Бронхиальная астма

Специфическая гипосенсибилизация

Специфическая гипосенсибилизация (или специфическая иммунотерапия) - создание устойчивости к действию аллергена, ответственного за гиперсенсибилизацию, путем профилактического введения этого аллергена в постепенно и строго индивидуально повышаемых дозах, начиная с субпороговых.

Метод специфической гипосенсибилизации (иммунотерапии) применяется при невозможности полного прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном (например, у больных с сенсибилизацией к домашней пыли, пыльце растений, плесневым грибам, бактериальным аллергенам и т.д.).

Начинают введение аллергена с очень малой дозы (1: 1.000.000 - 0.1 мл), в дальнейшем дозу постепенно увеличивают.

Механизм действия:

• образование блокирующих антител IgG;
• уменьшение синтеза IgЕ;
• индукция Т-супрессоров;
• активация полиморфно-ядерных лейкоцитов;
• усиление фагоцитоза;
• снижение чувствительности клеток-мишеней аллергических реакций к аллергенам и медиаторам аллергии;
• развитие иммунологической толерантности;
• повышение уровня IgA в бронхиальной слизи;
• стабилизация мембран тучных клеток.

Используемые для специфической иммунотерапии аллергены бывают различного вида (водно-солевые, очищенные аллергены, активные фракции аллергенов, химические модифицированные аллергены, обладающие усиленными иммуногенными и ослабленными аллергенными свойствами, пролонгированные аллергены).

Специфическая иммунотерапия дает положительный терапевтический эффект при пыльцевой бронхиальной астме - у 70% больных, при бытовой бронхиальной астме - у 80-95% при длительности болезни менее 8 лет.

У больных пыльцевой бронхиальной астмой проводят предсезонный курс лечения.

А. Остроумов (1979) показал высокую эффективность специфической иммунотерапии с использованием очищенного аллергена из пыльцы амброзии. Очищенные аллергены лучше переносятся. С. Титова разработала технологию производства цинтанала - очищенного сорбированного пролонгированного препарата. Побочных действий у него нет, что связано с отсутствием балластных веществ.

В последние годы создаются направленные химически модифицированные лечебные аллергены:

• аллергоиды форматированные аллергены;
• толерогены - аллергены, денатурированные мочевиной.

Эти препараты вызывают стойкую супрессию IgE-антител, стимулируют образование IgG-антител. Они обладают низкой аллергогенностью и высокой иммуногенностью.

Завершается также экспериментальное изучение аллерговакцин. Аллерговакцины - это комплексы очищенных аллергенов с синтетическими полимерами носителями. Такие препараты угнетают образование аллергических реагинов (IgE-антител), но усиливают синтез блокирующих IgG-антител. (Получен комплекс из аллергена пыльцы тимофеевки и синтетического полимера полиоксидония).

Противопоказания к специфической иммунотерапии:

• обострение бронхиальной астмы и хронических очагов инфекции;
• обострение сопутствующих заболеваний - сахарного диабета, заболеваний почек, печени, гипертонической болезни, ИБС, токсического зоба, заболеваний крови, системных заболеваний соединительной ткани, других аллергических заболеваний;
• наличие необратимых изменений легочной ткани (эмфиземы, пневмосклероза), дыхательной или сердечной недостаточности;
• длительная терапия глюкокортикоидами;
• психические заболевания;
• онкологические заболевания;
• беременность и лактация;
• активная фаза ревматизма.

В последние годы применяется новое направление специфической иммунотерапии - использование для лечения иммунных комплексов, состоящих из аллергенов (клещевых и пыльцевых) и специфических аутологичных антител. В процессе лечения происходит нарастание титра антиидиотипических иммуноглобулинов. Метод является безопасным, возможно снижение дозы вводимого аллергена.

Неспецифическая десенсибилизация

Неспецифическая десенсибилизация - это использование средств и методов, вызывающих снижение гиперсенсибилизации к различным (не обязательно специфическим) антигенам-аллергенам.

К методам неспецифической гипосенсибилизации относятся:

• РДТ (разгрузочно-диетическая терапия);
• лечение гистаглобулином, аллергоглобулином;
• лечение адаптогенами.

Разгрузочно-диетическая терапия

Разгрузочно-диетическая терапия (РЭТ) или дозированное лечебное голодание - это полное воздержание от приема пищи без ограничения приема воды в разгрузочный период с последующим постепенным переходом на экзогенное питание (прием пищи) с помощью специальных диет.

Механизм лечебного действия РДТ:

• гипосенсибилизация;
• повышение неспецифической резистентности и антиинфекционного иммунитета;
• подавление аллергического воспаления в бронхах;
• стимуляция глюкокортикоидной функции надпочечников;
• дезинтоксикация;
• улучшение бронхиальной проходимости;
• подавление иммунопатологического компонента патогенеза бронхиальной астмы;
• аутолиз патологически измененных клеток;
• образование биогенных стимуляторов, повышающих регенеративные процессы.

Методика проведения РДТ предусматривает 3 периода: подготовительный, разгрузочный, восстановительный.

В подготовительном периоде устанавливаются показания к РДТ, проводится клинико-лабораторное исследование больного и активное лечение воспалительного процесса в бронхопульмональной системе, психотерапевтическая подготовка к РЭТ.

Разгрузочный период имеет основную задачу - переход с экзогенного на эндогенное питание. Этот период длится 10-14 дней. В данном периоде организм переходит на преимущественное использование жиров, при этом развивается ацидоз, возможна гипогликемия. Поэтому в первые дни голодания отмечается вялость, утомляемость, головные боли. На 7-14 день состояние ацидоза сглаживается. На все время голодания прекращается прием медикаментов, в отдельных случаях допускается прием отхаркивающих, мочегонных, седативных средств. Категорически запрещаются курение и алкоголь.

Накануне первого дня голодания больной не ужинает и получает солевое слабительное (50 мл 25% магния сульфата), в дальнейшем делаются ежедневные очистительные клизмы. Во время дефекации для лучшего опорожнения кишечника выполняется самомассаж живота.

После действия клизмы следует принять общую ванну (температура воды 37-38°С, продолжительность 10 мин) или циркулярный душ. Ежедневно проводится общий массаж, самомассаж, в том числе лица.

После массажа и душа (ванны) обязателен отдых в течение 1 ч, затем при хорошем самочувствии разрешается прогулка (3-4 ч в сутки).

Питье жидкости не ограничивается, количество ее должно быть не менее 1 л в сутки. Обычно это кипяченая вода комнатной температуры или минеральная вода.

При наличии ацидоза рекомендуются щелочные минеральные воды (Боржоми), а также 3-4% раствор натрия бикарбоната в клизме (0.5-1 л) или реже внутривенно - 200-300 мл.

Следует ежедневно проверять мочу на ацетон, при выраженной ацетонурии принять внутрь 1-2 кусочка сахара.

Если артериальное давление снизилось до 85 и 50 мм рт. ст., голодание следует прекратить.

Приступы астмы исчезают или становятся менее тяжелыми к 7-му дню голодания.

Восстановительный период по длительности равен половине разгрузочного периода. С первого дня восстановительного периода отменяются прогулки, массаж, ванны, клизмы. Первые 4-5 дней больные должны отдыхать (лежать, сидеть в удобном кресле).

Питание расширяется постепенно по дням. Мясо и поваренная соль запрещаются на все время восстановительного лечения.

Показания к РДТ при бронхиальной астме:

• бронхиальная астма всех степеней тяжести, преимущественно атоническая, резистентная к общепринятой терапии;
• кортикозависимые формы с длительностью применения глюкокортикоидов не более 2-х лет;
• бронхиальная астма в сочетании с ожирением, поливалентной и лекарственной аллергией, язвенной, мочекаменной, гипертонической болезнью, хроническим колитом, синдромом раздраженной кишки, псориазом, экземой, нейродермитом.

Противопоказания к РДТ:

• активный туберкулез легких;
• сахарный диабет;
• недостаточность кровообращения IIБ - III ст;
• истощение;
• злокачественные опухоли;
• ранний детский (до 14 лет) и старческий возраст (более 70 лет);
• беременность и лактация;
• декомпенсация функции печени и почек;
• гельминтозы;
• психические заболевания;
• активный воспалительный процесс любой локализации.

В некоторых случаях при бронхиальной астме средней тяжести в первые дни РДТ приходится применять медикаментозные средства, которые постепенно отменяются в первые 3-4 дня. При тяжелом течении бронхиальной астмы РДТ сочетают с медикаментозным лечением, физиотерапией, эти мероприятия постепенно отменяют по мере улучшения состояния.

С. Г. Осинин (1981) предложил сочетать РДТ с иглотерапией, ее следует подключать с 1-2 дня восстановительного периода и проводить в течение 8-12 дней. Цель иглотерапии - снижение явлений дискомфорта в брюшной полости, имеющих место в первые дни приема пищи, нормализация сна, устранение психоэмоциональной лабильности, усиление эффекта РДТ. Сочетание РДТ и иглорефлексотерапии позволяет значительно снизить дозу, а иногда и полностью отменить глюкокортикоиды у больных, до этого их получавших. В целом РДТ дает хорошие результаты в 62% случаев.

Возможные осложнения при проведении РДТ:

• обострение хронических очагов инфекции;
• тяжелое течение кетоацидоза; в этом случае применяются внутрь щелочные минеральные воды или натрия гидрокарбонат (по 2-3 г каждые 2-3 ч), реже - внутривенные инфузии 200-400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. При некупирующемся кетоацидозе РДТ прекращают;
• ортостатический обморок;
• нарушение сердечного ритма и проводимости; при этом назначаются препараты калия и РДТ прекращается;
• почечная или желчная колики, РДТ при этом прекращается;
• острые эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны - лечебное голодание в таких ситуациях прекращается;
• судорожный синдром;
• синдром "пищевой перегрузки" в течение первых 3-5 суток восстановительного периода;
• "солевые отеки" при нарушении диеты в восстановительном периоде;
• обострение радикулита.

РДТ должна проводиться под контролем врача, прошедшего специальную подготовку.

В последние годы предложено применять сочетание энтеросорбции и лечебного голодания. Основной механизм действия энтеросорбции - это дезинтоксикация кишечного содержимого, освобождение организма от ядовитых или потенциально опасных веществ экзо- и эндогенной природы за счет связывания и нейтрализации их в желудочно-кишечном тракте.

Энтеросорбция подключается в разгрузочном периоде, больные принимают внутрь 30-60 мл энтеросорбента СКНП-2 (азотосодержащий активированный уголь сферической грануляции, пероральный, крупнопористый) за 3-4 приема с интервалом 4-6 ч, запивая водой и не разжевывая гранулы. С 8-10 дня разгрузочного периода, когда вероятность ацидоза значительно уменьшается, дозу энтеросорбента снижают в 2 раза и продолжают прием до окончания разгрузочного периода.

При наличии эрозивного гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита применяют не гранулированные сорбенты, а другие препараты сорбционного действия (вазулен, полифепан, энтеродез, белосорб). Сочетание РДТ и энтеросорбции высокоэффективно при бронхиальной астме и позволяет полностью предотвратить ацидоз при лечебном голодании.

Лечение гистаглобупином и аллергоглобулином

Гистаглобулин и аллергоглобулин являются средствами неспецифической десенсибилизации. В одной ампуле (3 мл) гистаглобулина (гистаглобина) содержится 0.1 мкг гистамина и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови.