Вирусный гепатит и беременность

Министерство здравоохранения  Украины

ГУ «Луганский государственный  медицинский университет»

Кафедра хирургии акушерства и гинекологии

                             

 

 

РЕФЕРАТ

По теме: «ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ»

 

 

 

 

Подготовил:            

 

 

 

 

 

 

 

Луганск - 2012

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ  И БЕРЕМЕННОСТЬ

В настоящее время увеличивается  число вирусных инфекций, в том  числе и заболеваний передающихся половым путем. Хотя вирусный гепатит  встречается сравнительно редко, но беременные женщины заболевают им в 5 раз чаще, чем небеременные, что  можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного  гепатита вследствие изменения функции  печени, ослабления иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают  тяжелее, чем у не беременных и  представляют серьезную опасность  для матери и плода. Беременных с  этим заболеванием относят к группе повышенного риска. В настоящее  время выделено несколько форм вирусных гепатитов (А, В, С, Д, ни А, ни В, Е).

ВИРУСНЫЙ  ГЕПАТИТ А (ВГА). Источник инфекции - больной человек. Механизм передачи - фекально-оральный. Основные факторы передачи - вода, пища, "грязные руки", предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность - июль-август, октябрь-ноябрь. Особенность течения заболевания у беременных - чаще развивается латентная продрома, генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.

КЛИНИКА

1. Преджелтушный период (продромальный) от 2 до 10 дней проявляется в нескольких формах - диспептической, гриппоподобной, астеновегетативной, смешанной.
2. Желтушный период - фаза нарастания, разгара и угасания - каждая фаза в среднем 7 дней.
3. Заключительный период (послежелтушный) или период реконвалесценции - выздоровления.

У беременных отмечают удлинение  преджелтушного периода до 2-3 недель, который протекает с преобладанием  диспепсических явлений: плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной  области, тошнота, рвота, а также  кожный зуд. Очень важно провести дифференциальный диагноз с поздним  гестозом. В анализах крови - анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ. Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение концентрации глобулинов), повышение активности аминотрансфераз  в 10 раз и более, повышение тимоловой  пробы. Окончательным методом диагностики  ВГА является определение в сыворотке  крови специфических антител  к вирусу гепатита А из класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА IgM) с помощью иммуноферментного  или радиоиммунного анализа.

ВИРУСНЫЙ  ГЕПАТИТ В (ВГВ). В анамнезе у больных - переливание крови, инъекции различных препаратов при операциях, зубоврачебных вмешательствах. Возможно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном канале, во влагалище. Возбудитель ВГВ - устойчив, поэтому инструментарий надо подвергать тщательной обработке (автоклавировать не менее 45 мин при Т=120° С). Источниками инфекции ВГВ являются больные любой формой (острой, хронической), а также "носители" НВsАg. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Преджелтушная стадия 14 дней. В этот период отмечают диспепсические проявления, аллергию в виде кожных высыпаний, артралгии. По сравнению ВГА при ВГВ более выражена интоксикация и в том числе и в желтушном периоде. Диагноз подтверждает положительная реакция на поверхностный антиген вируса гепатита (НВsАg).

КЛИНИКА

Гепатоспленомегалия, потемнение мочи, обесцвечивание кала, очень интенсивный  зуд, высокие показатели билирубина, аминотранфераз, снижение протромбина, снижение сулемовой пробы. Однако следует  отметить, что отдифференцировать ВГА  и ВГВ по клинике и биохимическим  данным невозможно, но течение ВГА  обычно тяжелее, возможно осложнение - острая печеночная недостаточность. Если при ВГА у беременных, ребенок  не подвержен инфицирования (ВГА  перинатально не передается), то при  ВГВ может происходить заражение  плода во время родов через  кожу плода, в результате заглатывания и аспирации околоплодных вод. Риск внутриутробного заражения составляет 25-50%.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ НИ А НИ В является среди вирусных гепатитов самым грозным для жизни беременных женщин. Материнская летальность, по данным различных авторов, достигает 20-25%. Клинические формы в зависимости от степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Пути передачи вируса - фекально-оральный при ведущей роди водного пути инфицирования. При обследовании больных на специфические маркеры ВГА-антитела из класса иммуноглобулинов М не обнаружены, а маркеры ВГВ найдены в небольшом % случаев. Инкубационный период 14-50 дней, в среднем 30 дней. Характерной особенностью этого гепатита у беременных является тяжелое течение во II и III триместрах беременности. В I-ом триместре беременности вирусный гепатит ни А ни В встречается редко и протекает легче. Другая характерная особенность - развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток времени. Ухудшению состояния больной предшествуют симптомы угрозы прерывания беременности - боли внизу живота, пояснице, повышение тонуса матки. Эта симптоматика сочетается с быстро нарастающими болями в области печени. Симптомы ухудшения течения гепатита, явления острой печеночной энцефалопатии особенно быстро и грозно развиваются после прерывания беременности. Одним из ранних признаков ухудшения течения этого гепатита у беременных является гемоглобунурия. Появление гемоглобина в моче - первое проявление, характерного для этой формы гепатита у беременных, ДВС-синдрома. Развивается почечная недостаточность. Кровотечение во время родов встречают не чаще, чем при других гепатитах. Могут быть поздние послеродовые кровотечения (5-7 день после родов). Тяжелая форма вирусного гепатита ни А ни В у беременных крайне неблагоприятно влияет на плод. Дети погибают в анте- и интранатальном периодах, в течение 1-го месяца жизни. Для детей оставшихся в живых характерно отставание в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.

Для предупреждения заражения  новорожденных все беременные должны быть обследованы на наличие НВsАg на ранних сроках и в 32 недели беременности. Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят в специализированных инфекционных стационарах. Беременные с хроническим гепатитом В  и носительницы НВsАg должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических  мероприятий.

Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов.

При угрозе прерывания следует  проводить терапию, направленную на сохранение беременности. В сроке  до 12 недель по желанию женщины можно  произвести аборт в конце желтушной  стадии. Во всех других случаях прерывание беременности проводят по жизненным  показателям: кровотечение при отслойке плаценты, угроза разрыва матки. Невынашивание  беременности при гепатитах наблюдают  до 30%. Наиболее тяжелым осложнением, по мнению многих авторов, является материнская  летальность (доходящая в период эпидемий до 17%) и кровотечение в  последовом и раннем послеродовом периодах (3-5%). Кровотечения связаны с нарушением компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови (гипокоагуляция, тромбопластическая активность). Установлено, что при тяжелом течении ВГ может развиться ДВС-синдром, при котором геморрагиям предшествует гиперкоагуляция.

ВГ может оказать неблагоприятное  влияние на плод и новорожденного. В результате угнетения клеточных  метаболических реакций, в плаценте возникают морфологические и  ультраструктурные изменения, что  в свою очередь приводит к нарушению  фето-плацентарного кровообращения. В результате развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Значительная частота рождения недоношенных детей является причиной высокой  перинатальной смертности (10-15%). При  заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности могут возникнуть повреждения плода (уродства, аномалии развития), а при заболевании во II и III триместрах - мертворождения. Беременные, больные ВГ, должны находится под  постоянным наблюдением врача акушера-гинеколога, основная задача которого предупреждать  досрочное прерывание беременности.

При тяжелых формах ВГ спонтанное прерывание беременности может привести к ухудшению течения ВГ вплоть до развития комы и гибели больной.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение проводят в инфекционной больнице. При легких формах ВГА  достаточным является диета и  назначение спазмолитических средств: НО-ШПА, баралгин, метацин, свечи с  новокаином и папаверином. При средней  тяжести - инфузионная терапия (5% раствор  глюкозы 500 мл, 400 мл гемодеза, 5-10% раствор  альбумина 100-200 мл, эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в/в), витамины; во II-III триместрах беременности при тяжелой  форме ВГ назначают длительное в/в  капельное введение 3% раствора сернокислой  магнезии. При печеночной недостаточности  применяют глюкокортикоиды - преднизолон  по 60 мг 3-4 раза в сутки в/в, или  дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки  в/в, рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, контрикал  по 100.000 ЕД в сутки в/в, дицинон  по 4-6 мл в/в, проводят плазмофорез, введение фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновой  кислоты.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика заболевания  состоит в проведении общесанитарных мероприятий, раннем выявлении и  изоляции больных, дезинфекции в  очагах, наблюдение за лицами соприкасающимися с больными в течение последних 1-1,5 месяцев, в тщательном обследовании доноров, стерилизации инструментов, соблюдении личной гигиены.

При подозрении на ВГ проводят следующие эпидемиологические мероприятия:  

изоляция больной в  отдельную палату; 

выделение посуды и индивидуальных инструментов; 

вызов врача инфекциониста;  

проведение следующих  лабораторных анализов: клинический  анализ крови, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, анализ крови на поверхностный (австралийский) антиген, на билирубин, общий белок  и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерин.

При подтверждении диагноза больную переводят в специализированный стационар.

Вирусный гепатит и  его осложнения (печеночная кома, цирроз печени) представляют серьезную опасность  для матери и плода. Поэтому важной задачей при гепатите считают  осуществление профилактических мероприятий.  

Активное выявление и  изоляция больных желтушными и особенно безжелтушными формами заболевания.  

За беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими  ВГ должно быть установлено наблюдение - при ВГА в течение 45 дней после  изоляции больного, при ВГВ - в течение 3 месяцев, каждые 15-20 дней взятие крови  на НВsАg, билирубин, активность аланинаминотрансферазы.  

Контактным больным проводят введение сывороточного полиглобулина  или гамма-глобулина. 

Применение в медицинских  учреждениях шприцов и инструментов одноразового пользования, тщательная обработка инструментов. 

Обследование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических  вирусных заболеваний печени, а также  носителей НВsАg. 

Переливание крови по строгим  показаниям. 

С целью профилактики неонатального  гепатита применяют гипериммунный  гамма-глобулин и вакцину (вводят новорожденному в/м в течение 1-х суток, 2-я инъекция через 1 месяц). 

В процессе родового акта - меры в отношении туалета новорожденного.  

Не прерывать беременность в острой стадии гепатита. 

Не вводить беременным препаратов, оказывающих вредное  влияние на функцию печени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вирусный гепатит  С во время беременности

Эпидемиология вирусного  гепатита

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который  принадлежит к отдельному роду семейства  флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей  мере шесть генотипов. Хотя вирус  гепатита С встречается во всех странах  мира, его распространенность, а  также структура генотипов различны. Например, в Европе и США наличие  антител гепатита С обнаружено у 1-2% населения, в то время как в  Египте примерно 15% имеют положительную  реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к  ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его  главным источником были донорская  кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря  введению контроля донорской крови. Большая часть случаев инфицирования  в США и Европе отмечается среди  наркоманов, использующих нестерильные шприцы. В развитых странах зафиксировано  незначительное число случаев передачи вируса в результате использования  многоразовых шприцов, заражения медицинского персонала и т д., но в других регионах мира доля таких способов передачи может быть выше.

При сексуальных контактах  возможная передача вируса варьирует. Например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с  инфицированным партнером, риск заражения  меньше, чем у лиц, имеющих контакты с несколькими сексуальными партнерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска  являются незащищенные внебрачные половые  связи [3]. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с  ростом числа сексуальных партнеров. Далее исследуются факторы риска  вертикальной передачи вируса гепатита.

Течение болезни

Проявления острого инфекционного  гепатита С клинически четко не выражены, и только у незначительного числа  пациентов возникает желтуха [4]. Однако инфекция приобретает хронический  характер примерно в 85% случаев, и тогда  практически у всех пациентов  развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10-20 лет  после первичного инфицирования  развивается цирроз печени. К числу  осложнений этого заболевания также  относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Диагностика

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения  антигена, клиническая диагностика  сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела гепатита С соответствуют положительной  реакции на антигепатит С), либо к  обнаружению вирусного генома (РНК  гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с  использованием неструктурного белка  С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря  им в ходе проверки донорской крови  была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А  и ни-В [5]. Включение во второе и  последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных  и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение  ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров  крови [2]. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа  с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Метод обнаружения антигепатита С применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.