Исследование лимфатической системы

Паренхима лимфатического узла подразделяется на корковое вещество, расположенное ближе к капсуле, и медуллярную (мозговую) часть, занимающую центральные отделы узла, находящиеся  ближе к воротам органа. Соотношение  коркового и мозгового вещества варьирует в зависимости от локализации  лимфатических узлов.

Корковое вещество представлено слабо гипоэхогенным (почти изоэхогенным) гомогенным ободком. Центральные отделы (трабекулы, околохиларное утолщение, жировые включения, частично - мозговое вещество) представлены гиперэхогенной структурой, ворота - чаще гомогенной гипоэхогенной, в основном неправильной (треугольной) формы структурой.

Структура лимфатических  узлов изменяется в зависимости  от этапности их расположения. Так, при оценке структуры лимфатических  узлов шеи, расположенных рядом  с органом, видно, что наиболее близко расположенные к органу лимфатические узлы (непостоянно присутствующие) имеют относительно небольшие размеры, округлую или веретенообразную форму, в них в меньшей степени выражено корковое вещество. В лимфатических узлах, расположенных дальше от органа, корковое вещество развито лучше.

Под взаимоотношением лимфатического узла с окружающими тканями понимается взаиморасположение узла и окружающих тканей: отсутствие связи или сохранение капсулы лимфатического узла и наличие  прослойки клетчатки (или соединительной ткани) между лимфатическим узлом  и другими структурами; соприкосновение  или прилегание к органу (сосуду и др.) без нарушения его целости; вовлечение в опухолевый процесс.

У лиц пожилого возраста выявляют редукцию и склерозирование  лимфатических узлов, некоторые  из них срастаются между собой (у  пожилых чаще определяются крупные  лимфатические узлы). При этом наблюдается  замещение больших участков узла жировой тканью. Жировая инфильтрация в старческом возрасте разрушает  капсулу узла. Проросшие жиром  лимфатические узлы (чаще периферические) выглядят как округлые и овальные структуры с гиперэхогенной гетерогенной (иногда сетчатой) центральной частью и относительно тонким гипоэхогенным  ободком. Капсула узла может быть видна фрагментарно.

Локализация лимфатического узла описывается по отношению к  анатомической области, сосудисто- нервному пучку либо к органу, рядом  с которым находится выявленный лимфатический узел (в средней  трети шеи, кнаружи от сосудисто-нервного пучка).

Для удобства диагностики  банальные (неспецифические) лимфадениты  дифференцируют следующим образом:

По течению заболевания: 1) острые; 2) подострые; 3) хронические 

По локализации: 1) изолированные; 2) регионарные (групповые); 3) распространенные; 4) генерализованные.

Реактивные изменения, возникающие  в ответ на различные патологические процессы в организме (воспалительный процесс, проведение вакцинации и др.), способствуют увеличению лимфатического узла, напряжению его капсулы, усилению сосудистого рисунка, расширению корковой и околокорковой зон, отеку и  разволокнению капсулы, расширению синусов, в лимфатическом узле могут  встречаться единичные анэхогенные "кистозные " структуры, в дальнейшем может происходить абсцедирование. Следует учитывать, что изменения  в лимфатических узлах, расположенных  рядом с опухолью, могут выражаться в неспецифической реакции воспалительного  характера.

Гиперплазированные лимфатические  узлы чаще бывают овальной формы, гиперэхогенной эхоструктуры, с тонким гипоэхогенным  ободком, занимающим около 1/3 узла; размеры  лимфатических узлов в паховых  областях обычно не больше 3,5х1,5 см, в  других областях - 2,5х1 см. Отношение  длины к толщине лимфатических  узлов при гиперплазии не превышает 1:2. Контуры гиперплазированных узлов  четкие, ровные. При реактивных процессах  сохраняется архитектура узла. Гипоэхогенные  узлы овальной или округлой формы, с  ровными четкими контурами, небольших  размеров, иногда с гиперэхогенным центром, занимающим менее 2/3 узла, могут  быть как гиперплазированными, так  и метастатически измененными.

В нормальных и реактивно  измененных при воспалении лимфатических  узлов видимые сосуды чаще расположены  в области ворот лимфатических  узлов или не определяются вовсе. В крупном гиперплазированном лимфатическом  узле сосудистый рисунок в периферических отделах упорядочен, сосуды (артерии) определяются вдоль капсулы и  радиально от ворот к периферии.

При гиперплазии в случае положительного эффекта лечения  лимфатических узлов становятся менее контрастными, размеры их уменьшаются. При хроническом лимфадените  часто отмечается утолщение капсулы, спаяние ее с окружающими тканями.

О метастатическом поражении  при больших размерах узлов, их неправильной форме, неровных или нечетких контурах уверенно можно говорить при наличии  анэхогенных участков в узлах, выявлении  конгломератов лимфатических узлов.

При метастатическом поражении  лимфатического узла происходит изменение  его формы, размеров, эхогенности  и структуры. Описанный феномен  лежит в основе использования  УЗИ для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов.

P. Vassallo и соавт. (1993) показали, что опухолевая инфильтрация приводит к изменению формы лимфатического узла (отношение поперечного и продольного размеров или длинной и короткой осей лимфатического узла менее 1,5): он становится округлым, гипо- или анэхогенным, видно расширение кортикального слоя. Таким образом, чем ближе форма лимфатического узла к округлой, тем больше вероятность опухолевого поражения лимфатического узла. Капсула узла при инфильтрации и прорастании в окружающие ткани четко не определяется, контур становится размытым.

Известно, что при метастатическом  поражении лимфатических узлов  в них увеличивается содержание жидкости. При проведении УЗИ отмечают стирание рисунка лимфатического узла уже на начальном этапе (замещение  клетками опухоли) [9-11]. Капсула лимфатического узла дифференцируется, но при прорастании  за пределы капсулы контур узла становится размытым. При инфильтрации капсулы, в дальнейшем (прорастании окружающих тканей) распространении за пределы  лимфатического узла и срастании  нескольких узлов отмечается образование  конгломератов.

Таким образом, изображение  структуры метастатически пораженных лимфатических узлов может быть: гипоэхогенной вплоть до анэхогенной, гиперэхогенной гетерогенной (полиморфной  неоднородной) за счет чередования  гипер- и гипоэхогенных участков и с наличием локальных гипоэхогенных участков на фоне неизмененной или гиперплазированной структуры лимфатических узлов.

При злокачественных процессах  в лимфатических узлах наиболее часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение, что соответствует  диффузному или тотальному замещению  центральных отделов опухолевой тканью. В некоторых случаях при  метастатическом поражении только центральной части лимфатического узла он может выглядеть неизмененным, так как происходит имитация изображения  ворот опухолевой тканью (чаще встречается  при высокодифференцированном плоскоклеточном  раке или других формах рака, которые  сопровождаются коагуляционным некрозом, в случае ишемической дегенерации). Иногда можно наблюдать лимфатический  узел в виде полностью гиперэхогенного  образования. Хотя последнее более  характерно для жировой инфильтрации, в этих случаях все же нельзя полностью  исключать опухолевый генез изменений.

Структура лимфатического узла при замещении опухолевой тканью чаще гетерогенная или гипоэхогенная. Встречаются анэхогенные лимфатические  узлы (например, при меланоме) или  изо- и гиперэхогенные (при папиллярном  раке). Иногда могут визуализироваться  гиперэхогенные включения (кальцинаты) в метастатически измененном лимфатическом  узле, может наблюдаться также  внутриузловой некроз с характерной  гетерогенной ультразвуковой картиной.

В метастатически измененных лимфатических узлах отмечается диффузное усиление васкуляризации с широким диапазоном скоростей  и атипичным сосудистым рисунком (хаотично расположенные сосуды с  наличием артериовенозных шунтов). По данным спектрального анализа, имеются  низкие значения индекса резистентности при одновременной высокой диастолической составляющей.

При наличии рядом расположенных  нескольких (группы) увеличенных лимфатических  узлов их форма может быть неправильной или полицикличной (при прорастании  за пределы капсулы), а при лимфогранулематозе, когда увеличенные лимфатические  узлы расположены рядом, но отсутствует  прорастание капсулы, группа лимфатических  узлов выглядит очень характерно - как "пачки" лимфатических узлов.

Экстракапсулярный рост метастазов в лимфатических узлах часто  приводит к объединению нескольких пораженных лимфатических узлах  в бесформенный конгломерат и  вовлечению в опухолевый процесс  окружающих тканей. Признаком инфильтративного роста за пределы капсулы узла является нечеткость его контуров. Следует также определять вовлечение в опухолевый конгломерат прилежащих органов и структур, описывать  характер этого вовлечения.

Оценивая состояние лимфатических  узлов, следует помнить, что наличие  измененного лимфатического узла может  свидетельствовать как о гиперплазии  узла, так и о метастатическом  его поражении, однако при множественном  опухолевом поражении метастазы  могут принадлежать разным опухолям. Так, Н.И. Богданская (1978) описала случай одновременного поражения шейного  лимфатического узла метастазами рака щитовидной железы и лимфосаркомы.

Достаточно характерная  ультразвуковая картина лимфатических  узлов наблюдается при лимфогранулематозе. При этом в большинстве случаев  видно несколько увеличенных  лимфатических узлов (одна или несколько  групп лимфатических узлов). Узел имеет овальную или округлую форму, четко видимую капсулу, гомогенную, чаще слабо гипоэхогенную структуру. Группа увеличенных лимфатических  узлов ("пачка") представлена четко  отграниченными, не прорастающими капсулу  и не сливающимися между собой  лимфатические узлы (как при метастатическом  поражении, в виде конгломерата) и  может локализоваться в какой-либо одной области (например, надключично  справа или слева) или в нескольких областях (увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичные и в нижней трети шеи с одной или обеих сторон и др.).

[1. Chandawarkar R.Y., Shinde S.R. Preoperative diagnosis of carcinoma of the breast: Is a "cost-cutter" algorithm tenable // J. Surg. Oncol. 1997. N2. Р. 153-158.

2. Verbanck J., Vandewiele I., De Winter H. et al. Value of axillary ultrasonography and sonographically guided puncture of axillary nodes: a prospective study in 144 consecutive patients // J. Clin. Ultrasound. 1997. N2. Р. 53-56.

3. Carl M., Stroebel W., Rassner G., Garbe C. The difficulty of ultrasound diagnosis of lymph node metastases of malignant melanoma in protracted tumor growth //Hautarzt. 1997. N48 (4). Р. 234-239.

4. Mobbs L.M., Jannicky E.A.S., Weaver D.L., Harvey S.C. The Accuracy of Sonography in Detecting Abnormal Axillary Lymph Nodes When Breast Cancer Is Present // J Diagnostic Medical Sonography. 2005. V. 21. N4. Р. 297-303.

5. Willam C., Maurer J., Steinkamp H.J. et al. Differential diagnosis of cervical lymph node enlargements: ultrasound and histomorphology of reactive lymph nodes // Bildgebung. 1996. N63 (2). Р. 113-119.

6. Чиссов В.И., Трофимова  Е.Ю. Ультразвуковое исследование  лимфатических узлов в онкологии  / Практическое руководство. Изд-во Стром. М., 2003; 109 с.

7. Eggermont A.M. Reducing the Need for Sentinel Node Procedures by Ultrasound Examination of Regional Lymph Nodes // Annals of Surgical Oncology. 2005. N12. Р. 3-5.

8. Esen G. Ultrasound of superficial lymph nodes // Eur J Radiology. 2006. V. 58. Issue 3. P. 345-359.

9. Choi M.Y., Lee J.W., Jang K.J. Distinction between benign and malignant causes of cervical, axillary, and inguinal lymphadenopathy: value of Doppler spectral waveform analysis // AJR. 1999. N4. Р. 981-984.

10. Bjurstam N.G. The radiographic appearance of normal and metastatic axillary lymph nodes // Recent. Results. Cancer Res. 1984. N9. Р. 49-54.

11. Chan J.M., Shin L.K., Jeffrey R.B. Ultrasonography of Abnormal Neck Lymph Nodes // Ultrasound Quarterly. 2007. N23 (1). Р. 47-54.

[Для врачей: Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N18, 2008 г.

Раздел: УЗИ поверхностно расположенных органов.

 http://www.medison.ru/si/art287.htm ]

Заключение

Современный человек живет  в окружении все более агрессивной  внешней среды. Содержащая токсические  компоненты пища, заполненный токсическими газами воздух, пронизанное электромагнитными  волнами пространство, постоянный прием  медикаментов с неясными негативными  последствиями, высокая миграционная активность, информационная перегрузка, стрессорные воздействия социально-экономического характера предъявляют повышенные требования к функциональному состоянию  протективной лимфатической системы  организма. Усилия этой морфофункциональной  системы, направленные на удержание  постоянства внутренней среды организма  приводят к ее перегрузке, превышению своих резервных возможностей, развитию функциональной недостаточности и, в итоге, к развитию лимфопатологических  состояний.

В клинической практике это  проявляется состояниями хронической  интоксикации и эндотоксикоза, хронического воспаления, лимфоаденопатиями, лимфовенозной недостаточностью, лимфостазом и отечными синдромами. Отчетливо видно наличие этих лимфопатологических компонентов в патогенезе практически всех социально значимых заболеваний человека. Такие клинические признаки отчетливо видны не только на примере первичной лимфедемы и постмастэктомического синдрома, но и на примере хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей и связанного с ней развития язвенных процессов, а также таких, казалось бы, разных по патогенезу заболеваний, как сахарный диабет 2 типа с его многочисленными сосудистыми нарушениями

различной локализации или  ревматоидный артрит, связанный с  системными нарушениями состояния  соединительной ткани, лимфо- и ангиопатиями. Накапливается все больше данных об участии лимфопатологических  процессов при онкологических и  гематологических заболеваниях, атеросклерозе, его сосудистых осложнениях и  при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях.