Внезапная сердечная смерть: фибрилляция желудочков, асистолия

Факторы риска развития фибрилляции  желудочков:

•  Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

•  Желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну.

•  Синдром  удлиненного  интервала QT или  неконтролируемый  прием препаратов, удлиняющих интервал QT(кордарон, соталол и др.).

•  Острый период инфаркта миокарда.

•  Наличие ПБЛНПГ

•  Синдром Бругада - генетически детерминированное нарушение сердечного ритма, характеризуещееся синкопальными (обморочными) состояниями, подъемом сегмента ST над изоэлектрической линией в правых прекордиальных отведениях (V1-V3), полной или неполной блокадой правой ножки пучка Гиса и высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, обычно развивающихся во сне или в спокойном состоянии. Нередко у больных обнаруживаются также наджелудочковые аритмии, чаще - фибрилляция предсердий. Наибольшей диагностической значимостью обладает ЭКГ типа Бругада Iа (или тип "бультерьера")..

•  Гипокалиемия (чаще на фоне приема мочегонных).

•  Реперфузионный синдром – восстановление кровотока в инфарктзависимой коронарной  артерии после применения  фибринолитиков  или ангиопластики).

•  Прием сердечных  гликозидов, особенно на фоне гипокалиемии.

•  Прием β-адреностимуляторов на фоне других факторов риска.

 

 

Неотложные  мероприятия:

1.  Электрическая дефибрилляция разрядом 200 Дж.

2.  Если  фибрилляция   желудочков  не  купирована  после   первого  импульса, необходимо  продолжать  наружный  массаж  сердца  и  искусственную вентиляцию  легких.

3.  Электрическая дефибрилляция разрядом 300 Дж.

4.  Если  фибрилляция   желудочков  не  купирована  после   второго  импульса, необходимо  продолжать  наружный  массаж  сердца  и  искусственную вентиляцию  легких.

5.  Ввести  в  центральную   вену  струйно 1,0-1,5 мкг/кг  лидокаина.  После введения  препаратов  необходимо  в течение 1-1,5 минут продолжить непрямой массаж сердца и только затем повторять зазряд дефибрилляции.

Лидокаин - местный анестетик с антиаритмическими свойствами, является средством выбора среди других антиаритмических препаратов, так как обладает наименьшей кардиотоксичностью. Он снижает возбудимость миокарда, подавляет эктопические очаги возбуждения, улучшает АВ-проводимостъ. Вместе с этим препарат обладает способностью защищать головной мозг от последствий гипоксии, стабилизируя клеточные мембраны и снижая угрозу отека головного мозга (тормозит поток ионов Na в клетку, а за ним и воды; препятствует выходу К из клетки). Лидокаин используется для лечения высокой тахикардии, особенно возникающей пароксизмами, служит дополнением к электрической дефибрилляции (в дозе 1,0-1,5 мг/кг), является средством выбора для предупреждения повторной фибрилляции после успешной дефибрилляции (в дозе 0,5 мг/кг). Общую дозу лидокаина во время реанимации не следует превышать более 3 мг/кг. Избыточные дозы, вызывая вазо-дилатацию, снижают прессорный эффект адреналина.

6.  При  необходимости  нанесения  третьего  разряда  допустимо  увеличить энергию заряда до максимальной 360 Дж.

7.  Непосредственно   сразу  после  восстановления  синусового  ритма  и регистрации   на  ЭКГ  желудочковой  экстрасистолии,  пароксизмов желудочковой тахикардии  вводят внутривенно дополнительно  1,0 мкг/кг лидокаина,  а затем допустимо внутримышечное  введение  до 0,5 мг/кг каждые 4-6 часов. Критерий эффективной дозы - отсутствие на ЭКГ этих предвестников фибрилляции желудочков.

8.  Препараты  калия  - в/в  в  виде  поляризующей  смеси и/или панангин (аспаркам) - 30-50 мл.

9.  Для  коррекции   ацидоза  ввести  капельно 4% раствор   гидрокарбоната натрия. В случае  отсутствия лабораторного контроля  дефицита оснований (степени   ацидоза)  первое  введение  осуществляется  из  расчета 2 мл/кг, последующие  – 1мл/кг. (1 мл раствора содержит  около 0,5 ммоль натрия гидрокарбоната).

10. В  дальнейшем  при   восстановлении  синусового  ритма,  как  правило,  с профилактической  целью назначаются препараты  III класса: кордарон 30 мг/кг в первые сутки,  затем по 200 мг 3 раза в день в течение 3-5 дней, затем поддерживающая доза – 200 мг 1 раз в день 5 дней в неделю (2 дня перерыв).  Соталол 80-160 мг 2-3 раза  в сутки.  Эти препараты требуют контроля интервала QT (не должен превышать 0,50"-0,55").

11. При появлении микроволновой  фибрилляции желудочков или асистолии  после одного из эпизодов электрической  дефибрилляции внутрисердечно ввести 1мл 0,1% раствора  адреналина  и повторить электрическую дефибрилляцию.

При  вторичной  фибрилляции  желудочков,  как  терминальном  ритме  при кардиогенном шоке, тяжелой  острой или хронической сердечной  недостаточности, агональных  состояниях,  также проводиться электрическая дефибриляция, возможно  даже  восстановление  на  короткое  время синусового  ритма,  но вероятность успешной реанимации чрезвычайно мала.

  

Наиболее типичные ошибки при проведении дефибрилляции:

• плохо смочены марлевые прокладки под электродами или  электроды плохо смазаны гелем;

• электроды недостаточно плотно прижаты к грудной стенке;

• задержка с проведение дефибрилляции;

• неправильно выбрана  энергия разряда;

• повторение  электрического  разряда  сразу  после  введения  ЛС  без предшествующего  проведения  в  течение 1 минуты  непрямого  массажа сердца;

• несоблюдение правил техники  безопасности.

 

После  успешной  реанимации  больной  должен  быть  доставлен  в реанимационное  отделение (блок  интенсивной  терапии)  для  проведения дальнейших лечебных мероприятий, таких, как борьба с отёком головного  мозга, ацидозом, электролитными нарушениями  и др.

 

Профилактика.

При  наличии  выраженной  гипертрофии  миокарда,  обструкции  выносящего тракта  левого  желудочка (идиопатический  гипертрофический  субаортальный стеноз,  клапанный аортальный  стеноз)  препаратами выбора  для профилактики ВСС являются β-адреноблокаторы.

Больным  с  опасными  для  жизни  желудочковыми  нарушениями  ритма (желудочковая  тахикардия,  желудочковая  экстрасистолия  высоких градаций) показана  имплантация кардиовертера-дефибриллятора.  В качестве медикаментозной терапии нужно использовать амиодарон.

У  больных  с WPW синдромом  наиболее  оправданным методом лечения является радиочастотная аблация дополнительного проводящего пути. 

У  больных  с  дилатационной  кардиомиопатией  необходимо  использовать ингибиторы  ангиотензин-превращающего фермента  и(АПФ)  и  β-адреноблокаторы, спиронолактон.

При  синдроме  Бругада  показана  имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Медикаментозной терапии нет.

При наличии удлиненного интервала QT больные должны избегать занятий спортом; тяжелых физических нагрузок. Абсолютно противопоказаны препараты, удлиняющие интервал QT. Препаратами первого выбора для профилактики ВСС являются β-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности. Однако,  у тех,  у кого  была  зарегистрирована  желудочковая  тахикардия  или фибрилляция желудочков  необходимо  имплантировать  кардиовертер-дефибриллятор.