизонтальном положении,  отеки  ног.

Анамнез По словам больного   2 месяца назад стали отмечаться одышка при передвижении ( без одышки может пройти 30-35 шагов) и кашель, усиливающаяся при горизонтальном положении. Около 3 недели назад состояние силно ухудшилось: лежа, кашлял непрерывно с мокротой и появилась одышка в покое.Самостоятельно не лечился. Вызвал скорую и был доставлен в ГКБ№55 по линии СММ. Со слов больного впервые в 1998 году была диагностирована фибрилляция предсердий, купировавшаяся самостоятельно. Гипертоническая болезнь в течение 30 лет с масимальным АД 180/120, адаптирован к 130/90.

Состояние при поступлении: Состояние средней тяжести. Жалобы на утягощенную одышку и отеки  в течение дня. Кашель с вязкой мокротой. ЧДД 19, ЧСС-120, пульс 115 ударов в минуту. АД 150/100. Ритм сердца неправильный.  В легких дыхание жесткое, в основном в нижних отделах, единичные сухие хрипы. Живот мягкий безболезненный. Диурез 1000 мл.

Состояние при выписке:______________

Проведено лечение в соответсвии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.

Лечение: изначально поляризующая смесь с дигоксином с последующим  переходом на таблетированную  форму  дигоксина, лазикс, фуросемид, верошпирон, лизонипрол, бисопролол, эналаприл, новомикс, рибоксин, инсулин. На фоне проводимой терапии неблагоприятных побочных реакций не отмечалось.

Результаты клинико-диагностического обследования при выписке:

Консультации:_____________

Выписан:___________

Рекомендации:

1.Лекарственные препараты:

2.Диета: ОВД Стол 9

3.Диспансеризация и  наблюдение врачами-специалистами:

4. Трудовые рекомендации: II группа инвалидности

5. Госпитализация:

Лечащий врач:___________

Зав. отделением:__________

 

 

Использованные литературы:

1. А. В. Струтынский, Г. Е. “Ройтберг Внутренние болезни Сердечно-сосудистая система”
2. А. В. Струтынский  “Основы семиотики заболеваний внутренних органов”
3. Н. А. Мухин, А. И. Мартынов “Внутренние болезни” 1 том
4. А. И. Струков, В. В. Серов  “Патологическая анатомия”
5. А. В. Струтынский “Электрокардиография”
6. Лекции и конспекты в тетради