Желчекаменная болезнь

Вследствие воспаления желчного пузыря или возникших на его стенке от камней последние могут мигрировать (перемещаться) в соседние органы. При этом возникают сообщения желчного пузыря, с соседними органами (внутренние желчные свищи), в некоторых случаях приводящие к тяжелым нарушениям пищеварения, истощению и гибели больных.

Другим видом осложнений является холангит, или воспаление желчных протоков.

Одним из опасных осложнений желчнокменной болезни является закупорка камнем желчевыводящих протоков. В результате нарушается нормальный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (холестаз), что приводит к повышению в крови уровня желчного пигмента – билирубина, желчных кислот, холестерина, фосфолипидов. Такое состояние называется механической, или обтурационной, желтухой. Длительно (более 3-4 недель) существующий холестаз сопровождается выраженным нарушением функции печени  с опасностью развития кровотечений из любого органа.

В случаях, когда механическая желтуха не исчезает в течение длительного времени, даже если желчь частично или периодически поступает в двенадцатиперстную кишку, может развиться вторичный билиарный цирроз печени. И тогда из-за перерождения ткани печени в соединительную ткань развивается печеночная недостаточность. В результате организм сам себя отравляет конечными токсическими продуктами обмена веществ, поскольку главная «химическая лаборатория» по утилизации этих отходов - печень – свою функцию не выполняет.

Механическая желтуха может сопровождаться острым панкреатитом, то есть воспалением поджелудочной железы. Происходит это, когда камень закрывает проток у места впадения его двенадцатиперстную кишку, и тогда нарушается отток панкреатического сока из поджелудочной железы. Опасность подобной ситуации заключается в том, что панкриатичекий сок способен вызывать разрушение и само переваривание поджелудочной железы. Такое заболевание называется панкреонекрозом, оно часто имеет летальный исход, а в случае сохранения жизни больному и переходом процесса в хроническую форму – серьезными страданиями, связанными с ограничениями в питании и частыми обострениями. Все перечисленные осложнения при естественном течении желчнокаменной болезни.

4.Клиническая картина.

Существует латентная (скрытая) форма заболевания, когда наличие камней в желчевыделительной системе никак человека не беспокоит. Чаще всего подобное  течение наблюдается при наличии одного конкремента, находящегося в «немой зоне» желчного пузыря. Такой зоной обычно является дно желчного пузыря.

Специальные исследования, проведенные в 60-70-х годах, показали, что частота бессимптомного течения заболевания достигает порой 75%. В 80-х годах, когда удалось соотнести «возраст» камней с временем появления первых клинических симптомов, было доказано, что от момента образования камней до проявления заболевания проходит довольно длительное время – от 2 до 11 лет. Это подтверждают и многолетние клинические наблюдения за больными со скрытой формой желчнокаменной болезни. Так, за четырехлетний срок наблюдения только у 10% больных появлялись симптомы болезни, оперированы были лишь 7% пациентов.

Однако кроме латентной (скрытой) существуют и другие формы не осложненного течения желчнокаменной болезни: диспепсическая, болевая торпедная и болевая приступообразная (желчная колика) формы.

Диспепсическая форма желчнокаменной болезни сопровождаются общими расстройствами, характерными для заболеваний желудочно-кишечного тракта. К ним относятся тяжесть в животе после еды, отрыжка, изжога, горечь во рту, которые выражены у больных достаточно отчетливо, но могут носить периодический характер.

Болевая торпидная форма заболевания протекает без острых болевых приступов. Тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье и «под ложечкой» возникают периодически, они провоцируются нарушениями диеты, физическими и эмоциональными нагрузками, о чем уже говорилось выше. После соблюдения диеты и приема лекарств боли стихают и длительный период могут отсутствовать, но стоит больному проявить неосторожность – и симптомы возвращаются. Болевая торпидная форма холелитиаза может сохраняться десятилетиями, и у не лечащихся больных выливается в приступы желной колики, а к 10-15% заканчивается приступом острого холецистита.

Болевая приступообразная форма (желчная колика) имеет типичные проявления: внезапно возникают приступы острых болей в правом подреберье – они связаны, как правило, с передвижением камней  в желчном пузыре или протоках. Больные во время приступа мечутся, стонут, кричат. Причина желчной колики – спазм мускулатуры желчного пузыря и вызванное им повышение внутрипузырного давления. Если повышение внутрипузырного давления сопровождается воспалительным процессом в желчном пузыре, то следует предполагать развивающееся осложнение желчнокаменной болезни.

Основным проявлением желчнокаменной болезни является боль, которая может возникать периодически или носить постоянный характер. Чаще людей беспокоят тупые, ноющие боли в эпигастрии, «под ложечкой», правом или левом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боль усиливается после нарушения диеты, особенно после приема жирной пищи, а также  ее может вызвать физическая нагрузка, тряская езда, отрицательные эмоции. Появление боли иногда провоцирует или усиливает резкая смена погоды. Характерна иррадация (распространение) боли в правую лопатку, плечо. У женщин отмечается усиление боли в подреберье в период менструации.

Приступ периодической, волнообразной боли, которая при внезапном появлении носит острый характер, называется желчной (печеночной) коликой. Частота их разнообразна, повторный приступ может развиться через несколько дней, недель, месяцев, а иногда и лет. Желчная колика сопровождается резкой, интенсивной болью колющего или режущего характера, чаще в правом подреберье. Кашель, глубокий вдох, тряска усиливают боль, которая бывает столь острой, что человеку трудно найти положение тела, способное хоть как-то облегчить страдание.

Обычно возникновение желчной колики провоцируется нарушением диеты (жирная или жареная пища, пряности, алкоголь), физическими или нервными перенапряжениями. Чаще всего боль распространяется под правую лопатку, надключичную область, в правое плечо, область шеи и челюсть, за грудину; реже боль иррадирует влево, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии.

Часто желчная колика сопровождается тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота. Неукротимая рвота в сочетании с болью, иррадиирующей в спину (опоясывающая боль), может быть признаком вовлечения в процесс поджелудочной железы.

Желчнокаменная болезнь иногда дает о себе знать ощущением тяжести в эпигастрии («под ложечкой») и правом подреберье, изжогой, отрыжкой воздухом, вздутием живота, неустойчивым стулом, непереносимостью острой и жирной пищи, чувством горечи во рту.

Из других симптомов заболевания в первую очередь следует называть повышение температуры тела, сопровождающее приступ желчной колики, возникновение желтухи кожных покровов и склер после приступа, обесцвечивание кала, изменение цвета мочи, приобретающей оттенок заваренного чая.

Признаками прогрессирования желчнокаменной болезни являются нарастание частоты и интенсивности желчной колики, повышение температуры, сухость во рту – они указывают на развитие воспаления желчного пузыря. Опоясывающая боль, упорная рвота во время приступов свидетельствуют о развитии панкреатита.

Грозный предвестник развивающихся опасных для жизни осложнений – желтушность кожи и склер, возникающая после или во время приступа колики, - она является симптомом закупорки камнями желчных протоков. Это же подтверждает изменение цвета кала и мочи. Кал становится белым из-за не поступления в кишечник желчных пигментов, а мочи – темной, из-за их избыточного выведения через почки.

На ранних стадиях заболевания подтверждением его прогрессирования служат также учащение изжоги после еды, постоянная тяжесть в верхних отделах живота, нарастание горечи во рту и отрыжки горечью.

Самым частым осложнением приступа желчной колики является развитие острого воспаления желчного пузыря (острого холецистита) с разрушением (деструкцией) его стенок, угрозой возникновения перфорации (нарушения) стенки и перитонита. Это наиболее грозная цепь осложнений, которая, если не оказать своевременную помощь, может привести к смерти больного. Однако процесс воспаления может и не распространиться далее стенки желчного пузыря и прилежащих органов. После стихания воспаления остаются спайки, то есть сращения  желчного пузыря с соседними органами, и прежде всего с желудком и двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой, сальником. Эти сращения могут постоянно проявлять себя клинически, досаждая больному желчнокаменной болезнью.

Вследствие воспаления желчного пузыря или возникающих на его стенке от камней последние могут мигрировать (перемещаться) в соседние органы. При этом возникают сообщения желчного пузыря с соседними органами (внутренние желчные свищи), в некоторых случаях приводящие к тяжелым нарушениям пищеварения, истощению и гибели больных.

Другим видом осложнений является холангит, или воспаление желчных протоков.

Одним из опасных осложнений желчнокаменной болезни является закупорка камнем желчевыводящих протоков. В результате нарушается нормальный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (холестаз), что приводит к повышению в крови уровня желчного пигмента – билирубина, желчных кислот , холестерина, фосфолипидов. Такое состояние называется механической обтурационной желтухой. Длительно (более 3-4 недель) существующий холестаз сопровождается выраженным нарушением функции печени с опасностью развития кровотечений из любого органа.

В случаях, когда механическая желтуха не исчезает в течение длительного времени, даже если желчь частично или периодически поступает в двенадцатиперстную кишку, может развиться вторичный билиарный цирроз печени. И тогда из-за перерождения ткани печени в соединительную ткань развивается печеночная недостаточность. В результате организм сам себя отравляет конечными токсическими продуктами обмена веществ, поскольку главная ,,химическая лаборатория,, по утилизации этих отходов – печень - свою функцию не выполняет.

Механическая желтуха может сопровождаться острым панкреатитом, то есть воспалением поджелудочной железы. Происходит это, когда камень закрывает проток у места впадения его в двенадцатиперстную кишку, и тогда нарушается отток панкреатического сока из поджелудочной железы. Опасность побочной ситуации заключается в том, что панкреатический сок способен вызывать разрушение и самопереваривание поджелудочной железы. Такое заболевание называется панкреонекрозом, оно часто имеет летальный исход, а в случае сохранения жизни больному и переходом процесса в хроническую форму серьезными страданиями, связанными с ограничениями в питании и частыми обострениями.

Все перечисленные осложнения возникают при естественном течении желчнокаменной болезни.

5. Диагностика и исследования.

Желчнокаменную болезнь следует отличать от других заболеваний печени и желчных путей, заболеваний поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки.

На ранних стадиях желчнокаменной болезни, при формировании камней, проявления заболевания мало, чем отличается от других болезней печени: тяжесть в правом подреберье после еды, горечь во рту, чувство вздутия живота после еды могут появляться при многих заболеваниях печени и желчных путей (гепатиты, кисты и опухоли печени, бескаменный холецистит, лямблиоз). Часто обследование больных начинается с предварительного диагноза: дискинезия желчных путей. Под этим диагнозом могут скрываться десятки болезней, вызывающих нарушение функции оттока желчи. Только при появлении типичных приступов желчной колики, нехарактерной для других болезней, возникают основания заподозрить желчнокаменную болезнь. Убедительно подтверждает это заболевание разлившаяся после перенесенного стихшего приступа желтуха.

Отличить приступ желчной колики от начала острого панкреатита самому больному очень сложно. Однако на воспаление поджелудочной железы указывает опоясывающий характер боли в верхней половине живота, в отличие от боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку или ключицу - при холецистите. Для панкреатита характерна многократная рвота, не приносящая облегчение. Напомним, что иногда панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Желчнокаменную болезнь надо отличать от различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, и прежде всего от язвенной болезни. Заподозрить воспаление желудка (гастрит) или двенадцатиперстной кишки (дуоденит), а также язвенную болезнь можно по характеру боли. При заболеваниях этих отделов желудочно-кишечного тракта дают о себе знать боль под ложечкой (в эпигастрии), связанной с приемом пищи. При гастрите или язве желудка боль появляется сразу или через 10-30 минут после еды, не зависит от характера пищи. Для язвы двенадцатиперстной кишки или дуоденита характерна поздняя боль, через 1,5-2 часа после еды, голодные и ночные боли.

В медицине существует такое понятие, как сезонные боли. При язвенной болезни обострение процесса, а соответственно, и появление боли отмечается в осенний и весенний периоды года. Указанные признаки, как правило, не наблюдаются при желчнокаменной болезни. Исключение составляет сочетание желчнокаменной и язвенной болезни. Окончательное заключение в таких случаях могут дать только специалисты после проведения ультразвукового исследования (УЗИ) желчных путей и фиброгастродуоденоскопии. Последнее заключается в осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки изнутри с помощью гибкого эндоскопа, проведенного в эти органы через рот.

Отличить желчную колику или острый холецистит от прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки неспециалисту трудно, а самому больному не стоит пытаться. В любых случаях появления острой боли в животе следует

Немедленно обращаться за неотложной врачебной помощью. Чаще всего дело заканчивается госпитализацией в хирургическое отделение, где в кратчайший срок устанавливается диагноз и определяется дальнейшая врачебная тактика. Каждому человеку необходимо знать: успех лечения зависит от сроков обращения за помощью, начиная с момента возникновения обращения за помощью, начиная с момента возникновения приступа острой боли в животе.

Необычным проявлением желчнокаменной болезни могут быть сердечные приступы боли, по типу стенокардии. Известны случаи, когда больные желчнокаменной болезнью длительно лечили стенокардию, однако приступы боли в области сердца не проходили.