Гиперальдостеронизм

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИНДРОМЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Автор: Панькив В.И. Украинский НПЦ эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины 
Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького. 
Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Эндокринология

 

Дата проведения: с 01.11.2012 по 31.12.2013

Перейти к вопросам

Гиперальдостеронизм — это  синдром, обусловленный гиперсекрецией главного надпочечникового минералокортикоида — альдостерона.

Первичный гиперальдостеронизм  — клинический синдром, развивающийся  в результате избыточной продукции  альдостерона корой надпочечников  и проявляющийся артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с гипокалиемией.

Псевдогиперальдостеронизм — группа заболеваний, характеризующихся  АГ с гипокалиемическим алкалозом  и низкой, нестимулируемой активностью  ренина плазмы. Они сходны с классическим гиперальдостеронизмом, но отличаются от него низким уровнем альдостерона в плазме крови.

Вторичный гиперальдостеронизм — повышенная продукция альдостерона корой надпочечников, вызываемая стимулами, исходящими не из надпочечников; имитирует первичную форму болезни. Причиной служат АГ и состояния, сопровождающиеся отеками (например, сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность  гиперальдостеронизма составляет до 25 % среди больных АГ, причем гипокалиемия (т.е. «классический» первичный гиперальдостеронизм) имеется лишь у 41 % обследованных.

Первичный гиперальдостеронизм  обычно встречается в возрасте 30–40 лет, у женщин чаще, чем у мужчин (соотношение 3 : 1). Для одной из форм первичного гиперальдостеронизма — глюкокортикоидзависимого гиперальдостеронизма характерно начало в подростковом или юношеском возрасте.

Наследственные  формы псевдогиперальдостеронизма (синдром Лиддла) развиваются у  детей дошкольного возраста.

Возраст дебюта и  распространенность вторичного гиперальдостеронизма определяются фоновым заболеванием.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гиперальдостеронизм подразделяют:

на первичный  гиперальдостеронизм:

— одиночная альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника (альдостерома, синдром Конна) (65 % случаев);

— идиопатический гиперальдостеронизм, обусловленный двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников (30–40 %);

— односторонняя  надпочечниковая гиперплазия;

— глюкокортикоидзависимый  гиперальдостеронизм —  редкое семейное заболевание, обусловленное дефектом гена 18-гидроксилазы (1–3 %);

— альдостеронпродуцирующая карцинома (0,7–1,2 %);

— псевдогиперальдостеронизм:

— псевдогиперальдостеронизм 1-го типа (избыток альтернативных минералокортикоидов):

– болезнь и синдром  Иценко — Кушинга, эктопический АКТГ-синдром;

– кортикостеронсекретирующая аденома или карцинома; персистирование  фетальной зоны коры надпочечников; врожденная гиперплазия надпочечников (дефицит 11b-гидроксилазы, 17a-гидроксилазы и 18-оl-дегидрогеназы);

— псевдогиперальдостеронизм 2-го типа (нарушение метаболизма  минералокортикоидов или их связывания с рецепторами):

– врожденная или  ятрогенная недостаточность 11b-гидроксистероиддегидрогеназы и/или 5b-стероид-редуктазы;

– резистентность к глюкокортикоидным средствам (ГКС): (дефект глюкокортикоидных рецепторов с избыточной секрецией адренокортикотропного  гормона (АКТГ) и дезоксикортикостерона);

— псевдогиперальдостеронизм 3-го типа (тубулопатии):

– синдром Гительмана (гипокалиемический метаболический алкалоз, гипермагниурия и гипомагниемия, сниженная экскреция кальция); синдром  Лиддла (редкое наследственное заболевание  с клинической картиной гиперальдостеронизма, но чрезвычайно низким уровнем альдостерона в крови; в основе лежит повышенная реабсорбция натрия в дистальных канальцах вследствие мутации гена b-субъединицы амилоридчувствительного  натриевого канала);

вторичный гиперальдостеронизм:

— стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой  системы (РААС):

– органический вторичный  гиперальдостеронизм, сочетающийся с  АГ (стеноз почечных артерий, ренинпродуцирующая опухоль почки — ренинома);

– функциональный вторичный гиперальдостеронизм  без АГ (гипонатриемия, гиповолемия, синдром Барттера (повышение экскреции  калия с мочой, гипокалиемический  алкалоз, гиперренинемия, гиперальдостеронизм, метаболический алкалоз, нормальное или  пониженное АД);

— относительный  вторичный гиперальдостеронизм, развивающийся  в результате нарушения метаболизма  альдостерона (почечная, сердечная  недостаточность, цирроз печени, нефротический  синдром).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Альдостерон — основной и самый активный минералокортикоидный гормон, секретируемый клубочковой  зоной коры надпочечников.

Альдостерон выполняет  четыре важные биологические функции:

— повышает реабсорбцию  натрия в почечных канальцах;

— увеличивает экскрецию  калия;

— увеличивает секрецию протонов водорода;

— оказывает ингибиторный эффект на юкстагломерулярный аппарат  почек, тем самым снижая секрецию ренина.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Повышение реабсорбции  натрия в почечных канальцах сопровождается увеличением его уровня в крови. Задержка натрия способствует задержке жидкости. Кроме того, повышенная концентрация натрия увеличивает чувствительность гладкомышечных клеток артериол к вазоактивным веществам, в т.ч. к ангиотензину II, катехоламинам и простагландинам. Все это наряду с избыточным потреблением соли способствует стойкому повышению  артериального давления (АД), особенно диастолического. Задержка натрия в  крови способствует развитию гиперволемии, подавляющей выработку ренина и  ангиотензина II, что и наблюдается  у больных первичным гиперальдостеронизмом. В связи с подавлением активности РААС при первичном гиперальдостеронизме наблюдается парадоксальное снижение концентрации альдостерона в крови в ответ на ортостаз.

Установлено, что  примерно в 60 % случаев первичный  гиперальдостеронизм обусловлен аденомой коры надпочечников, которая, как правило, бывает односторонней, размером не более 3 см (нечувствительна к ангиотензину II и не зависит от секреции АКТГ).

Вторая по частоте  форма первичного гиперальдостеронизма — идиопатический гиперальдостеронизм встречается в 30–40 % случаев. Само название «идиопатический» говорит о том, что этиология гиперальдостеронизма неясна. Существует мнение, что идиопатический гиперальдостеронизм является заключительной стадией эволюции низкорениновой эссенциальной АГ. Развитие идиопатического альдостеронизма связано с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников. В клубочковой зоне гиперплазированных надпочечников секретируется избыточное количество альдостерона, что приводит к развитию АГ, гипокалиемии и снижению уровня ренина плазмы. Принципиальным отличием идиопатического гиперальдостеронизма является сохраненная чувствительность гиперплазированной клубочковой зоны к стимулирующему влиянию ангиотензина II. В данном случае образование альдостерона контролируется АКТГ.

Редкая форма  первичного гиперальдостеронизма —  гиперальдостеронизм, сочетающийся с  двусторонней мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников; при этом прием  ГКС приводит к снижению АД и нормализации обмена калия. При глюкокортикоидзависимом  гиперальдостеронизме образуется дефектный  фермент в результате неравного  кроссинговера генов 11b-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы. В норме  ген, кодирующий альдостеронсинтетазу, экспрессируется только в клубочковой  зоне, и только в этой зоне синтезируется  альдостерон. В результате мутации  пучковая зона, главным регулятором  функции которой является АКТГ, приобретает  способность синтезировать альдостерон, а также большое количество 18-оксикортизола  и 18-гидроксикортизола.

Злокачественная опухоль  коры надпочечников крайне редко  является причиной первичного альдостеронизма.

ПСЕВДОГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

В основе патогенеза псевдогиперальдостеронизма лежат  врожденный дефицит/дефект фермента 11b-ги-дроксистероиддегидрогеназы, врожденный дефицит Р450с11, некоторые  наследственные болезни. Синдром Лиддла является аутосомно-доминантным заболеванием. В его основе лежит мутация  гена, кодирующего b- и/или g-части амилоридчувствительных натриевых канальцев почек. Это приводит к торможению синтеза ангиотензина I, его переходу в ангиотензин II и снижению секреции альдостерона.

ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

При вторичном гиперальдостеронизме усиление секреции альдостерона обусловлено вненадпочечниковыми факторами (например, повышением активности ренина плазмы — АРП). Главное звено патогенеза вторичного гиперальдостеронизма — усиление секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. К наиболее частым причинам усиления секреции ренина относятся:

— потеря натрия (ограничение  хлорида натрия в диете, прием  диуретиков, понос, сольтеряющие нефропатии);

— уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) (при кровопотере, дегидратации) или перераспределение  внеклеточной жидкости со снижением  объема крови в крупных сосудах  при отечных синдромах (нефротический  синдром, цирроз печени с асцитом, застойная  сердечная недостаточность);

— нормальная беременность (возможны очень высокие уровни АРП  и альдостерона, особенно во II и в III триместрах);

— чрезмерное потребление  калия (непосредственная стимуляция секреции альдостерона);

— в редких случаях  — спонтанная гиперсекреция ренина (при синдроме Барттера или ренинсекретирующих опухолях).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Первичный гиперальдостеронизм

Основные клинические  проявления первичного гиперальдостеронизма включают:

— синдром АГ —  практически у 100 % больных первичным гиперальдостеронизмом (постоянно повышенное АД, особенно диастолическое, или кризовый характер АГ; как следствие, развивается выраженная гипертрофия левого желудочка с соответствующими изменениями на ЭКГ). У 50 % больных наблюдают поражение сосудов глазного дна, у 20 % — нарушение функции зрения;

— интенсивные головные боли как при повышении АД, так  и в результате гипергидратации  головного мозга;

— признаки гипокалиемии обычно проявляются синдромом нарушения  нейромышечной проводимости и возбудимости. При этом развиваются мышечная слабость, утомляемость, судороги в мышцах, в  тяжелых случаях — парезы и  миоплегии. Степень выраженности мышечной слабости различна — от умеренной  усталости и быстрой утомляемости до псевдопаралитических состояний. Слабость мышц может быть распространенной либо охватывать определенные группы мышц, чаще нижних конечностей. Самым тяжелым  проявлением гипокалиемической  и нейротрофической миопатии служит рабдомиолиз. При глюкокортикоидзависимом  гиперальдостеронизме, напротив, отмечают нормокалиемию;

— гипокалиемический  метаболический алкалоз может проявляться  парестезиями и иногда тетанией;

— полиурический  синдром обусловлен изменением функции  почечных канальцев в условиях гипокалиемии; в результате развиваются полиурия, изогипостенурия, никтурия, возникает  чувство жажды и полидипсия;

— возможны психоэмоциональные нарушения (обычно включающие астенический, тревожно-депрессивный и ипохондрически-сенестопатический  синдромы). В их основе лежит водно-электролитный  дисбаланс;

— нарушение толерантности  к глюкозе — примерно у 50 % больных  первичным гиперальдостеронизмом (вследствие нарушения секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы в условиях гипокалиемии);

— возможны ортостатическая гипотония и брадикардия.

Указанные признаки не всегда присутствуют одно-временно; нередко наблюдается малосимптомное или даже бессимптомное течение заболевания.

Остальные виды гиперальдостеронизма встречаются чрезвычайно редко. Их особенности приведены ниже.

Вторичный гиперальдостеронизм

При вторичном гиперальдостеронизме ведущими клиническими симптомами будут проявления основной патологии, а не гиперальдостеронизма. Иногда возможны АГ, гипокалиемия, алкалоз.

Псевдогиперальдостеронизм

Псевдогиперальдостеронизм обычно сопровождается артериальной гипертензией, гипокалиемией, алкалозом.

Для синдрома Лиддла характерно раннее начало (в возрасте от 6 месяцев до 4–5 лет) с тяжелой  дегидратацией, гипокалиемией, прогрессирующей  АГ, полидипсией и значительным отставанием  ребенка в физическом и психическом  развитии.

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ  КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичный гиперальдостеронизм

В диагностике синдрома гиперальдостеронизма следует выделять три этапа.

Первый этап —  скрининговое обследование пациентов  с АГ для исключения первичного гиперальдостеронизма. При этом необходимо как минимум дважды определять уровень калия в крови у всех пациентов с АГ.

Для гиперальдостеронизма характерна выраженная гипокалиемия (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия > 3,5 мэкв/л).

Второй этап — диагностика синдрома первичного гиперальдостеронизма включает исследование уровня гормонов: АРП и альдостерона в крови или метаболитов альдостерона в суточной моче (альдостерон-18-глюкуронида).