Болевой синдром в гинекологии

Болевой синдром в гинекологии.

Боль внизу живота — самая распространенная жалоба в гинекологической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как возникает при многих заболеваниях. Поскольку в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифференцируются в ЦНС и часто боль кажется иррадиирующей, иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности.  
 
Органы таза иннервирует вегетативная нервная система. Висцеральная боль в брюшной полости локализована нечетко, так как сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга. Существуют три проводящих пути, передающих сенсорную информацию от органов таза:

• Парасимпатические нервы передают сенсорную информацию в спинной мозг через подчревное сплетение от многих органов, а именно: верхняя треть влагалища, шейка матки, нижний сегмент матки, зад няя часть уретры, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсальная поверхность наруж ных половых органов.
• Симпатические нервы передают им пульсы в спинной мозг через подчревное и нижнее бры жеечное сплетения от следующих образований: дно матки, проксимальная часть фаллопиевой трубы, широ кие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, червеобразный отросток, слепая кишка, терминальная часть толстой кишки.
• Верхнее брыжеечное сплетение передает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников.

Поскольку боль внизу живота часто  трудно описать, необходим тщательный сбор анамнеза. Важные характеристики: возникновение (острое или постепенное), локализация, сопутствующие симптомы (например, жар, озноб, анорексия, тошнота, рвота или кровотечение). Врач также  должен определить, связана ли боль с менструальным циклом, представляет ли опасность для жизни, требуются  ли реанимационные мероприятия, имеется  ли связь с беременностью.  
 
Кровотечения из половых путей в сочетании с болью внизу живота, как правило, возникают при заболеваниях половой системы . Повышение температуры тела и озноб часто сопровождают инфекции малого таза. Анорексия, тошнота и рвота — неспецифические симптомы, которые часто сопутствуют заболеваниям желудочно- кишечного тракта. Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие в результате гиповолемии, обычно указывает на внутрибрюшное кровотечение. Частое болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или гематурия – признаки патологии мочевыводящих путей.  
 
Внезапное начало боли свидетельствует об острой патологии: прободение, кровотечение, разрыв или перекрут органа, такие же симптомы могут развиться при коликах мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. По степенное начало боли предполагает воспаление, непрохо димость или медленно развивающийся процесс.  
 
Пульсирующая, ритмичная боль характерна для повышенного внутриполостного давления в полых органах.  
 
Постоянная боль обычно бывает при воспалительном процессе, перерастяжении капсулы паренхиматозного органа, нарушении кровоснабжения органа.  
 
Острая боль характерна для непроходимости мочевыводящих путей, непроходимости кишечника, острой патологии брюшины.  
 
Тупая боль более всего характерна для воспалительной процесса.  
 
Продолжительность и периодичность болевых эпизодов помогают установить характер заболевания (острый или хронический). Если подобные боли часто возникали и рань ше или боль беспокоит женщину долго, наиболее вероятно хроническое заболевание. Острые приступы боли в течение продолжи тельного времени, длящиеся менее 48 ч, могут возникать вторично вследствие хронического заболевания (например, боли при овуляции). Сила болевого приступа может быть оценена по внешнему виду больной (бледность, потливость, выражение лица).  
 
Поскольку диагностика болевого синдрома представляет определенные трудности, целесообразно проведение диагностических проб:

• Определение группы крови и резус-фактора.
• Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов; увеличение количества лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево и повышение СОЭ могут указывать на воспалительный процесс.
• Анализ мочи с микроскопическим исследованием, посевом и пробой на чувствительность к антибиотикам (наличие бактерий, лейкоцитов или эритроцитов указывает на вовлечение в процесс мочевыводящих путей).
• Тест на беременность с помощью определения содержания бета -субъединицыхорионического гонадотропина (при положительном результате достоверно подтверждает беременность удвоение содержания гор мона в течение 2-3 дней).
• УЗИ органов малого таза для выявления объемных образований (эктопическая или нормальная беременность, опухоли придатков матки)
• Посев цервикальной слизи при подозрении на воспалительные заболевания с обязательной антибиотико граммой — определением чувствительности к антибиотикам.
• Кульдоцентез для выявления свободной жидкости в прямокишечно маточном пространстве.
• Рентгенологическое исследование органов брюшной полости, включая обзорный снимок брюшной полости в положении стоя, на спине и на боку, для выявления: кишечной непроходимости; свободного воздуха в брюшной полости при внутреннем кровотечении или разрыве кисты; очагов кальцификации, возникающих при камнях в почках, желчном пузыре, миоматозных узлах, дермоидных кистах.
• Лапароскопия с целью визуализации органов малого таза и выбора оптимальной тактики ведения больной, возможности проведения лечения без расширенного хирургического вмешательства (противопоказаниями к проведению лапароскопии являются гиповолемический шок и кишечная непроходимость).

Острая  боль

Боль, связанная с беременностью

• Характерные признаки самопроизвольного аборта — схваткообразная боль различной интенсивности, локализующаяся в надлобковой области, и кровотечение из половых путей. После искусственного аборта боль может возникнуть вторично из-за неполного удаления плодного яйца или развития септических осложнений. Симптомы септического аборта: боль, кровотечение, повышение температуры тела, возможно развитие сепсиса.
• Эктопическая беременность. В 95% случаев при внематочной беременности плодное яйцо локализовано в маточных трубах: в интерстициальной, истмической, ампулярной частях или воронке фаллопиевой трубы. Эктопическая беременность может быть также локализована в брюшной полости, шейке матки, добавочном роге матки или яичниках. Для каждой локализации характерны свои осложнения. Группу риска развития эктопической беременности составляют женщины с эктопической беременностью в анамнезе, воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также внутриматочными контрацептивами. Как правило, боль возникает с одной стороны, однако может быть двусторонней или генерализованной. Боль постепенно нарастает, может усиливаться при движении или дефекации, иметь схваткообразный характер; при разрыве трубы с внутрибрюшинным кровотечением — боли внезапные и острые.

Боль, не связанная с  беременностью

• Овуляторные боли возникают в нижней части живота в периовуляторный период в результате раздражения брюшины фолликулярной жидкостью; продолжаются от 12 до 36 ч отдельными приступами по несколько часов.
• Боли при острой патологии яичников. Кровотечение, разрыв и перекрут могут быть обусловлены доброкачественными и злокачественными кистами или солидными образованиями; боли возникают вследствие раздражения брюшины кровью или могут быть вызваны ишемией.
• Боль при кровотечении появляется в результате раздражения брюшины кровью или сильного растяжения капсулы яичника.
• При разрыве кисты высвобождается кистозная жидкость, раздражающая брюшину.
• Перекрут приводит к ишемии и некрозу ткани; клинические проявления зависят от степени нарушения кровоснабжения образования (яичника); чем сильнее пережаты сосуды, тем обширнее ишемия и сильнее боль. Боли часто односторонние и пароксизмальные, но могут быть и постоянными. Во время беременности перекрут чаще возникает в период быстрого роста матки (8-16 нед) или в послеродовом периоде при инволюции матки. Сопутствующими симптомами могут быть тошнота, рвота, обморок, шок и боль в плече.
• Синдром гиперстимуляции яичников может развиться у женщин с бесплодием прилечении гормонами (кломифен, гонадотропины). Яичники увеличены в размерах, с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным желтым телом и отеком стромы. При легкой форме появляются боли внизу живота, вздутие живота; прибавка массы тела. При тяжелой форме появляются одышка, асцит, плевральный выпот, электролитный дисбаланс, гиповолемия, олигурия.
• Воспалительные заболевания органов малого таза могут быть вызваны патогенными микроорганизмами Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis.
• Аппендицит. Сначала боль нечетко локализована, возникает в результате растяжения аппендикса воспалительным экссудатом; коликообразная, постепенно усиливающаяся. Если в воспалительный процесс вовлечена париетальная брюшина, появляются симптомы раздражения брюшины; боли локализуются в правой подвздошной области. Во время беременности аппендикс обычно смещен кверху увеличенной маткой, и боль во время беременности локализуется в месте нового расположения (соответственно сроку беременности). Сопутствующими симптомами являются тошнота, анорексия, рвота.

Хронические боли

Циклические  
 
Альгодисменорея - боль, сопровождающая менструацию.  
 
Первичная дисменорея — болезненные менструации без органических изменений органов малого таза. Первичная дисменорея возникает только в овуляторных менструальных циклах: боли схваткообразные или пульсирующие, локализованные в нижней части живота, часто иррадиируют в поясницу и переднюю поверхность бедер. Болезненные ощущения начинаются с первыми проявлениями менструации "и продолжаются не более 48 ч; сопровождаются болью в пояснице, тошнотой, рвотой, диареей, головной болью и повышенной утомляемостью. В развитии альгодисменореи принимают участие психологический и соматический факторы. Считается, что под действием эстрадиола в пролиферативной фазе в эндометрии происходит накопление, а при последующем воздействии прогестерона — высвобождение фосфолипазы А2 из клеток эндометрия, которая влияет на липиды клеточной мембраны — простагландины. Эти простагландины вызывают сокращение матки и локальные участки ишемии, что и обусловливает болезненные ощущения.  
 
Лечение включает психотерапию, использование нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак натрия). Назначают также монофазные комбинированные оральные контрацептивы для подавления овуляции.  
 
Вторичная дисменорея — болезненные менструации на фоне органических изменений, появляющиеся более чем через 2 года после менархе.  
 
Эндометриоз развивается в результате пролиферации нормального эндометрия вне полости матки; может вызвать локальные повреждения, деформацию, непроходимость, спайки и образование рубцов; характеризуется периодическими болями перед и во время менструаций, болевой синдром зависит от локализации эндометриоидных гетеротопий.  
 
Спаечная болезнь возникает вторично при хронических воспалительных заболеваниях половых органов или формируется после хирургического вмешательства. Стеноз шейки матки образуется, как правило, после хирургического вмешательства и требует хирургического лечения.  
 
Фибромиомы матки — доброкачественные опухоли, состоящие из мышечной и соединительной ткани; сопровождаются болями и маточными кровотечениями.  
 
Врожденные аномалии половых органов — частая причина ложной аменореи, при этом происходит накопление менструальной крови в матке (гематометра) вследствие непроходимости цервикального канала или во влагалище (гематокольпос) вследствие заращения девственной плевы.  
 
Синдром остаточного яичника возникает при неполном удалении тканей яичника после двусторонней овариэктомии; симптомы обусловлены обструкцией мочеточника вследствие пережатия тканью яичника.  
 
Ациклические  
 
Это продолжительные некупирующиеся боли, не связанные с менструацией.  
 
Органические причины: эндометриоз; спайки, синдром остаточного яичника; синдром застоя в малом тазу, часто возникает при распространенном варикозе вен малого таза; заболевания мочевыводящих путей (цистит и мочекаменная болезнь); заболевания желудочно-кишечного тракта (дивертикулит и колит); заболевания костей и связочного аппарата, врожденные деформации или воспаления (сколиоз, остеоартрит, фибромиозит, грыжа межпозвонкового диска).  
 
Неорганические причины: у многих людей существуют триггерные чувствительные точки, раздражение которых вызывает болевые симптомы; вероятные причины: хронические системные заболевания, иммунная дисфункция, инфекционный процесс, последствия перенесенного аборта.  
 
Психогенные факторы: при исключении органических причин болей необходимо обследование женщины психотерапевтом (пограничные состояния: ипохондрия, депрессия, истерия).

Хроническая тазовая боль

Тазовая боль —  чувство дискомфорта в нижней части живота: ниже пупка, выше и  медиальнее паховых связок, за лоном  и в пояснично-крестцовой области. Синдром хронической тазовой  боли — длительно существующая (свыше 6 мес), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы  регуляции важнейших функций  организма человека, изменяющая психику  и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию.

СИНОНИМЫ  ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Синдром тазовой  боли, тазовый невроз, вегетативный тазовый ганглионеврит, психосоматический  тазовый застой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Согласно данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической болью, обусловленной  заболеваниями различных органов  и систем. Свыше 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к акушеру-гинекологу именно в связи с тазовыми болями. Хроническая тазовая боль значительно  чаще бывает симптомом гинекологических (73,1%) или экстрагенитальных заболеваний (21,9%), чем различного рода психических  нарушений (1,1%). Столь же редко она  имеет самостоятельное нозологическое или синдромное значение (1,5%).

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

По своим проявлениям  хроническую тазовую боль можно  разделить следующим образом:

● собственно тазовая  боль — болевые ощущения в нижних отделах живота, паховых областях, пояснице, беспокоящие пациентку  практически постоянно и усиливающиеся  в определённые дни менструального цикла, при переохлаждении, длительной статической нагрузке и т.д.; 
● дисменорея — болезненные менструации; 
● глубокая диспареуния — болезненный половой акт при глубоком проникновении.

ЭТИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основные причины  боли внизу живота:

● гинекологические заболевания; 
● хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов; 
● спаечный процесс как следствие перенесённого воспалительного заболевания половых органов; 
● наружный генитальный эндометриоз; 
● внутренний эндометриоз тела матки; 
● синдром Аллена–Мастерса; 
● генитальный туберкулёз; 
● миома матки; 
● ДОЯ и злокачественные опухоли яичников; 
● злокачественные новообразования тела и шейки матки; 
● первичная альгоменорея; 
● «срединные» боли («Mittelschmerz»); 
● аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови; 
● атрезия канала шейки матки; 
● использование ВМК; 
● серозоцеле и спаечный процесс после гинекологических операций; 
● синдром остаточных яичников; 
● заболевания ЖКТ; 
● хронический колит, синдром раздражённой кишки, неспецифический язвенный колит; 
● заболевания опорнодвигательного аппарата; 
● остеохондроз позвоночника; 
● грыжа Шморля; 
● кокцигодиния, артроз крестцовокопчикового сочленения; 
● первичные опухоли костей таза; 
● метастазы в кости таза и позвоночник; 
● туберкулёз костномышечной системы; 
● симфизиолиз, симфизиопатии; 
● забрюшинные новообразования, в том числе ганглионеврома забрюшинного пространства; 
● заболевания периферической нервной системы; 
● плекситы, в том числе солярит и соляропатия; 
● аппендикулярногенитальный синдром; 
● проктит; 
● спаечная болезнь; 
● заболевания органов системы мочевыделения; 
● хронический цистит; 
● мочекаменная болезнь; 
● тазовая дистопия почки, нефроптоз; 
● заболевания сосудов; 
● варикозное расширение вен малого таза; 
● психические заболевания; 
● абдоминальные припадки эпилепсии; 
● депрессивный синдром, в том числе при шизофрении; 
● «неорганические» боли, не связанные с психическим заболеванием; 
● психогенные боли; 
● абдоминальная форма спазмофилии; 
● абдоминалгии у больных гипервентиляционным синдромом; 
● боль без видимой причины.