Диагностика тканей пародонта

Для установления вида патологии пародонта и вызывающих ее причин разработан алгоритм диагностического обследования ребенка с заболеванием краевого пародонта, которое проводит пародонтолог (стоматолог-педиатр) совместно с ортодонтом, хирургом, рентгенологом, педиатром и другими специалистами.

Порядок обследования больного при  заболеваниях пародонта:

• выяснение жалоб и анамнеза заболевания;
• изучение анамнеза жизни;
• внешний осмотр и осмотр полости рта;
• постановка предварительного диагноза;
• специальные методы  исследования;
• постановка окончательного диагноза;
• составление плана лечения.

Анамнез жизни позволяет установить особенности антенатального периода развития ребенка, характера вскармливания и особенно сосания (активное, вялое, отсутствие сосательного рефлекса), сроки прорезывания и выпадения зубов, генетическую обусловленность патологии, характер дыхания и жевания, а также наличие вредных привычек. Особое внимание при выяснении анамнеза жизни необходимо обратить на пре- и пубертатный периоды развития, наличие системных заболеваний и операций, проведенных ранее на ЧЛО.

При выяснении  анамнеза жизни и заболевания  пародонта обязательным является определение наличии гигиенических  навыков  и  особенностей ухода за полостью рта.

Внешний осмотр пациента включает оценку общего физического развития, осанки и опорно-двигательного аппарата ребенка, состояния мягких тканей лица, а также проведение функциональных проб для оценки функций дыхания (носовое, ротовое, смешанное), жевания, глотания (соматическое или инфантильное) и речеобразования (в норме к 5 годам ребенок должен произносить все звуки, при неправильном положении языка возможны шепелявость и другие нарушения).

Оценка  полости рта:

• осмотр преддверия полости рта и измерение его глубины;
• характер прикрепления естественных связок преддверия полости рта и уздечек губ и языка;
• состояние зубов — наличие пломб и кариозных полостей в придесневой области;
• положение отдельных зубов, зубных рядов, прикуса;
• определение тесного положения зубов;
• обследование десневого края.

При осмотре края десны обращают внимание на изменение цвета и объема десны, определяют степень гиперплазии десневого края и кровоточивости, обнажения шеек зубов, наличие зубодесневых карманов и гноетечения из них, бактериальной бляшки и зубного камня.

Объективное обследование детей с  заболеваниями пародонта включает регистрацию следующих индексов.

Оценку гигиенического состояния полости рта у детей в возрасте 8— 10 лет и старше целесообразно проводить с помощью упрощенного индекса гигиены ВОЗ (OHIS, Green-Vermillion, 1964) — определения индекса зубного налета и камня. У дошкольников и младших школьников возможно определение индекса Федорова—Володкиной (1971)

Для определения состояния околозубных тканей у детей наиболее часто используют пробу Шиллера-Писарева, которую проводят после гигиенической обработки полости рта. Все отделы десны смазывают йодсодержащим раствором (йод кристаллический — 1 г; вода дистиллированная — 40 мл). При наличии воспаления происходит снижение степени кератинизации десны и увеличение содержания гликогена, что обусловливает коричневую окраску десневого края (положительная проба Шиллера—Писарева).

 

Определение капиллярно-альвеолярно-маргинального индекса (РМА).

Расчет РМА-индекса на основании пробы Шиллера—Писарева позволяет количественно оценить степень воспаления десны: воспаление сосочка (Р) — 1 балл, маргинального края (М) — 2 балла, альвеолярной части десны (А) — 3 балла.

РМА = I баллов / п-3 (в процентах),

где п — количество зубов (до 6 лет — 20 зубов, 6—12 лет — 24 зуба, 12—14 лет — 28 зубов, старше 15 лет — 30 зубов).

Оценка индекса РМА:

до 30 % —  легкая степень поражения;

31—60 % — средняя; 

61 % и более — тяжелая.

У детей воспалительный процесс  часто ограничен группой зубов, поэтому можно проводить подсчет РМА в области пораженного участка (РМА_Л0К) и делить полученный показатель на число зубов, вовлеченных в патологический процесс.

 

Для количественной оценки состояния околозубных тканей у детей в возрасте до 12 лет используют комплексный периодонтальный индекс (КПИ), предложенный П.А. Леусом (1988), после 12 лет применяют индекс CPI (ВОЗ), а при отсутствии специального пуговчато-го зонда — индекс КПИ.

Определение КПИ проводят с помощью обычного набора стоматологических инструментов. У детей 3—4 лет обследуют ткани пародонта зубов 55, 51, 65, 75, 71, 85, у детей 7—11 лет — зубов 16, 11, 26, 35_f 31, 46; у подростков и взрослых — ткани, окружающие зубы 17/16, 11,26/27,36/37,31,46/47.

Оценка КПИ

Код

0 — здоровый пародонт — признаки поражения тканей пародонта при инструментальном исследовании не определяются;

1 — зубной налет — любое минимальное количество налета, определяемое при зондировании межзубных промежутков, придесневой области или поверхности коронок зубов;

2 — кровоточивость — определяется при легком зондировании зубодесневого желобка;

3 — зубной  камень  —  шероховатость на поверхности зуба или в поддесневой области;

4 — карман — десневой или пародонтальный, определяемый зондом;

5 — подвижность зуба — патологическая подвижность II—III степени.

При отсутствии зуба, подлежащего изучению, проводят исследование тканей пародонта в области соседнего зуба из одноименной группы. При наличии нескольких признаков поражения пародонта регистрируется более тяжелая степень. В сомнительных случаях предпочтение отдают гиподиагностике.

В возрасте до 3 и в 5—7 лет использование КПИ не рекомендуется, так как ткани пародонта в эти периоды находятся в стадии формирования.

КПИ рассчитывают по формуле: КПИ = I баллов/п,

где п — количество исследуемых зубов.

Критерии результатов исследования:

0,1 —1,0 —риск болезней пародонта;

1,1—2,0 — легкая степень поражения;

2,1—3,5 — средняя степень поражения;

3,6—5,0 — тяжелая степень поражения.

Измерение глубины  зубодесневого соединения осуществляют градуированным зондом или гладилкой. Различают ложные зубодесневые карманы (эпителиальное прикрепление сохранено). Наличие истинного зубодесневого кармана сопровождается развитием деструктивных изменений в альвеолярной кости, выявляемых рентгенологически.

Функциональную перегрузку тканей пародонта определяют с помощью метода отпечатков. Сначала визуально, а затем посредством полоски размягченного воска или копировальной бумаги отмечают бугорки зубов (или их скаты), где остаются следы. Окклюзиограмму оценивают по количеству, качеству и равномерности контактов и вклеивают ее в историю болезни.

 

Определение стойкости  капилляров по Кулаженко проводят в физиотерапевтическом кабинете в основном при обследовании детей старшего школьного возраста. При интактном пародонте время возникновения точечных кровоизлияний во фронтальном отделе 58—60 с. При заболеваниях пародонта стойкость капилляров пародонта снижается в 10—12 раз [Кулаженко О.И., 1958].

 

Определение кровоточивости по данным анамнеза [Kotzschke, 1975]:

      I степень — кровоточивость бывает редко;

II степень — кровоточивость при чистке зубов;

III степень — кровоточивость спонтанная.

Н.Р. Muhleman и Son (1971) предложили определять индекс кровоточивости     межзубного     сосочка

(PBJ) в области следующих зубов — 16, 12, 24, 32, 36,44.

Критерии оценки:

1. — нет кровоточивости;
2. степень — при зондировании зубодесневой бороздки определяется точечное кровоизлияние;

II степень — появление отдельных пятен крови;

3. степень — межзубной промежуток заполнен кровью;
4. степень — сильное кровотечение, кровь заполняет десневую бороздку сразу после зондирования.

 

Пародонтальный индекс (ПИ) [Russel, 1956] свидетельствует о тяжести деструктивных процессов в пародонте и относится к числу необратимых показателей.

Критерии оценки ПИ:

1. — нет изменений;
2. — гингивит легкий — воспале-

ние десны не распространяется вокруг зуба, на рентгенограмме изменения отсутствуют.

2 — гингивит,   видимое   пораже-

ние маргинального прикрепления отсутствует, на рентгенограмме изменений нет;

6 — гингивит, наличие пародон-тального кармана, нет расшатанности зубов и нарушений функции; на рентгенограмме — потеря костной ткани межзубных перегородок на у₂ длины;

8 — выраженная деструкция всех  тканей пародонта с потерей  функции, зуб подвижен; на рентгенограмме  — потеря кости более чем  на /₂ длины.

ПИ= X кодов каждого зуба/число зубов.

В детской стоматологии необоснованно ограничено применение определения количества десневой жидкости. Исследованиями показано, что образование десневой жидкости связано с увеличением проницаемости тканей десны при воспалении. Это дает основание использовать количественные параметры десневой жидкости для ранней диагностики заболеваний пародонта воспалительного генеза. Основным методом определения количества десневой жидкости является использование фильтровальных полосок по методу N. Brill и В. Krasse (1961). Забор образцов десневой жидкости у детей делают на вестибулярной поверхности передних зубов и оральной поверхности моляров. В тех случаях, когда использование пробы Шиллера—Писарева ограничено (в результате аллергической реакции, при ик-теричности СОПР у детей с поражениями печени и желчевыводящих путей и др.), определение количества кревикулярной жидкости может являться вариантом выбора теста для диагностики воспалительных заболеваний околозубных тканей.

Г.М. Барер и соавт. (1989) разработали индекс десневой жидкости (ИДЖ), позволяющий оценивать состояние пародонта на основе количественных показателей десневой жидкости. Числовые значения предполагаемого индекса представляют собой среднее количество десневой жидкости на 1 обследованного. Расчет индекса:

Сумма отдельных  показателей количества десневой жидкости, полученной из десневых желобков, карманов

ИДЖ=  — 

Число исследованных десневых

желобков, карманов

Исследуют десневую жидкость в области 6 зубов — 16, 11, 24, 36, 31, 44.

Проведение бактериоцитологического исследования (изучение микрофлоры зубодесневых карманов, цитологическое исследование, определение миграции лейкоцитов по методу Ясиновского) приемлемо в условиях пародонтологических кабинетов.

 

Одним из обязательных дополнительных методов обследования пациентов с заболеваниями пародонта является клинический анализ крови и определение уровня глюкозы в крови. Изменения в клиническом анализе крови могут указывать на обострение хронического процесса, помогают выявить признаки лейкоза, анемии и др. Анализ крови на содержание глюкозы позволяет нередко стоматологу впервые выявить сахарный диабет, так как начальные признаки болезни могут привести больного к стоматологу. Не менее важным является изучение состояния резистентности организма ребенка, его иммунного статуса. С этой целью определяют состояние факторов неспецифической защиты полости рта (лизоцим, бета-лизи-ны, комплемент, выраженность и завершенность фагоцитоза). Для установления уровня специфической защиты полости рта проводят определение концентрации иммуноглобулинов, количества Т- и В-лимфоцитов в сыворотке крови, смешанной слюне и десневой жидкости.

Выбор методов обследования больного определяется поставленными целями, диагностическими возможностями лечебного учреждения, его оснащенностью.

 

Для рентгенологического  исследования тканей краевого пародонта У детей рациональнее всего проводить панорамную рентгенографию и ортопантомографию. Необходимо помнить, что в детском возрасте возможна схожесть рентгенологических проявлений процесса формирования костных структур пародонта и признаков патологии.

Вершина межальвеолярных перегородок на рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции у детей 4—5 лет располагается несколько выше эмалево-дентинного соединения, а у детей 6—7 лет несколько ниже в зависимости от сформированности корня зуба. Если коронки прорезались не полностью, то вершина межальвеолярной перегородки находится значительно выше эмалево-цементного соединения. По мере прорезывания коронки зуба и формирования корня изменяется высота вершины, которая устанавливается на уровне эмалево-цементного соединения. Расположение вершины перегородок ниже эмалево-цементного соединения в сменном прикусе на 1—2 мм при неповрежденном компактном слое нельзя рассматривать как проявление атрофии перегородки.

Основные рентгенологические симптомы патологии тканей пародонта: деструкция вершины межальвеолярных перегородок, остео-пороз альвеолярного отростка и расширение периодонтальной щели, образование костных карманов, снижение высоты межзубных перегородок. В области центральной перегородки у детей иногда наблюдается утолщенная прерывистая (разволокненная) полоска, идущая от вершины перегородки до основания альвеолы. Степень разволокнения перегородок зависит от течения воспалительного процесса.

 

Индекс гигиены Федорова-Володкиной

Для определения индекса гигиены  используют тест на окрашивание эмали. Для этого на передние шесть зубов  челюсти (в большинстве случаев - нижней) наносят специальный йодокалиевый раствор.

Далее проводят оценку, исходя из площади окрашивания  поверхности каждой коронки зуба:

5 баллов – вся поверхность  окрасилась раствором; 

4 балла –2/3 поверхности; 

3 балла –1/2 поверхности зуба;

2 балла – меньше 1/4 поверхности; 

1 балл – абсолютно не окрасилась.

Полученные  баллы суммируют и делят на количество исследуемых зубов, то есть на шесть.

Общая формула  расчета индекса гигиены выглядит следующим образом:

ИГ= Ки/n, где

ИГ –  общий индекс гигиены;

Ки –  сумма индексов очистки всех исследуемых  зубов;