Вирусный гепатит и беременность

Острый гепатит С диагностируется  путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК гепатита С можно  обнаружить в сыворотке крови  пациента до начала сероконверсии [7]. Поскольку  гепатит С является РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция  полимеризации), пока он не размножится  путем единичной или двойной  цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы  на определение числа вирусных геномов [8]. Исчисление вирусных геномов имеет  важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и  оценки инфективности индивида. Последнее  напрямую связано с передачей  вируса гепатита С от матери к ребенку.

Принципы лечения

Для лечения гепатита С  применяются a- и реже b-интерферон. В  целом у 15-20% пациентов, получавших a-интерферон в течение 6 месяцев, развивается  долговременная реакция (в виде нормализованной  аминотрансферазы сыворотки крови  и отсутствия РНК гепатита С в  сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии) [9]. Лечение  обычно назначают пациентам с  постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим  подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают  с циррозом печени, высоким содержанием  РНК гепатита С в сыворотке  крови до начала лечения и генотипом 1 гепатита С [2]. В качестве дополнительных лечебных мероприятий используются другие средства — особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно ускорить темпы  выздоровления, что подтверждается результатами обследования, во время  которого применение одного интерферона  сравнивалось с комбинацией интерферона  и рибавирина, в итоге результаты улучшились с 18 до 36% [10].

Лечение женщин во время беременности

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья будущих матерей. Прежде всего  необходимо обследовать женщину  на наличие характерных признаков  хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности  после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске  заражения половым путем и  практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться личной зубной щеткой и бритвой, аккуратно  перевязывать ранки и т. д.) [13]. Что  касается возможности заражения  половым путем, то Центр контроля за заболеваемостью США не рекомендует  что-либо менять в стабильных моногамных семьях, но предлагает партнерам инфицированного  больного протестироваться хотя бы раз  на антигепатит С [2]. Хотя решение  об использовании презерватива целиком  зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах  в стабильных моногамных семейных парах  маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каково влияние  заболевания на беременность и рождение ребенка, а также на возможность  его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0 до 41%) [14]. В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным [2]. Вирусная отягощенность (нагрузка) матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что такая вероятность больше, если концентрация РНК гепатита С в сыворотке крови матери >106-107 копий в мл [13]. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник, показали, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила <106 копий в мл [14]. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, тогда повышается степень вероятности передачи гепатита С (с 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита) [15], возможно, по причине возросшего уровня РНК гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. По возможности следует избегать использования пренатальных диагностических методик из-за потенциальной опасности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С [16] повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки [17]. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не содержалось информации о передаче инфекции от матери к ребенку [18].

Роль антивирусной терапии  во время беременности требует дальнейшего  изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись  для лечения беременных женщин, хотя a-интерферон использовался для лечения  хронического миелогенного лейкоза  у беременных [19]. Такие пациентки  с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят a-интерферон, и дети рождаются нормальными. Возможно, в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных гепатитом С, с высоким титром вируса.

Тактика ведения  родов у женщин с вирусным гепатитом  С

Оптимальный способ родов  у инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских  ученых, степень передачи инфекции меньше при родах с помощью  кесарева сечения, по сравнению с  родами через естественные родовые  пути (6 против 32%) [20]. По данным другого  исследования 5,6% детей, рожденных после  кесарева сечения, были инфицированы гепатитом  С по сравнению с 13,9% родившихся через  естественные родовые пути [14]. Эта  информация должна предоставляться  беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, независимо от того, выберет  она кесарево сечение или нет, — важно, чтобы это происходило  на добровольной основе. Это поможет  предупредить передачу инфекции ребенку. При принятии решения важно знать  вирусную нагрузку гепатитом С у  матери. Женщинам с вирусной нагрузкой >106-107 копий в мл рекомендуется  кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина  решит рожать через естественные родовые пути, необходимо минимизировать возможность заражения ребенка. Особенно нельзя использовать электроды  для отведений с кожи головы и  проводить анализы крови плода.

Кормление грудью

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с матерью. По данным исследований японских и немецких ученых [17, 21], РНК  гепатита С не была обнаружена в  грудном молоке. В другой работе [21] также было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин, и результат оказался аналогичным. Однако все же есть информация об обнаружении РНК гепатита С в грудном молоке [12]. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, кроме того, концентрация РНК гепатита С в грудном молоке значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений тому, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и определиться относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после  рождения

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном  периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это  должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике  и лечении инфекционных заболеваний  у маленьких детей. По мнению авторов, тестирование на антигепатит С и  РНК гепатита С должно проводиться  в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК гепатита С во всех пробах, а  также свидетельств распада приобретенных  материнских антител является точным доказательством того, что ребенок  не инфицирован. Однако интерпретация  результатов у новорожденных  должна проводиться очень осторожно: наличие РНК гепатита С при  отсутствии частной реакции на антитела было подтверждено у некоторых детей, что свидетельствует о том, что  у новорожденных может развиваться  серонегативная хроническая инфекция гепатита С [12]. Также считается, что  перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в  результате хронический гепатит  развивается у большинства детей.

На сегодня не существует каких-либо подтверждений того, что  применение иммуноглобулина или  антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина) после занесения зараженной вирусом гепатита С крови в  ранку снижает риск заражения [23]. То же самое можно сказать о  влиянии этих препаратов на развитие гепатита С у новорожденного. В  отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной  реакцией на гепатит С, не обязательно  нуждаются в антивирусной терапии.

• Какие вопросы приходится решать в случае наличия гепатита у беременной?

Инфицирование вирусными  гепатитами (ВГ) происходит в большинстве  случаев в молодом возрасте. Поэтому  ситуация, когда вирусный гепатит  в острой или хронической форме  впервые диагностируется во время  беременности, не является редкой или  необычной.

В принципе, идеальной следует  считать ситуацию, когда обследование на вирусные гепатиты происходит на этапе  планирования семьи. Но в реальной жизни  в большинстве случаев диагностика вирусного гепатита происходит на фоне состоявшейся беременности. В этой ситуации врачам акушеру-гинекологу, инфекционисту и супружеской паре предстоит обсудить следующие вопросы:

1. Влияние гепатита на беременность.
2. Влияние беременности на течение гепатита.
3. Вероятность инфицирования ребенка внутриутробно, во время родов и при кормлении грудью.
4. Возможность предупреждения заражения ребенка.

Если гепатит выявлен  на этапе планирования семьи, дополнительно  обсуждаются вопросы о необходимости  и целесообразности первоочередного  лечения гепатита. При этом исходят  из шансов на излечение, возможности  положительного влияния лечения  на течение будущей беременности и соотносят все это с необходимостью отсрочить беременность на время  лечения плюс 0,5 года после окончания  терапии.

• Какое влияние оказывают беременность и гепатит друг на друга?

Влияние гепатитов на беременность обусловлено многими факторами, но, прежде всего, определяется типом  вируса, вызвавшем развитие гепатита. Лидирующее место по частоте неблагоприятных  исходов у беременных при ВГ занимают Юго-Восточная Азия и Африка, что  объясняется высоким удельным весом  вирусного гепатита Е (ВГЕ) в этих странах. Именно при ВГЕ смертность остается очень высокой, составляя  от 1,5% до 21% в зависимости от триместра  беременности. При вирусном гепатите В (ВГВ) в странах этого региона  материнская смертность достигает 10-45%. В экономически развитых странах  летальность беременных при ВГ не превышает такие же показатели для  небеременных. Беременность, как правило, не оказывает какого-либо заметного  отягчающего влияния на течение  ВГ. Наиболее значимым проявлением  является досрочное прерывание беременности в виде самопроизвольных абортов  и преждевременных родов. Частота  самопроизвольных абортов при вирусном гепатите А (ВГА) составляет около 1%, преждевременных  родов - 17,8%. При ВГВ прерывание беременности при легком течении отмечено у 7,7%, при среднетяжелом у 34,1%, при тяжелом  у 55,5% беременных. Невынашиваемость беременности при остром вирусном гепатите С (ВГС) примерно такая же как при ВГВ (15-20%). При хронических гепатитах  частота невынашивания (выкидыши и  преждевременные роды) существенно  ниже: 2% и 10% соответственно. Не отмечено увеличения количества врожденных аномалий, акушерских осложнений, а также более  низкой массы при рождении детей  у матерей больных хроническими вирусными гепатитами.

Одной из опасностей ВГ во время  беременности является угроза инфицирования  плода. Возможность вертикальной трансмиссии (передача ВГ от матери к плоду) при  различных по этиологии гепатитах  варьирует в широких пределах. Наиболее часто происходит инфицирование  вирусными гепатитами В, G и в меньшей  степени С. Инфицирование же вирусными  гепатитами А или Е возможно только теоретически в момент родов при  наличии острого гепатита у матери. Если внутриутробное инфицирование  происходит в ранние сроки беременности, это заканчивается выкидышем. При  инфицировании плода в более  поздние сроки беременности возможно рождение живого, но зараженного ребенка, а иногда уже и с последствиями  перенесенной инфекции. Считают, что 5-10% новорожденных, родившихся от матерей  носителей HBsAg (австралийский антиген - маркер ВГВ) могут инфицироваться внутриутробно. При наличии у  матери активного гепатита, инфицированными  могут оказаться около 90% новорожденных. Поэтому определение маркеров размножения  вируса и количества вируса в крови (вирусной нагрузки), особенно во 2 и 3 триместре  беременности, позволяет приблизительно оценить риск развития гепатита у  ребенка.

Риск вертикальной трансмиссии  наиболее высок при вирусном гепатите G (75-80%), хотя значение этого вируса в  структуре печеночных заболеваний  остается противоречивым.

При наличии вирусного  гепатита С у матери вертикальная передача осуществляется не более чем  в 3-5% случаев. Риск инфицирования возрастает до 15% при одновременном инфицировании  ВИЧ, либо при высокой вирусной нагрузке (РНК-ВГС превышает 106 копий/мл). При  наличии у беременной иммунодефицита или условий провоцирующих обострение гепатита во время беременности (токсикозы  беременности, гиповитаминоз, плохое питание) риск внутриутробного инфицирования  возрастает.

В большинстве случаев  инфицирование происходит в момент родов или ближайший послеродовый период, когда при прохождении  плода через родовые пути инфицированная кровь матери попадает на кожу ребенка  или же при заглатывании им крови  и околоплодных вод.

• Как предупредить инфицирование ребенка?

Для предупреждения инфицирования  в родах важной может оказаться  тактика родоразрешения. К сожалению, окончательной точки зрения по поводу ведения родов у беременных, инфицированных ВГ нет. Есть данные, что при плановом кесаревом сечении вероятность  инфицирования ребенка несколько  ниже. Однако это не является общепризнанной точкой зрения. Несмотря на отсутствие четких указаний на тактику ведения  родов у инфицированных ВГ в согласительных документах (консенсусах), следует рекомендовать  родоразрешение путем кесарева сечения  при высокой вирусной нагрузке при  ВГС или одновременном инфицировании  различными вирусами (ВГС+ВГВ; ВГС+ВИЧ). Поскольку при ВГВ инфицирование  может быть предупреждено вакцинацией  и введением иммуноглобулина, тактика  ведения родов у матери, больной  ВГВ, определяется так же, как у  неинфицированной роженицы.