Внезапная сердечная смерть: фибрилляция желудочков, асистолия

Внезапная сердечная  смерть:

фибрилляция желудочков, асистолия.

Внезапная сердечная смерть - естественная кардиальная смерть, неожиданная по характеру и времени даже в случае установленного ранее заболевания сердца, первым проявлением которой служит потеря сознания в пределах 1 часа с момента возникновения симптомов.

Причинами  внезапной  остановки  сердца  являются (в порядке уменьшения значимости): 

1. ИБС (чаще всего - инфаркт  миокарда).

2. Состояния, сопровождающиеся  гипертрофией миокарда:

- кардиомиопатии (гиперторофическая, дилатационная,  правожелудочковая аритмогенная гипертрофия),

- врожденный или приобретенный  аортальный стеноз,

3. Аномалии проводящей  системы сердца, блокады (синдром  Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром  удлиненного QT, синдром слабости  синусового узла, синдром Бругада и др.).

4. Медикаментозное влияние  (проаритмогенный эффект сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов I класса (аймалин, хинидин, этазицин), неконтролируемый прием диуретиков, симпатомиметиков и др.).

5. Тромбоэмболия легочной  артерии. 

6. Тампонада сердца.

7. Токсическое воздействие. 

8. Электротравма.

 

Клиническая картина. 

Внезапная  сердечная  смерть  может  быть  спровоцирована  чрезмерным физическим или нервно-психическим  напряжением, но может возникнуть в  покое, например,  во  сне.  Непосредственно  перед  наступлением  внезапной  сердечной смерти примерно у половины больных отмечается болевой ангинозный приступ, нередко сопровождающийся страхом смерти.  Сразу во  время внезапно  развивающейся фибрилляции желудочков  или асистолии сердца  у больного  появляются  резкая  слабость,  головокружение.  В течение 30-40 секунд  в результате  полного прекращения мозгового кровотока больной  теряет  сознание,  появляется  однократное  тоническое  сокращение скелетных  мышц,  шумное  дыхание. 

При  осмотре  кожные  покровы  бледные с сероватым оттенком, холодные на ощупь. Начинают быстро расширяться зрачки. Пульс  на  сонных  артериях  не  определяется,  тоны  сердца  не  выслушиваются. Примерно через 1,5 мин зрачки максимально расширены. Отмечается отсутствие зрачковых и роговичных  рефлексов.  Дыхание быстро  урежается,  становится агональным,  появляются  очень редкие  отдельные “судорожные дыхательные движения”. Через 2–3 мин дыхание прекращается совсем.

 

Различают 2 механизма остановки сердца:  асистолию  и фибрилляцию желудочков.

1)  Фибрилляция   желудочков – не  координированные  хаотичные сокращения волокон миокарда желудочков Если больной находится на ЭКГ-мониторном наблюдении, то фибрилляции желудочков иногда  предшествует  трепетание  желудочков  —  частые  относительно регулярные  и почти  одинаковые  по  форме  и  амплитуде  волны  трепетания, напоминающие  синусоидальную  кривую.  Выделить  на  этой  кривой  комплексы QRS,  сегмент S–Т  и  зубец  Т  не  представляется  возможным.  Вскоре  амплитуда волн  уменьшается,  они становятся  нерегулярными и разной  амплитуды — трепетание переходит в фибрилляцию желудочков.

2)  Асистолия - полное прекращение сокращений сердца.  На  ЭКГ при этом  определяется  изолиния.  Как один  из вариантов – развитие электромеханической диссоциации - на ЭКГ регистрируется редкий узловой или идиовентрикулярный ритм, переходящий затем в асистолию.

 Неотложная помощь.

УНИВЕРСАЛ.

У — удар кулаком по грудине;

Н — непрямой массаж сердца;

И — искусственная вентиляция легких;

В — венепункция или катетеризация;

Е — электрокардиография;

Р — разряд дефибриллятора;

С — стимуляция сердца;

А — адреналин/атропин;

Л — лидокаин.

В основе мероприятий, позволяющих  повысить уровень выживаемости пациентов  с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция “цепочки выживания”. Она  состоит  из  ряда  этапов:  на  месте  происшествия,  при  транспортировке,  в операционной больницы, в отделении реанимации и интенсивной терапии. Самым слабым  звеном  этой  цепочки  является  эффективное  обеспечение  основной поддержки уровня жизни на месте происшествия. Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно или в первые 3-5 минут после наступления остановки кровообращения, т.к. спустя это время возникает декортикация.  В  особых  условиях  гипотермия, фармакологическая защита) этот период продлевается до 15-17 минут.

Основным принципом  реанимации  на  всех  этапах  ее  проведения  является  положение,  что «реанимация  должна  продлевать  жизнь,  а  не  затягивать  смерть».  Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации.

Поскольку наиболее частой причиной остановки сердца является фибрилляция  желудочков (90-95%) в  первую  очередь  целесообразно  нанести  короткий  удар кулаком по нижней трети грудины. Однако эффективность прекардиального удара невысока. 

Немедленно  следует  начинать  первичные  реанимационные  мероприятия  по реанимационному алфавиту АВС (А  – airway open –восстановить проходимость дыхательных путей; B – breathing – искусственное дыхание;  С – circulation – кровообращение). 

А (airway open). Таким образом, первыми действиями врач должен проверить содержимое  рта и ротоглотки (устранить западение языка,  удалить инородные предметы,  чаще  зубные  протезы,  вставные  челюсти и т.п.).  Для восстановления проходимости  дыхательных путей необходимо  произвести “тройной  прием  на дыхательных  путях”.  При  этой  манипуляции  происходит  растяжение  передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки. Методика выполнения тройного приема:  запрокидывание головы + выдвижение нижней  челюсти  вперед + открывание  рта. II— V пальцами  обеих  рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов.  При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать  положение  лежа  на  боку  и в межлопаточной области произвести 3—5 резких  ударов  нижней  частью  ладони.  Пальцем очищают ротоглотку,  пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта,  осуществляют  надавливание  на  живот.  При этом  ладонь  одной руки прикладывают  к животу  по  средней линии между пупком  и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. 

В случае неудачных попыток  восстановить проходимость дыхательных  путей прибегают  к  интубации  трахеи,  коникотомии,  трахеостомии  в зависимости от ситуации.

В (breathing).  Искусственное дыхание — это вдувание  воздуха или обогащенной кислородом  смеси в легкие  пациента,  выполняемое без  или с применением специальных устройств,  то  есть  временное замещение функции внешнего  дыхания.  Выдыхаемый  человеком воздух  содержит  от 16 до 18% кислорода,  что позволяет его использовать  для искусственного  дыхания при проведении реанимации. 

Следует  отметить,  что  у  больных  с  остановкой  дыхания  и  сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует  проведение  непрямого массажа сердца.  Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. Выдох у пациента при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких,  их эластичности и массе грудной клетки.  Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту.  В случае  осуществления первичных реанимационных  мероприятий двумя врачами - на каждые 5-6 компрессий производится одно вдувание. В случае выполнения  ИВЛ и непрямого массажа сердца  одним врачом,  соотношение должно  быть  другим – после 13-15 компрессий - 2 вдоха.  Адекватность искусственного  дыхания оценивается по  периодическому  расширению  грудной клетки  и пассивному  выдыханию воздуха.  ИВЛ продолжать  при всех мероприятиях  по  оживлению до  наступления положительного  эффекта или биологической смерти.

Наиболее  типичные  ошибки  при  проведении  искусственной  вентиляции легких:

• не обеспечена свободная  проходимость дыхательных путей;

• не обеспечена герметичность (не плотно прижата лицевая маска  и др.);

• отсутствие контроля за экскурсией грудной клетки и попаданием воздуха в желудок;

• вдувание воздуха одновременно с компрессией грудной клетки;

• переоценка  значения  ИВЛ (начало  реанимационных  мероприятий  с интубации);

• попытки медикаментозной  стимуляции дыхания;

 

С (circulation). Независимо от механизма остановки сердечной деятельности, немедленно  должна  быть  начат непрямой (наружный)  массаж  сердца  для предупреждения развития необратимого поражения тканей организма (в первую очередь, мозга) и наступления биологической смерти  Для этого больной должен находиться на твёрдой, горизонтальной поверхности. Темп  массажа – 80-100 движений  в минуту.  Такая частота компрессий  обусловлена тем,  что сердечный выброс  при проведении непрямого массажа сердца  составляет  лишь  порядка 30% от  нормального сокращения желудочков. 

Биофизика искусственного кровотока при непрямом массаже сердца.

Принято  считать,  что  в  основе  непрямого  массажа  сердца  лежит  сдавление сердца спереди грудиной, сзади — позвоночным  столбом, в результате чего кровь  из полостей сердца поступает в сосуды организма. Это так называемый сердечный  насос. Но во время проведения непрямого  массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и других внутригрудных  структур (наибольшее значение имеет  сжатие  легких,  которые  содержат  значительное  количество  крови  и  легко сдавливаются). Этот механизм принято называть грудным насосом. В настоящее время  доказано,  что  при  закрытом  массаже  сердца  работают  оба  механизма,  но преобладает грудной насос, когда  при сдавлении грудной клетки движение крови в аорту обеспечивается сжатием всех сосудистых емкостей.  Главная емкость — легкие с  их малым кругом кровообращения.

Критериями эффективности непрямого  массажа сердца являются: 

1.  Появление пульса  на сонных артериях.

2.  Сужение зрачков. 

3.  Появление самостоятельных  дыхательных движений.

Каждые 2-3 минуты  проведения  реанимационных  мероприятий  проводится контроль  эффективности  проводимых  мероприятий.  В  случае  восстановления сердечной  деятельности  и  отсутствии  дыхания  продолжают  ИВЛ.  Непрямой массаж  сердца  проводится  вплоть  до  достижения  положительного  эффекта  или наступления  биологической  смерти.  Длительность  осуществления  непрямого массажа сердца до 30-40 минут, когда в сердце сохраняются  функции автоматизма и проводимости.

 

Реанимационные  мероприятия  прекращают  при  появлении  признаков биологической смерти:

• Сухая роговица;

• Широкие зрачки, не реагирующие  на свет;

• Прекращение  активности  головного  мозга  по  данным электроэнцефалограммы;

• Появление трупных пятен.

 

Наиболее типичные ошибки при проведении непрямого  массажа сердца:

• больной лежит на мягком, пружинящем основании;

• руки врача расположены  низко - на мечевидном отростке или  не строго по средней линии;

• надавливания на грудину  слишком резкие;

• врач опирается на пальцы, сгибает руки в локтях, отрывает руки от грудины;

• перерывы в проведении закрытого массажа сердца более  чем на 30 секунд;

• низкая частота компрессий (врач ориентируется на 60-70 в минуту);

• не  соблюдается  соотношение  между  компрессиями  грудной  клетки  и вдуваниями воздуха (5:1 и 15:2).

 

Проведение  дальнейших  мероприятий  по  оживлению  организма  требует применения лекарственных  препаратов и записи ЭКГ (фибрилляция  желудочков или  асистолия).  Поэтому  параллельно  с  осуществлением  первичных реанимационных мероприятий  необходимо:

1.  Вызвать реаниматолога,  кардиолога (в зависимости от  ситуации).

2.  Обеспечить запись  ЭКГ. 

3.  Доставить к больному:  аппарат ЭКГ,  дефибриллятор,  аппарат ИВЛ типа мешок Амбу, набор для интубации, набор медикаментов для экстренной помощи.

Согласно  реанимационному  алфавиту  дальнейшие  действия  реаниматора звучат:

D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;

Е (ECG) — электрокардиография;

F (fibrillation) — дефибрилляция. 

 

Асистолия

При  наличии  на  ЭКГ  асистолии  или  идиовентрикулярного  ритма –

1. ввести внутривенно болюсом или внутрисердечно 1 мл 0,1% раствора адреналина, 1 мл 0,1% раствора атропина. Вместо адреналина можно вводить норадреналин 0,5-1,0 мл 0,2% раствора в 5-10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Альтернативным путем введения считается эндотрахеальное  введение  ЛС  При введении ЛС в трахею дозы должны быть увеличены в 2-2,5 раза и разведены в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.  При отсутствии эффекта можно повторять введение атропина до получения эффекта или достижения максимальной суммарной дозы – 0,04мг/кг (в среднем 3 ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора) и адреналина по 1 мг каждые 3-5 минут.
2. При отсутствии  эффекта как можно раньше  начать  эндокардиальную электрокардиостимуляцию (ЭКС),  введя электрод  через подключичную  вену  в правый  желудочек.  Этот  способ  является  самым надежным «навязать»  сердцу искусственный ритм. С этой же целью может применяться чреспищеводная ЭКС. При реанимационных  мероприятиях  электрод  вводят  через нижний  носовой ход на глубину 50-55 см  и начинают  стимуляцию  с силой тока 50-60 мА.  После улучшения состояния больного уточняется положение электрода в пищеводе (под ЭКГ контролем) и устанавливаются параметры ЭКС.
3. В случае  восстановления  сердечного  ритма с целью увеличения  ЧСС возможно применение изопротеренола (изадрина) 1 мл 0,5% раствора внутривенно в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия под контролем ЧСС. 
4. Для  поддержания  АД  на  должном  уровне  можно  начать  внутривенное введение дофамина (допмина) со скоростью 5-10 мкг/кг/мин.
5. Для коррекции ацидоза ввести  внутривенно капельно 4% раствор гидрокарбоната  натрия.  В случае  отсутствия  лабораторного контроля  дефицита оснований (степени ацидоза) первое введение осуществляется из расчета 2 мл/кг, последующие – 1мл/кг. (1 мл  раствора  содержит  около 0,5 ммоль  натрия гидрокарбоната). 

 

Фибрилляция желудочков

На ЭКГ регистрируются разной величины и формы волны  «f» с частотой более 350 в минуту.