Гистеросальпингография- диагностика бесплодия

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ  И НАУКИ УКРАИНЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

На тему: «Гистеросальпингография- диагностика бесплодия»

 

 

 

 

 

                                     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гистеросальпингография - рентгенологический метод исследования внутренних женских половых органов. Направлен на определение формы полости матки, характера просвета ее стенок и труб. Введенное контрастное вещество при проходимости труб дает возможность получить на рентгенограмме внутренний контур матки и труб.

В течение многих лет  рентгенологическое исследование органов малого таза было основным методом диагностики гинекологической патологии. Гистеросальпингография была предложена в 1909 г. Н.М. Неменовым, рекомендовавшим для контрастирования внутренних половых органов женщин вводить в полость матки раствор Люголя. Rindfleisch в 1910 г. вводил в полость матки раствор висмута.

В настоящее время для гистеросальпингографии используют две категории рентгенопоглощающих (позитивных) контрастных йодсодержащих препаратов. Это либо масляный, либо водорастворимый раствор контрастного неионного вещества(50, 70% растворы кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина). Сегодня наиболее предпочтительным является водный раствор контрастного вещества. Он быстро абсорбируется организмом, не оставляет следов в репродуктивном тракте и дает хорошую визуализацию. При инъекции, однако, контрастное вещество вызывает болевые ощущения, которые сохраняются несколько часов после процедуры. Масляный раствор контрастного вещества лучше переносится пациенткой и сильнее поглощает рентгеновское излучение, но очень медленно абсорбируется организмом и долго остается в репродуктивном тракте после процедуры.

Количество контрастного вещества, необходимое для ГСГ, устанавливают  производители этих препаратов. Обычно достаточно 5 мл, чтобы контрастировать полость матки, и еще 5 мл на контрастирование маточных труб.

Для введения контрастного вещества применяют различные канюли, в том числе с вакуумными колпачками. В 1988 г. Yoder предложил использовать баллон, вводимый через цервикальный канал и раздуваемый при помощи введения в него 2 мл стерильного раствора или воздуха. Такой зонд очень удобен при исследовании с целью уточнения состояния маточных труб, но в то же время может быть пропущена какая-нибудь патология в области нижнего сегмента матки.

 

Показания к исследованию

Показаниями к гистеросальпингографии являются подозрение на трубное бесплодие, туберкулёз полости матки и труб, внутриматочную патологию (подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз), аномалии развития матки, внутриматочные сращения, инфантилизм, истмикоцервикальную недостаточность. В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза гистеросальпингографию проводят в различные дни менструального цикла: для выявления проходимости маточных труб, истмикоцервикальной недостаточности — во вторую фазу цикла, при подозрении на внутренний эндометриоз — на 7-8-й день цикла, при подозрении на подслизистую ММ — в любую фазу цикла при отсутствии обильных кровянистых маточных выделений.

 

Противопоказания

Противопоказаниями к гистеросальпингографии являются общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулёз), тяжёлые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек), недостаточность сердечнососудистой системы, гипертиреоз, острые и подострые воспалительные процессы матки и придатков, кольпит, бартолинит, цервицит. Гистеросальпингографию не проводят при наличии изменений клинической картины крови (повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов) и мочи.

Абсолютное противопоказание к  проведению гистеросальпингографии —  повышенная чувствительность к йоду. Также III-IV степень чистоты влагалища. Различают четыре степени чистоты влагалищного мазка по данным микроскопии: I степень - в мазке обнаруживаются влагалищная палочка, незначительное количество эпителиальных клеток, единичные лейкоциты; данная степень характерна для здорового состояния половых органов; II степень - кроме влагалищной палочки имеются другие микроорганизмы (преимущественно палочковая флора), незначительное количество лейкоцитов; такая картина может наблюдаться в норме; III степень - влагалищная палочка отсутствует, в мазке разнообразная флора, в том числе кокковая, много эпителиальных клеток, лейкоцитов; картина характерна для патологического состояния полового аппарата; IV степень - в мазке обнаруживается разнообразная гноеродная флора, лейкоциты покрывают практически все поля зрения микроскопа, отделяемое имеет вид гноя; картина характерна для активного воспалительного процесса.

 

Методика проведения

Гистеросальпингографию проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что даёт возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Её укладывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят бимануальное гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала.

Для гистеросальпингографии применяют канюлю типа Шульца, которая состоит из трубки длиной 30–35 см. Её внутренний диаметр равен 1,5–2,0 мм. Один конец трубки соединяют с 10 или 20 граммовым шприцем. На другом конце укрепляют резиновый конусовидный наконечник, который вводят в цервикальный канал, чтобы плотно закрыть наружный зев.

 На трубке имеется подвижный  «наездник» с винтом, на котором  укрепляют бранши пулевых щипцов  таким образом, чтобы последние  плотно удерживали наконечник в шейке матки. Канюлю заполняют подогретым до температуры тела контрастным веществом. Убедившись в герметичности закрытия наружного зева путём введения небольшого количества контрастного вещества в полость матки, влагалищные зеркала удаляют, а женщину укладывают на столе так, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через верхний край лона.

Для получения первого  снимка вводят 2–3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение  полости матки. После обработки  и просмотра первого снимка дополнительно вводят ещё 3–4 мл контрастного вещества и делают второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимости делают третий. Обычно на всю процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости.

При проведении гистеросальпингографии на рентгеновских аппаратах с  электорннооптическим преобразователем на телевизионном экране видно постепенное  заполнение полости матки и труб, передвижение контрастного вещества в брюшную полость, снимки выполняют по мере заполнения полости матки и труб.

Гистеросальпингографию  проводят стационарным и амбулаторным больным. Перед направлением на исследование женщину предупреждают, что с момента окончания менструации половой жизнью жить нельзя. За неделю до процедуры назначают анализы крови, мочи и выделений из влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию Вассермана и СПИД, гепатит. В день процедуры необходимо сделать очистительную клизму. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. После процедуры амбулаторные больные отдыхают на кушетке в течение 40–60 мин.

Интерпретация результатов

Нормальная рентгенологическая картина. На рентгенограммах в норме полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вершиной вниз. Основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки. Длина перешейка 0,8–1,0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретёнообразной и зависит от фазы цикла.

Трубы на рентгенограммах проявляются  в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней. Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы: интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициальный отдел — в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Переход истмического отдела в более широкий ампулярный на рентгенограммах не всегда отчётлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы.

Контрастная жидкость из ампулы трубы  вытекает в виде полоски и затем  в большей или меньшей степени  размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб — растекание контрастного вещества по брюшине в отдалённые от ампулы места. 

 

Патологическое состояние. Из причин, вызывающих трубное бесплодие, на первом месте стоят воспалительные процессы. Чаще обнаруживают непроходимость труб в интерстициальном отделе и реже — некоторое расширение этого отдела. Это характерно для туберкулёзного поражения.

Непроходимость труб в ампулярном отделе даёт различные картины в  зависимости от причины и продолжительности воспалительного процесса. Брюшное отверстие трубы часто склеивается спайками, а экссудат растягивает ампулярную часть трубы до различных размеров. Контрастное вещество легко смешивается с серозным экссудатом и придаёт отчетливую картину колбообразной ампулярной части трубы. Иногда после ранее проведённого лечения происходит резорбция содержимого сактосальпинкса, стенки его спадаются. При проведении перед гистеросальпингографией вагинального исследования больших отклонений от нормы не обнаруживают, а на рентгенограммах выявляют картину значительных сактосальпинксов.

Если в результате воспалительного  процесса происходит неполное склеивание ампулярного отдела трубы, на рентгенограммах  обнаруживают, что контрастный раствор  через стенозированное отверстие частично проникает в брюшную полость, а колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы сохраняется, формируя «вентельный» сактосальпинкс. При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде контрастных образований различной величины и формы. Гистеросальпингография при бесплодиии помогает распознать часто бессимптомно протекающий туберкулёз женских половых органов.

Туберкулёзный процесс поражает ампулярный и истмический отделы труб. Происходит облитерация просвета ампулярного отдела. Истмические отделы в результате поражения мышечного слоя становятся ригидными, нередко расширенными и заканчиваются бульбообразными утолщениями на конце. Рентгенологически тени напоминают по форме трубку для курения. При туберкулёзном эндометрите в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная её облитерация. На рентгенограмме определяют резко деформированную, небольших размеров полость матки

Большое значение гистеросальпингография имеет для выявления пороков развития матки. При неполной перегородке матки рентгенологически выявляют перегородку, идущую от дна, широкую в верхней части, у основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол, образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый. Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке, но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупой 

При инфантильной матке её полость  на рентгенограммах уменьшена, а шейка удлинена так, что отношение длины шейки и полости матки равно 3:2 или 1:1. Из других пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку.

Гистеросальпингографию широко используют для диагностики различной внутриматочной патологии. При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см.

Форма дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах эндометрия величина дефектов наполнения бывает от 1x1,5 до 2x4,5 см. Чаще они единичные.

Крупные полипы рентгенологически  отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки (ММ) основные признаки проявляются на рентгеновских снимках — увеличение полости матки, её деформация и крупный дефект наполнения .

Полость матки иногда принимает  причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую, серповидную и т.д. Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости.

При раке тела матки в зависимости  от распространённости процесса рентгенологическая картина бывает неодинаковой. 
При локализации процесса в одном участке на рентгенограммах будет виден дефект наполнения с неровными изъеденными очертаниями в области одного из трубных углов или бокового контура полости матки. При диффузной форме, когда поражён почти весь эндометрий, полость тела матки будет деформирована без чётких границ с неровными бахромчатыми краями и множественными причудливыми дефектами наполнения с неровной рентгенологической тенью.

Гистеросальпингография — ценный диагностический метод для выявления  эндометриоза матки. У пациентов с этой патологией видны единичные или множественные законтурные тени в виде шипов, лакун, карманов. Размеры этих законтурных теней от 2–4 мм до 1–2 см. Чаще их определяют на дне истмикоцервикального отдела матки, реже — на боковых контурах полости. Иногда рентгенологически удаётся выявить эндометриоз труб, при котором от видимого просвета истмического отдела трубы отходит множество перетубарных ходов в виде коротких штрихов или точек — картина, напоминающая ветку ёлки.