Задачи по "Клиническая патофизиология"

Задачи.

 

1. Больной К., 43 лет, ликвидатор, во время ликвидации аварии на АЭС получил дозу облучения 2000 БЭР (20Гр). В течении недели неуклонно прогрессировали тошнота, рвота, вздутие живота, кровавый понос, лихорадка. На восьмые сутки состояние значительно ухудшилось. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,8С. Питание пониженное, кожные покровы сухие, дряблые, множественные точечные геморрагии. Дыхание жесткое 40мин^-1, тоны сердца глухие, неритмичные. АД 60/40мм рт.ст. Живот резко вздут, кишечные шумы не выслушиваются. Стула не было последние пять суток.

Общий анализ крови: гемоглобин-80г/л, эритроциты-2,5۰10¹²/л, лейкоциты- 1,6۰10⁹/л; лейкоцитарная формула: Б-нет, Э-нет, М-нет, Ю-125, П-23%, С-70%, Л-2%, М-2%. Тромбоциты- 40,0۰10⁹/л. Общий анализ мочи: цвет-красно-бурый, уд.вес- 1028, белок ++, сахар-отр. В осадке: эритроциты на все поле зрения.

На девятые сутки наступила  смерть при явлениях паралитической непроходимости кишечника и выраженной дегидратации.

Поставьте диагноз. Объясните развитие основных патологических процессов (шока, обезвоживания, паралитической непроходимости кишечника, сепсиса).

 

Ответ: При тотальном облучении в дозе от 1000 БЭР (в данном случае 2000 БЭР) развивается острая кишечная форма лучевой болезни.

Больной К.

Эритроциты 2,5۰10¹²/л

Гемоглобин 80г/л

Тромбоциты 40,0۰10⁹/л

Лейкоциты 1,6۰10⁹/л

Лейкоцитарная формула, %

Б	Э	М	Ю	П	С	Л	М
нет	нет	нет	125	23	70	2	2

 

Заключение: эритропения (нарушение  функции кроветворения красного костного мозга при облучении), гипохромия, тромбоцитоз (в периферической крови), лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы вправо (подавление гранулопоэза), относительный нейтрофилез, гематурия (уд.вес- значение максимальной верхней границы). 

Негативная картина крови и  характерных признаков отражает паралитическую острую непроходимость кишечника, приводящую к летальному исходу- первыми признаками, помимо жажды, являются ощущение вздутия живота, неопределенные и не слишком выраженные боли в животе, никогда не имеющие характера колик и обычно отличающиеся от болей, сопровождающих механическую непроходимость. Причиной таких болей служат вздутие живота и напряжение петель кишечника и брюшной стенки. При смещении кверху купола диафрагмы могут развиваться расстройства дыхания, приобретающего характер реберного; отмечаются спазм желудка, тошнота, позывы на рвоту и, наконец, рвота. Отхождение газов и дефекация отсутствуют, что связано с отсутствием перистальтики кишечника. Общее состояние больного вначале бывает хорошим, при этом отмечается даже некоторый компонент эйфории. Однако вскоре появляются признаки шока, развивается обезвоживание организма, идет ослабление иммунной защиты, что вызывает сепсис, существенно повышается температура, язык становится сухим, на губах видны засохшие остатки рвотных масс, глаза впалые; отмечается запах изо рта, соответствующий характеру рвоты,- вначале пахнет кислым желудочным содержимым, позднее запах становится гнилостным. Появление запаха, напоминающего трупный, свидетельствует о неотвратимом смертельном исходе.

 

2. Больная С., 28 лет, обратилась по поводу острого бронхита и в течение пяти дней получала инъекции бензилпенициллина. На десятый день после первого введения препарата у больной появились бляшки, приподнимающиеся над поверхностью отечной кожи. Сыпь покрыла кожу лица, спины, живота и бедер. Веки, щеки, губы распухли. Больная жаловалась на зуд и боли в суставах. Температура тела колебалась от 37,7 до 38,3С.

Укажите тип аллергической реакции  по Джеллу и Кумбсу, развившейся  у больной после инъекции бензилпенициллина, опишите ее патогенез. Объясните механизм развития отека кожи и крапивницы.

 

 

Классический пример иммунокомплексной  аллергической реакции — сывороточная болезнь. Она была распространена в  прошлом вследствие более частого  применения гетерологичных сывороток. В настоящее время иммунокомплексные аллергические реакции чаще всего вызывают пенициллины.

Соединение Аг и Ат приводит к  образованию комплексов Аг+Ат, которые  при определенных условиях откладываются  в стенке сосуда. Комплексы фагоцитируются нейтрофилами (Н), которые во время фагоцитоза выделяют лизосомальные энзимы (ЛЭ). Повышению проницаемости способствует освобождение базофилами медиаторов – гистамина (Г), тромбоцитактивирующего фактора (ТАф). Последний вызывает агрегацию тромбоцитов (Т) на эндотелиальных клетках (ЭК) и стимулирует выделение из тромбоцитов гистамина и серотонина.

Повреждение тканей осуществляется иммунными  комплексами- реакция типа Артюса, иммунокомплексный  тип. Откладываемые в тканях комплексы  взаимодействуют с комплементом, образуя его активные фрагменты, которые обладают хемотаксической активностью, стимулируют активность нейтрофилов, повышают проницаемость сосудов и способствуют развитию воспаления. Нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы, и при этом выделяют лизосомальные ферменты. Усиливается протеолиз в местах отложения иммунных комплексов. Активируется калликреин-кининовая система. В результате происходит повреждение тканей и возникает воспаление как реакция на это повреждение.

В основе крапивницы лежит острый, ограниченный отек сосочкового слоя дермы и расширение капилляров.

При развитии аллергических реакций  гиперчувствительности замедленного типа патохимическая стадия характеризуется  активацией синтеза и высвобождением лимфокинов сенсибилизированными лимфоцитами. Образующиеся при аллергизации организма гуморальные антитела и Т-лимфоциты-киллеры, взаимодействуя со свободным либо фиксированным на клетках и неклеточных структурах антигеном, вызывают прямое или опосредованное (через соответствующие медиаторы аллергии) повреждение клеток и тканей (отек кожи, крапивница). Структурно-функциональные повреждения при реакции гиперчувствительности замедленного типа связаны с развитием вначале экссудативного воспаления, которое сменяется продуктивным воспалением с выраженной мононуклеарной инфильтрацией тканей. При персистенции антигена макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки с образованием гранулем.

 

3. Больной С., 62 года, поступил в клинику с жалобами на одышку, кашель, слабость.

Объективно: больной пониженного  питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Все группы лимфоузлов увеличены, каменистой плотности, болезненные при пальпации, спаянные с окружающими тканями. В легких выслушиваются сухие хрипы. На рентгенограмме- специфическая инфильтрация плевры с выпотом. Температура- 38,2С. Гепато- и спленомегалия.

Общий анализ крови:

Эритроциты 3,3۰10¹²/л; Тромбоциты 70۰10⁹/л

Гемоглобин 85г/л; Показатель гематокрита 0,46л/л

ЦП 0,77; Содержание сывороточного железа 6,6 мкм/л

Ретикулоциты 2%; Лейкоциты 100۰10⁹/л; СОЭ 48мм/ч

Лейкоцитарная формула, %

Б	Э	М	Ю	П	С	Л	М
0	0	0	0	0	15	80	5

Анизоцитоз++; Пойкилоцитоз++; Анизохромия++; Гипохромия.

Примечание: Среди клеток лимфоцитарного ряда – 7% бластных клеток, много разрушенных  клеток в виде теней Боткина- Гумпрехта. Цитохимическими реакциями выявлено: гликоген расположен в гранулах, реакция на миелопероксидазу отрицательная. Цитогенетически обнаружены нарушения в 12й паре хромосом.

Дать обоснованное заключение о  нарушении в системе крови. Объяснить  патогенез клиническо-гематологичесих  проявлений.

 

Заключение: Анемия вследствие нарушения  кроветворения (потеря железа―>снижение синтеза гемоглобина―>снижение образования  эритроцитов―>анемия). Нарушение  кроветворения в результате эндогенного  дефицита железа при вытеснении лейкозными клетками нормальных клеток ткани. В картине крови отмечается пониженное содержание эритроцитов, резкое снижение гемоглобина, снижение ЦП. При исследовании мазка крови обращает на себя внимание бледная окраска эритроцитов («тени» эритроцитов), наличие аннулоцитов (эритроциты в виде колец, так как гемоглобин располагается преимущественно на периферии клетки), пойкило- и анизоцитоз с преобладанием микроцитоза.

Анизоцитоз - вариабельность размеров форменных элементов крови, выходящая  за пределы нормы. Характерен при гепато- и спленомегалии. Пойкилоцитоз - состояние, при котором встречаются эритроциты различной необычной формы. Степень анизоцитоза обычно коррелирует с шириной эритроцитометрической кривой. Пойкилоцитоз свидетельствует о нарушении созревания клеток эритроидного ростка и о фрагментации эритроцитов при гемолизе.

Анизохромия эритроцитов - различная степень окрашиваемости эритроцитарных клеток. Гипохромные эритроциты (характеризуется увеличением зоны центрального просветления в эритроците; в норме соотношение центрального просветления к периферическому затемнению равно 1:1; при железодефицитной анемии - 2+3:1) - эритроциты с бледно-розовой окраской и резко выраженным (в большей или меньшей степени) просветлением в центре. Гипохромия обусловлена низким насыщением эритроцита гемоглобином, чаще сочетается с микроцитозом, характерна для железодефицитных анемий.

Количественные изменения проявляются  в виде лейкоцитоза (увеличение лейкоцитов свыше 4-9۰10⁹/л) и в изменении лейкоцитарной формулы. Качественные изменения лейкоцитов характеризуются анизоцитозом. Клетки в виде теней Боткина-Гумпрехта- разрыхленные ядра распавшихся лимфобластов.

Острый недифференцированный миелобластный  лейкоз (FAB тип MO); ОМП без дифференцировки >3% позитивных бластов-(MPO/SB);NSE -;PAS -;недифференцированные бласты CD13 CD33. 

Цитохимическая реакция на миелопероксидазу используется главным образом с целью диагностики острых лейкозов. При острых миелобластных лейкозах активность миелопероксидазы в опухолевых клетках варьирует от слабой до выраженной в зависимости от степени дифференцировки бластов. Так, при остром миелобластном лейкозе с низкой степенью дифференцировки бластов (M1 по ФАБ-классификации), количество пероксидазоположительных бластов невелико (не превышает 10%), степень активности фермента в них невысокая. При острых лимфобластных лейкозах реакция на миелопероксидазу в опухолевых клетках отрицательная.

 

4. Больная К., 42 года, поступила в клинику с жалобами на головную боль, общую слабость. В моче- белок, эритроциты. Остаточный азот крови- 30ммоль/л. АД- 200/100 мм рт.ст.

Охарактеризовать состояние сосудистого  тонуса и обосновать патогенез развивающихся  изменений.

 

Состояние сосудистого тонуса характеризуется  стадией распространенных изменений  артерий в период стойкого повышения артериального давления. В артериолах (морфология повышенной сосудистой проницаемости), артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типа возникают характерные изменения. Изменения почек, свойственные хроническому доброкачественному течению гипертонической болезни, связаны с гиалинозом артериол, артериолосклерозом. Гиалиноз артериол сопровождается коллапсом капиллярных петель и гиалинозом клубочков, что ведет к редукции капилляров, питающих канальцы. В результате недостаточного кровоснабжения и гипоксии канальцевая часть большинства нефронов атрофируется и замещается соединительной тканью, которая разрастается также вокруг погибших клубочков. На поверхности почек появляются множественные мелкие очаги западения. Клиническое выражение артериолосклеротического нефросклероза приводит к азотемии (ретенционная).

Гипертония почечная - вторичная  артериальная гипертония. Патогенез связывают с тремя основными механизмами:

-с задержкой натрия и воды;

-с активацией прессорных систем (ренин-ангеотензиновой  и симпатико-адреналовой систем);

-со снижением функции депрессорной  системы почек (почечных простагландинов  и калликреин-кининовой системы).

Увеличение активности симпатико-адреналовой  системы обусловлено нарушением экскреции гормонов и их активных метаболитов за счет нарушения выделительной функции почек. Об усиленной секреции ренина свидетельствуют гиперплазия и гипергранулярность клеток юкстагломерулярного аппарата почки. Гибель почечной паренхимы ведет к снижению выработки почкой депрессорных веществ (простагландинов и брадикинина), что наряду с потерей способности почек инактивировать вазопрессорные вещества способствует развитию гипертонии. Метаболические нарушения развиваются вторично. 

 

5. Укажите вид желтухи и обоснуйте заключение.

	показатель	содержание	норма
Кровь	Билирубин Непрямой Прямой Уробилин Холестерин Желчные к-ты	150,7 мкмоль/л 20,5 мкмоль/л 130,2 мкмоль/л ++ 10,2 ммоль/л ++	8,5-20,5 мкмоль/л - + 3,1-7,7 ммоль/л -
Моча	Билирубин Уробилин Желчные к-ты Цвет	+ ++ + темного пива	- + - соломенно-желтый
Кал	Стеркобилин Жирные к-ты Желчные к-ты Цвет	-+ + -+ Светло-коричневый	+ - +- коричневый

 

Вид желтухи- механическая (обтурационная, застойная). Циркуляция желчи в крови  приводит к следующим патологическим изменениям:

Повышению уровня общего билирубина в крови- гипербилирубинемии (свыше 27 – 34 мкмоль/л билирубина, дающего прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха) приводит к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется желтушным окрашиванием; билирубинурии, вследствие чего моча приобретает темный цвет; гиперхолестеринемии, что нередко приводит к отложению холестерина под эпидермисом кожи в виде ксантоматоза; холалемии и холалурии (появление желчных кислот соответственно в крови и моче). Ахолический синдром при механической желтухе проявляется обесцвечиванием кала, что вызвано отсутствием стеркобилиногена и уробилиногена (в норме они образуются только при поступлении из печени в кишки глюкуронидов билирубина путем восстановления последних клеточными и бактериальными дегидрогеназами). Стеркобилиноген не содержится и в моче. Непоступление желчи в кишки вызывает нарушение пищеварения. При этом не происходит эмульгирование жиров, не активируется липаза, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем 60-70% жира не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея).