История болезни

Установлено, что если соотношение холестерина с фосфолипидами  ниже 1:13 (N=1:20), то возникают условия, при которых холестерин осаждается, а желчь становится литогенной. Если холестерин желчи разделить на количество холестерина, которое может быть растворено с учетом желчных кислот и лецитина, получится индекс литогенности. Индекс литогенности равный единице, показывает насыщенность желчи, ниже единицы — ненасышенность.

Литогенность желчи  зависит от многих причин. Она увеличивается при гипотиреозе, повышенном содержании эстрогенов, нарушениях рН желчи, при стимуляции инсулином, соматостатином, октреалидом и уменьшается при приеме аспирина или нестероидных противовоспалительных средств, особенно у больных, успешно прошедших лечение по растворению желчных камней дезоксихолиевой кислотой.

Таким образом, желчь  может становиться перенасыщенной холестерином под влиянием ряда причин, общей для которых является его гиперсекреция. При этом одновременно происходит гипосекреция желчных кислот и уменьшение желчных солей, поэтому холестерина в желчи больных холелитиазом на 20% больше, чем у здоровых лиц.

Печеночная желчь содержит как ингибиторы, так и промоторы (ускорители) нуклеации. Изменение их пропорции может происходить прежде всего в желчном пузыре (вторичная дисхолия).

При застойном воспаленном  желчном пузыре изменение свойств  пузырной желчи имеет определенное значение в плане реализации первичной дисхолии в холелитиаз.

Известен и другой механизм формирования конкрементов, при котором в слизистой желчного пузыря обнаруживаются ксантомные клетки, содержащие холестерин. Эти изменения стенки называют холестерозом желчного пузыря, который со временем может пройти, либо проявления его могут стать более отчетливыми, вплоть до формирования и «отшнуровывания»  от стенки холестериновых конкрементов.

Согласно мицеллярной  теории о литогенезе образование  холестериновых камней происходит таким образом: пресыщение желчи холестерином, изменение концентрации холестерина и его растворителей, приводящее к кристаллизации, агломерация жидких кристаллов, дальнейшее насыщение кристаллов холестерином и, наконец, камни [Мараховский Ю.Х., 1990].

В возникновении воспалительного  процесса в желчном пузыре важную роль играет бактериальный фактор. Однако в ряде работ показано преувеличение роли микрофлоры в этиологии камнеобразования. Более того, исследователи, изучавшие микрофлору желчного пузыря при различных формах холецистита, обнаружили стерильную желчь у 30—40% из числа наблюдаемых больных [Королев Б.Л., Пиковский Д.Л.. 1990; Родионов В.В. и соавт., 1991].

Таким образом, механизмы  образования камней в желчевыводящей системе разнообразны и многочисленны, но основное значение имеют дисхолия и состояние желчевыводящих путей (застой и воспаление).

 

Лечение данного заболевания  и данного больного

(консервативное; оперативное  - виды операций, рисунки; 

 хирургическая тактика).

 

В лечении желчнокаменной болезни применяются разные методы: холелитолизотерапия (растворение камней), экстракорпоральная литотрипсия (разрушение камней), холецистэктомия (удаление желчного пузыря), холедохотомия с удалением камней, билиодигестивные анастомозы.

Консервативное  лечение

Растворение камней основывается на действии желчных кислот (хеноде-оксихолевая  и урсодеоксихолевая), которые являются действующим началом, используемых в практике препаратов хенофальк, хенохол, урсан, урзофальк, октаглин (Россия) и др. Эти препараты уменьшают всасывание холестерина из тонкой кишки, снижают синтез холестерина в печени, возможно способствуют (нарушению эндогенных холестеринсодержаших липопротеинов. Лечение проводится при функционирующем желчном пузыре, проходимом пузырном протоке, только при холестериновых камнях, которые не должны заполнять более половины объема пузыря. По сводным статистикам рассчитывать на эффект в показанных случаях можно не более чем у 10-15 % больных. В случае успеха лечение должно проводиться пожизненно.

Экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ). Для ЭКЛТ используются аппараты. создающие ударную волну, очень  точно сфокусированную на выявленный камень. Необходимые условия — проходимый пузырный проток, функционирующий желчный пузырь, холестериновые камни с суммарным размером до 30 мм или один камень 20—30 мм. Образующиеся при разрушении камня фрагменты выходят из пузыря в холедох и далее в кишку. Возможен рецидив холецистолитиаза и сопутствующие повреждения почек.

Хирургическое лечение

Существуют три основные технологии:

1. традиционная холецистэктомия.

Показания: любые формы  ЖКБ, требующие  оперативного лечения. Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопоперечные и косые подреберные резрезы Кохера, Федорова, Бивена-Герцена и т.д. Они обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, ДПК.

2. Видеолапароскопическая холецистэктомия . Показания: хронический калькулезный холецистит, холестероз и полипоз желчного пузыря, асимптоматический холецистолитиаз, острый холецистит до 48 часов от начала заболевания и хронический бескаменный холецистит.
3. «Открытая лапароскопическая» холецистэктомия из мини-доступа. Показания: хронический калькулезный холецистит, полипоз желчного пузыря, асимптоматический холецистолитиаз, острый калькулезный холецистит, холецистолитиаз+холедохолитиаз неразрешенный эндоскопически, технические трудности при ЛХЭ. Доступ: разрез выполняется отступя на 2 поперечных пальца вправо от средней линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см.

Наиболее частой и предпочтительной является холецистэктомия от шейки (Рис. 1). При невозможности  этого  метода выполняется холецистэктомия от дна.

 

Алгоритм лечения хронического калькулезного холецистита.

Операция выбора ЛХЭ  или ОЛХЭ из мини-доступа. Первая предпочтительнее при глубокой брюшной полости у тучных пациентов, при наличии показаний к сочетанным абдоминальным вмешательствам. 

ОЛХЭ из мини-доступа технически проще и безопаснее при: больших  размерах желчного пузыря и диаметре наибольшего камня 2 см и более, отсутствие «свободного просвета» желчного пузыря, утолщенной стенке пузыря, наличии  неподвижных камней в области шейки и кармана Гартмана, отключенном желчном пузыре.

ОЛХЭ из мини-доступа  становится методом выбора при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму и лапаротомии в анамнезе.  ТХЭ показана при «сморщенном» желчном пузыре и синдроме Мириззи.

Хронический калькулезный холецистит должен быть самым частым показанием к выполнению операций малых доступов, возраст больного и сопутствующие заболевания в стадии компенсации не могут служить противопоказаниями к выполнению современных вариантов оперативного лечения.

 

Лечение данного больного:

Диета №5, спазмолитики, плановая ЛХЭ, в послеоперационном периоде: обезболивающие (НПВС),  перевязки.

 

 

 

Дневник.

 

17.02.05. 2-ые сут после операции. t=36,8 ^o C.

Жалобы на незначительную боль в  области послеоперационных ран. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, ЛУ не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом.

St.localis живот участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный при пальпации. По подпеченочному дренажу отделяемое скудное, сукровичного характера. Швы спокойные. Перитонеальных симптомов нет.

Стул, диурез в норме.

 

18.02.05 3-ьи сут после операции t=36,7 ^o C.

Жалобы на незначительную боль в  области послеоперационных ран. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы физиологической  окраски, ЛУ не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом.

St.localis живот участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный при пальпации. По подпеченочному дренажу отделяемого нет. Призаков воспаления швов нет. Перитонеальных симптомов нет.

Стул, диурез в норме.

 

19.02.05 4-ые сут после операции  t=36,7 ^o C.

Жалоб нет. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, ЛУ не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом.

St.localis живот участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный при пальпации. Дренаж удален. Швы спокойные.

Стул, диурез в норме.

 

 

 

 

 

 

 

ЭПИКРИЗ.

 

Ханов Ринат  Даулетгараевич, 49 л, поступил в ЭХО МГБ-1 12.02.05 в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.

Проведенные исследования: 12.02.05

ОАК: Эритроциты – 5,7* 10¹²   Гемоглобин – 165 г/л  Лейкоциты – 6,53 10⁹  СОЭ - 7 мм/час Палочкоядерные – 2 % Эозинофилы – 2 % Сегментоядерные – 64 % Лимфоциты – 30 % Моноциты – 2 %

ОАМ:  Цвет желтый Реакция 5,0 Удельный вес – 1025 прозрачная Белок – отр Сахар – отр Эпителиальные клетки - единичные в поле зрения Лейкоциты - единичные в поле зрения

Биохимический анализ крови: Билирубин 13,8 мкмоль/л Креатинин 116,4 мкмоль/л Общий белок 65,89 г/л АЛТ – 17,03  АСТ – 48,55 Альбумины 41.3 г/л Глобулины 24,05 г/л α-амилаза 55,21 Мочевина 9,3 мкмоль/л Глюкоза 9,01 ммоль/л Натрий 142,3 мкмоль/л Калий 5,1 мкмоль/л Хлор 110,5 мкмоль/л

Коагулограмма: ПТИ 96,1 % Фибриноген А 2,64 г/л Фибриноген В отр АЧТВ 31,7 ‘’

УЗИ органов  брюшной полости: Заключение: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Диффузные изменения поджелудочной железы.

ФГДС: Заключение: хронический эзофагит. Эритематозный гастродуоденит высокой степени активности.

Выставлен клинический  диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

15.02.05 проведена плановая операция ЛХЭ без осложнений. Послеоперационный диагноз тот же.

Лечение: спазмолитики, НПВС, перевязки.

Течение послеоперационного периода  без осложнений. Раны заживают первичным  натяжением.

Рекомендации: диета, ограничение спиртного, консультация гастроэнтеролога.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы:

1. 50 лекций по хирургии. под ред. Савельева В.С. – М.: Медиа Медика, 2003 г.
2. Холедохолитиаз. Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000
3. Частная хирургия Т2. под ред. Ю. Л. Шевченко. – СПБ.: СпецЛит, 2000
4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Савельев В.С. – М., 1986 г.