Гемолитическая болезнь новорожденных

ОГОУ      ТБМК

    Отделение повышения квалификации.

Цикл: Сестринское дело в педиатрии.

Реферат.

    По теме: Гемолитическая болезнь новорожденных.

                                                                                                           Выполнила: Мищук М.Г.

                                                                                                         Проверила: Меркулова С.Н.

Томск 2006г.

Гемолитическая болезнь новорожденных.

       Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вызванный не совместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

        ГБН диагностируется у 0,3-0,7% новорожденных, занимая 4-5-е места в структуре заболеваемости детей первой недели жизни. В структуре перинатальной смертности она составляет 3-7%. Тяжелые формы этого забеливания ведут к значительным социально-экономическим потерям обществ из-за рождения детей-инвалидов с различными церебральными нарушениями.

      Этиология. ГБН  вызывается преимущественно несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору-92%,реже по групповым антигенам – 15%. Резус-конфликт возникает, если у резус-отрицательной женщины плот имеет резус-положительную кровь.

АВО- иммуноконфликт развивается при 0(I) группе крови у матери, а у плода- А(II) (в2/3 случаев) или В(III) (в1/3 случаев). Однако существует мнение, что ГБН по системе АВО встречается не реже, а даже чаще, чем по  резус- фактору, но протекает в большинстве случаев легче и нередко не диагностируется. В последние годы увеличилось число детей с тяжелыми формами ГБН по АВО-системе, особенно при наличии у новорожденных  В(III) группы крови.

       Резус-фактор (Rh-фактор), антиген А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в крови матери, вызывает образование резус-антител или иммунных изоантител анти-А или анти-В,  которые в свою очередь проникают через плаценту в кровоток плода.

Для рождения больного ребёнка необходима предшествующая сенсибилизация матери.                    

Резус-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями или внутримышечным введением резус-положительной крови даже в раннем детстве. Имеет значение иммунизация матери предыдущими плодами, в том числе и при прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает формироваться на 5-6 неделе беременности и отчетливо обнаруживается у плода на 10-14-й неделе. Однако не только первый, но и следующий ребенок может родиться здоровым. Возможна врожденная устойчивость беременной к резус-фактору, например, если резус-отрицательная женщина родилась от резус-положительной матери и ещё в эмбриональном периоде ее организм встретился с резус-антигеном и выработал иммунологическую толерантность к нему.

       При развитии ГБН по АВО-системе порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация женщины фактором А возникает достаточно часто еще до беременности, например при вакцинации.

       Существенная роль в развитии болезни отводится плаценте. Она выполняет роль барьера при переходе эритроцитов плода в кроваток матери и антител матери к плоду. Фетальные эритроциты лишь в небольшом количестве, недостаточном для иммунизации, регулярно обнаруживаются в крови матери. Инфекционные и неинфекционные забеливания женщины, профессиональные вредности, вредные привычки, патологическое течение беременности, некоторые лекарственные вещества, предшествующие аборты снижают барьерную функцию плаценты. Видимо, этим можно объяснить, что у 10-12% резус-отрицательных женщин уже при первой беременности рождаются дети с ГБН.  

     При несовместимости крови матери и плода одновременно по Rh – факторов и системе АВО, как правило, развивается гемолитическая болезнь по групповым антигенам, как более сильным. Если при таком сочетании развивается ГБН по Rh – фактору, то она протекает легче.  Механизм действия АВО- несовместимости против резус- иммунизации не совсем ясен.

       Патогенез. Гемолиз эритроцитов плода и новорожденного приводит к гипербилирубинемии и анемии. Образовавшиеся в следствие распадов эритроцитов непрямой ( связанный ) билирубин в обычных условиях в печеночной клетке связывается с глюкуроновой кислотой при участии фермента глюкуронилтрансферазы и превращается в прямой ( связанный ) билирубин. Последний выделяется в кишечник. Если скорость разрушения эритроцитов превышает коньюгационные способности печени, то непрямой билирубин накапливается в кровяном русле, прокрашивая ткани, и при концентрации его в крови выше 35 мкмоль/л развивается желтуха. Свободный билирубин являясь нейротоксичным ядом при определённой концентрации ( свыше 310-340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношенных ) проходит гематоэнцефалический барьер, повреждая в первую очередь подкорковые ядра и кору головного мозга. Развивается билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха. Помимо уровня непрямого билирубина на его прохождение через гематоэнцефалический барьер является ряд факторов: содержание альбумина в сыворотке крови так как в кровяном русле непрямой билирубин вступает во временную связь с альбумином, теряя свои токсические свойства и возможность пройти через гематоэнцефалический барьер; концентрация неэстирифицированных жирных кислот (НЭЖК), конкурирующих с билирубином за связь с альбумином; концентрация глюкозы которая служит исходным материалом для образования грюкороновой кислоты, при этом гипогликемия повышает уровень НЭЖК. Кроме того, стероидные гормоны сольфаниламиды, антибиотики, салицилаты, транквилизаторы так же конкурируют с билирубином за связь с альбумином или глюкороновой кислотой; гипоксия подавляет переход непрямого билирубина в прямой; ацидоз делает связь непрямого билирубина с альбумином не прочной.

      Следовательно, уровень непрямого билирубина и кривая Палачека (шкала допустимой концентрации билирубина в крови новорожденного в зависимости от возраста) не могут быть достоверным критериям риска развития билирубиновой энцефалопатии.

      Непрямой билирубин, является тканевым ядом тормозит окислительные процессы и вызывает в различных органах дегенеративные изменения клеток вплоть до некроза. В результате токсического повреждения печеночных клеток в крови появляется прямой билирубин, способность к выделению которого снижена за счет незрелости экскреторной системы и анатомических особенностей желчных капилляров (уменьшенное число, узость). В результате в желчных протоках возникает холестаз, нарушается выделение желчи в кишечник, возможно формирование реактивного гепатита. При анемии, обусловленной Патологическим разрушением эритроцитов, возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, стимулируется костномозговой гемопоэз. В периферической крови появляются молодые формы красных кровяных телец — эритробласты, в связи с чем заболевание ранее называлось эритробластозом. В селезенке осуществляются процессы фагоцитоза эритроцитов и их фрагментов. В эпителиальных клетках печени, почек, поджелудочной железы и других органов происходит отложение продуктов распада эритроцитов (гемосидерина, липофусцина). Возникает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. В патологический процесс вовлекаются легкие и сердце. Печень и селезенка увеличиваются.
       Клиническая картина. По степени выраженности отдельных синдромов различают следующие формы заболевания: отечную (2%), желтушную (88%), анемическую (10%).
       Отечная форма — самая тяжелая форма ГБН. При раннем Иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжелой анемии, гипоксии, нарушению обмена, гипопротеинэмии и отеку тканей. Образующийся в этих случаях непрямой билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается ее печенью (в крови беременной обнаруживается повышение уровня билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжелом состоянии. Болезнь характеризуется отеком тканей новорожденного с наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледная (Нb ниже 110 г/л), лоснящаяся; желтушность выражена слабо. Новорожденный вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены. Выражена сердечно-легочная недостаточность. Печень и селезенка значительно увеличены, живот большой.
        Желтушная форма — наиболее частая и среднетяжелая степень заболевания. Основные ее симптомы — ранняя желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха проявляется при рождении в 1-е, реже 2-е сутки, интенсивно прогрессирует, увеличиваются размеры печени и селезенки.
       По мере нарастания билирубиновой интоксикации состояние детей ухудшается: они становятся вялыми, сонливыми, угнетаются физиологические рефлексы, снижается тонус мышц. На 3—4-е сутки уровень непрямого билирубина может достигнуть критических цифр (307—341 МКМОЛЬ/Л), и появляются симптомы ядерной желтухи (ригидность мышц затылка, тонические судороги разгибателей и мышц лица, широко открытые глаза, пронзительный крик, симптом «заходящего солнца> и др.).
         К концу 1-й недели жизни в связи с холестазом, возникшим на фоне интенсивного гемолиза, уменьшается выделение желчи в кишечнике («синдром сгущения желчи») и появляются признаки холестатической желтухи. При этом кожа приобретает зеленоватьий оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание прямого билирубина. В тяжелых случаях желтушное прокрашивание кожных покровов сохраняется длительно.

         Желтушная форма гемолитической болезни новорожденных обычно сопровождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии в зависимости от тяжести заболевания и вида лечения может затягиваться на 2—3 мес.

         Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная. Клинически, проявляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни. Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляется, заболевание постепенно прогрессирует, тяжелая анемия диагностируется на 2—З-й неделе и даже позже. Уровень билирубина может быть слегка повышен, значительно увеличиваются размеры селезенки и печени, общее состояние ребенка изменяется мало. Исход благоприятный.

        Гемолитическая болезнь при конфликте по системе АВО протекает преимущественно в более легкой форме, однако возможно тяжелое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию.

        Диагноз. Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного иммун-ного конфликта. Учитываются несовместимость крови родителей по эритроцитарным антигенам; акушерско - гинекологический и соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учета резус-фактора). Определяется титр противорезусных антител в крови беременной женщины в динамике. Величина титра имеет относительное значение, так как само обнаружение в крови беременной антител позволяет лишь предположить вероятность заболевания плода. Кривая изменений титра резус-антител в динамике (нарастание, <скачущий, т. е. с резкими колебаниями титр) имеет большее прогностическое значение, чем его абсолютная величина. Возможно рождение здорового как резус-положительного, так и резус-отрицательного ребенка резус-отрицательной женщиной с высоким титром антител и, наоборот, при низком титре может родиться ребенок с тяжелой формой ГБН. Не удается установить и строгой корреляции между серодиагностикой АВО-иммуноконфликта и исходом беременности.

Антенатальная диагностика включает также исследования околоплодных вод, полученных методом трансабдоминального амниоцентеза с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди, иммунных глобуликов и антител и т. д. По данным УЗИ определяют утолщение плаценты, ее ускоренный прирост за счет возможного отёка. При 0(1) группе крови мужа необходимо уточнить процентное содержание гемолизинов и титр иммунных анти-А и анти-В антител.

        Постнатальная диагностика ГБН основывается в первую очередь на клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него: желтуха, анемия, гепатоспленомегалия. Большое значение имеют лабораторные данные (эритробластоз, ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, положительная проба Кумбса при резус-конфликте, отрицательная при ГБН по АВО-системе). Все показатели учитывают в комплексе и, по возможности, в динамике.

        Лечение. В тяжелых случаях прибегают к оперативному лечению — заменному переливанию крови (ЗПК) или гемосорбции, что позволяет вывести билирубин и антитела из крови ребенка и восполнить дефицит эритроцитов. Обычно используют резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка. Если ГБН обусловлена несовместимостью группы крови матери и Плода, то для ЗПК используют кровь 0(1) группы. После оперативного лечения или в случае более легкого течения ГБН используют консервативные методы борьбы с гипербилирубинемией: инфузии растворов альбумина, реополиглюкина, гемодеза, глюкозы. При тяжелых формах ГБН уже с рождения возможно применение преднизолона внутривентю по 6—10 мг/кг массы тела в сутки в течение 4—7 дней с хорошим эффектом, несмотря на то, что стероидные гормоны обладают большим, чем билирубин, сродством к глюкуронилтрансферазе. В комплексе с другими методами широко применяется фото- (свето-) терапия. После введения этого метода необходимость в ЗПК снизилась на 40%. Используются лампы белого, синего, дневного света.  Для лечения ГБН используют также индукторы микросомальных ферментов печени типа фенобарбитала, которые стимулируют все этапы билирубинового обмена. Необходимо учитывать, что фенобарбитал оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, особенно у недоношенных детей, меняет метаболизм витамина Д, вызывает гипокальциемию.  Введение витаминов Е, В1, В2, В6, С, кокарбоксилазы улучшает функцию печени и стабилизирует нарушенные обменные процессы. Положительное влияние на течение и исход желтушного варианта гемолитической болезни оказывает гипербарическая оксигенация, при которой заметно снижается уровень билирубина, улучшается общее состояние, уменьшается действие билирубиновой интоксикации на мозг.

       С целью абсорбции билирубина в полости кишечника внутрь назначают карболен (1/4 таблетки 4 раза в сутки). С той же целью используются капельные внутрижелудочные введения глюкозы (100 мл 5% раствора), плазмы или альбумина (50 мл 5% раствора).   Синдром сгущения желчи купируют назначением внутрь желчегонных средств: сульфата магния (1 чайная ложка 12,5% раствора З раза в сутки) и аллохола (1/4 таблетки З раза в сутки). При выраженной анемии производят трансфузии эритроцитарной массы (струйно 7—10 мл/кг массы тела 2—З раза с интервалом 1—З дня). Если ребенок не получал ЗПК, то его в течение 2 недель кормят донорским или пастеризованным материнским молоком (при пастеризации антитела разрушаются). После ЗПК новорожденных можно приложить к груди не раньше, чем черев 5— 7 дней. В первые дни жизни ребенка от кормления грудью воздерживаются в связи с возможностью проникновения антител из молока через желудочно-кишечный тракт в кровь, хотя антитела, содержащиеся в молоке, как правило, не оказывают гемолизирующего влияния, так как они разрушаются соляной кислотой и ферментами желудочно-кишечного тракта, активность которых возрастает в конце 1-й недели жизни.