Железодефицитная анемия. В12-дефицитная анемия

Целесообразно назначение и микроэлементов (2--5 г в сутки): мед, кобальт, марганец. Они способствуют утилизации железа в организме, ускоряют биосинтез гемоглобина и стимулируют эритропоэз.

В некоторых случаях  назначаются кортикостероидные  и анаболические гормоны, которые  способствуют более интенсивной  утилизации железа эритробластами костного мозга.

Основными критериями эффективности терапии являются: повышение уровня железа в сыворотке крови, повышение концентрации гемоглобина, количества ретикулоцитов и эритроцитов. Нормализация гемоглобина еще не является основанием для отмены лечения, т. к. для пополнения запасов железа в органах и тканях необходима продолжительная поддерживающая терапия небольшими дозами того же препарата, которым был достигнут лечебный эффект.

Фитотерапия. При железодефицитной анемии можно рекомендовать больным  некоторые лекарственные травы. В растениях биологически активные вещества находятся в оптимальном соотношении. Целесообразно использование крапивы двудомной, череды трехраздельной. Настой плодов шиповника и земляники лесной (плодов и листьев) по 1/4--1/2 стакана 3 раза в день. Отвар листьев земляники лесной принимают по 1 стакану в день. Они богаты железом, медью, марганцем, кобальтом, аскорбиновой кислотой, рибофлавином, органическими кислотами, что обеспечивает их гемостимулирующее действие.

Эффект от терапии  отмечается через 3-4 недели от начала лечения: объективными критериями являются:

ретикулоцитоз на периферии, что говорит об активации эритропоэза,

нарастание количества эритроцитов,

увеличение цветового показателя.

 

 

 

В₁₂-дефицитная анемия

I ЭТИОЛОГИЯ

В₁₂- дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий.

Мегалобластные анемии - группы заболеваний, характеризующихся  ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих  клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины: низкое содержание в рационе, вегетарианство, низкая абсорбция, дефицит внутреннего фактора, пернициозная анемия, гастрэктомия, поверждение эпителия желудка химическими вещества, инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома), болезнь Крона, целиакия, резекция подвздошной кишки, атрофические процессы в желудке и кишке, повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте, состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза, дивертикулы тощей кишки, кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами, глистная инвазия, лентец широкий (Diphyllobotrium latum), патология абсорбирующего участка, туберкулез подвздошной кишки, лимфома тонкой кишки, спру, регионарный энтерит, врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко), злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В12 окисляя кобальт), нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина

 

II ПАТОГЕНЕЗ

алкоголь конкурентное  алиментарные    нарушение

  поглащение  причины              всасывания

  витамина       

атрофия          дистрофия заднебоковых    

слиз. обол.         столбов спин. м-га

желудка

         ↑ метилмалоновая    ↓ янтарная

     к-та         к-та

нарушение   ↓ количества В₁₂ 

секреции  в кишечнике            ↓ дезоксиаденозилкобаламин

HCl и внут.

ф. Касла

нарушение

связыания

нарушение  ↓ комплекса  комплекса

соед. ф. Касла  ф. Касла+ В₁₂  с рецепторами  ↓ метилкоболамина

с В₁₂      эпителиацитов

подвздош. к-ки

↓тетрагидрофолиевой

кислоты

     

нарушение 

 образования  ↓ тимидин-   ↓ 5,10-метилтетрагидрофолиевой

 ДНК   монофосфат     кислоты

          

 

 нарушение  образование  частичное их   анемия

эритропоэза         мегалобластов  разрушение 

фуникулярный 

миелоз

 

 

III КЛИНИКА

Независимо от причин, которые приводят к развитию дефицита витамина B_i2, клиническая картина характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной системы. Постепенно у больного появляется утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Многие больные в течение ряда лет жалуются на диспепсические расстройства.

Характерен внешний  вид больных. Они чаще всего бывают полными. Лицо иногда одутловатое, при выраженной анемии бледно-желтушное. У большинства больных даже в тех случаях, когда выраженность анемии небольшая, выявляется легкая желтушность склер.

Некоторые больные с  дефицитом витамина В₁₂ жалуются на боли в языке. При этом на языке обнаруживаются участки воспаления, иногда на поверхности языка или щек - афты.

У ряда больных отмечается небольшое увеличение селезенки, а  иногда и печени. Желудочная секреция у большинства больных с дефицитом витамина В₁₂ резко снижена.

При рентгеноскопии желудка нередко обнаруживаются нарушения эвакуаторной деятельности желудка, уплощенные и сглаженные складки. При фиброгастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, что подтверждается данными гистологии.

Один из характерных  признаков дефицита витамина B₁₂- поражение нервной системы, которое принято называть фуникулярный миелозом. Наиболее ранними симптомами поражения нервной системы являются парестезии и нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавок или иголок, ощущение холода, онемение в конечностях, ощущение «ватных ног», ползания мурашек. Реже бывают опоясывающие боли, напоминающие табетические. Нередко наблюдаются признаки выраженной мышечной слабости, могут развиться мышечные атрофии. К явлениям полиневрита затем присоединяется поражение спинного мозга. Нижние конечности поражаются в первую очередь. Это поражение чаще всего симметричное. При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. Поражение может распространяться на область живота и даже выше. Руки поражаются редко, степень поражения их всегда значительно меньше, чем поражение ног. При глубоком поражении нарушаются вибрационная и глубокая чувствительность. Некоторые больные теряют обоняние, слух, у них нарушаются вкусовые ощущения.

Иногда появляются психические  нарушения, бред, галлюцинации как слуховые, так и зрительные. Описаны эпилептические приступы. В самых тяжелых случаях наблюдаются кахексия, арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей.

При дефиците витамина В₁₂ бывает анемия, чаще всего гиперхромная (цветовой показатель выше 1,1), реже - нормохромная. Эритроциты у больных большие, нередко слегка овальной формы, во многих из них обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), характерны макроцитоз, анизоцитоз эритроцитов. Нередко в периферической крови обнаруживаются эритрокариоциты. Количество ретикулоцитов у большинства больных сниженное или нормальное. Количество лейкоцитов у большинства больных снижается, главным образом за счет снижения количества нейтрофилов. У многих больных снижено количество тромбоцитов. Иногда снижение тромбоцитов очень значительное, однако нарушения функции тромбоцитов при этом, как правило, не наблюдается. В костном мозге обнаруживается раздражение красного ростка. По внешнему виду красные ядерные клетки, мегалобласты, отличаются от нормальных, прежде всего, своеобразной морфологией ядра, своеобразным расположением хроматина. Для мегалобластов характерны большие размеры клетки, нежная хроматиновая сеть ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания, тогда как ядро нормоцита характеризуется значительно более грубым глыбчатьш хроматином.

Для В₁₂ дефицитной анемии характерна умеренная гипербилируби-немия. Уровень билирубина повышается за счет непрямого билирубина. Это повышение уровня билирубина связано в первую очередь с внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин, однако отмечается также небольшое укорочение продолжительности жизни периферических эритроцитов.

 

IV ДИАГНОСТИКА  

критерии мегалобластных анемий:

1. Высокий цветовой  показатель (>1,1);

2. Макроцитоз, мегалоцитоз,  тельца Жолли, кольца Кебота;

3. Нормобласты в мазке крови;

4. Ретикулоцитопения (при отсутствии лечения витамином B12);

5. Лейкопения, тромбоцитопения;

6. Гиперсегментация нейтрофилов;

7. Повышение   содержания   сывороточного   железа,   билирубина (непрямая фракция);

8. Снижение концентрации витамина В!2.

9. Атрофический гастрит (гентеровский глоссит - «лакированный» язык);

10. Признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз при тяжелом течении);

11. В костном мозге — мегалобластическое кроветворение (диагностика без стернального пунктата невозможна, часто встречаются маски В₁₂ дефицитных анемий).

Исследование костного мозга абсолютно показано до начала лечения.

Одна инъекция витамина В₁₂ может полностью изменить морфологическую картину костного мозга. Стернальная пункция не дает в этом случае возможность установить правильный диагноз, в периферической крови появляются ретикулоциты. С другой стороны, больному с В₁₂-дефицитной анемией необходимо лечиться пожизненно, поэтому диагностика не может быть приблизительной, она должна быть точной.

Наибольшее количество ошибок в диагностике В₁₂-дефицитной анемии связано с тем, что больной перед направлением к гематологу или терапевту, знающему данную патологию, получил одну или несколько инъекций витамина B₁₂.  

 

V ЛЕЧЕНИЕ

I. Диета с достаточным содержанием фолиевой кислоты (или витамина В₁₂).

II. Замещение дефицита витамина В₁₂ (при В₁₂-дефицитной анемии)

1. Этап насыщения (4-6 недель):  диета в сочетании с 200-400 мкг витамина В₁₂ в/м или п/к ежедневно;

При наличии признаков  фуникулярного миелоза дозу витамина В₁₂ целесообразно увеличить до 500-1000 мкг ежедневно, проводя лечение не только до наступления гематологической ремиссии, но и до исчезновения всех неврологических симптомов. Как известно, избыток витамина B₁₂ свободно выделяется с мочой и гипервитаминоз не развивается. Для лечения упорных вариантов фуникулярного миелоза предлагают использовать коферментную форму витамина В₁₂ аденозинкобаламин (по 500 мкг ежедневно). Этот препарат не дает положительного гематологического эффекта, а поэтому до наступления гематологической ремиссии его следует сочетать с цианкобаламином или гидрооксикобаламином.

Эффективность терапии  мегалобластной анемии оценивается по увеличению числа ретикулоцитов в периферической крови с 4-6 дней лечения (важно знать исходное количество ретикулоцитов) и купированию всех симптомов анемии в течение 1-2 месяцев лечения.

Ретикулоцитарный криз наступает значительно раньше прироста содержания гемоглобина и увеличения числа эритроцитов в крови, демонстрируя переключение мегалобластического кроветворения на нормобластическое, подтверждает правильность диагноза и предвещает скорое улучшение показателей красной крови. Большое значение имеет сам факт наступления ретикулоцитарного криза, чем его выраженность, последняя зависит от степени анемии (чем значительнее анемия, тем больший прирост числа ретикулоцитов обычно отмечается). Количество ретикулоцитов в крови в момент криза может составлять 6-32%. Отсутствие ретикулоцитарного криза в период лечения витамином В₁₂ ставит под сомнение правильность диагноза анемии Аддисона-Бирмера.

Эритроцитарная масса (не более одной-двух доз) может быть использована только по жизненным показаниям, в частности при развитии прекоматозного состояния. Основными критериями последнего при мегалобластной анемии являются белая конъюнктива нижнего века и ортостатические коллапсы.

2. Закрепляющая терапия  (4-6 месяцев):500 мкг витамина В₁₂ еженедельно.

В случае обнаружения  у больного инвазии широким лентецом (глистная В₁₂-дефицитная анемия) к дегельментизации целесообразно приступить после достижения или полной гематологической ремиссии, или количества эритроцитов в крови более 3х10¹²/л. В последующем должна проверяться эффективность глистоизгнания.

Больной анемией Аддисона-Бирмера  должен знать, что ремиссия заболевания не означает выздоровления, и поэтому должен строго вы поднять врачебные рекомендации по иротиворецидивному лечению

3. Поддерживающая терапия  (пожизненно):500 мкг витамина В₁₂ ежемесячно; 500 мкг витамина В₁₂ 2 раза в месяц с 2-х месячным перерывом (всего 20 инъекций); 500 мкг витамина В₁₂ ежедневно в течение 2-х недель 2 раза в год.

Выше подчеркивалась необходимость постоянной онкологической настороженности в процессе диспансерного  наблюдения за больными в состоянии ремиссии. Наиболее часто локализациями опухолевого роста у таких пациентов являются желудок и (а об этом забывают), толстая кишка. Первое контрольное эндоскопическое исследование рекомендуется производить непосредственно после достижения клинико-гематологической ремиссии.

Лечение наследственных форм мегалобластных анемий проводится после установления диагноза. Если речь идет о наследственном дефиците витамина В₁₂ при нарушении секреции внутреннего фактора или при синдроме Иммерслунд-Грэсбека, применяют витамин В₁₂. При оротовой ацидурии эффективен уридин-монофосфат, при синдроме Леш-Найона - аденозин-монофосфат. При наследственном нарушении активности ферментов, участвующих в образовании коферментных форм фолиевой кислоты, целесообразно введение 5-формилтетрагидрофолиевой (фолиевой) кислоты. Лечение этих редких форм анемии должно быть осуществлено после специального обследования больного в специализированных гематологических клиниках.

III. Замещение дефицита фолиевой кислоты (при фолиеводефицитной анемии).

Лечение и профилактика фолиеводефицитной мегалобластной анемии заключается в полноценном питании, прежде всего включающем свежую зелень, овощи и фрукты в сыром виде. Фолиевая кислота назначается в дозе 5-15мг/сут. до нормализации показателей крови. В дальнейшем, дозу уменьшают до 1 мг/сутки (принимают до окончания лактации, если анемия возникла во время беременности). Одновременно назначают аскорбиновую кислоту по 100 мг/сутки.