Классификация вывихов

Вывихом плеча называют стойкое  разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной  впадины лопатки в результате физического насилия или патологического  процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся  поверхностей, — это подвывих плеча. Для обозначения вывиха пользуются двумя терминами: «вывих плеча» и  «вывих в плечевом суставе». 

Вывих — это крайне неприятное болезненное смещение суставных  окончаний кости, вызывающее дисфункцию всего сустава, при котором происходит полное отсутствие контакта между сочленяющимися поверхностями. Подвывих плеча, напротив, сопровождается сохранением контакта головки и впадины, но конгруэнтность абсолютно нарушена. Плечевой сустав единственный в своем роде, способный  выполнять максимальный объем движений во всех областях, данный факт является следствием его строения. Любая нестабильность данного сустава заставляет высвобождаться головке плечевой кости с места  прикрепления, тем самым вызывая  вывих.

Классификация вывихов

1. Врожденные вывихи плеча.
2. Приобретенные вывихи плеча.

- Нетравматические(привычный) вывихи плеча:

а. Произвольный вывих плеча;

б. Патологический хронический вывих плеча.

- Травматические вывихи  плеча:

а. Неосложненные вывихи плеча;

б. Осложненные вывихи плеча:

-Открытые.  
-С повреждением сосудисто-нервного пучка.  
-С разрывом сухожилий.  
-Переломовывихи.  
-Патологические повторяющиеся. 
- Застарелые и привычные вывихи плеча.

Классификация вывихов  по расположению суставных поверхностей плечевой кости и лопатки:

Различают вывихи передние (подклювовидный, подключичный), нижние (подмышечный) и задние (подакромиальный, подостный)Подклювовидный вывих

Подклювовидный вывих  с отрывом большого  
бугорка плечевой кости

Подключичный вивих 

Подмышечный вывих 

Задний вывих плеча 

Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышечные (24%), на остальные приходится 1%.

По срокам, прошедшим  с момента травмы, вывих плеча  делят на:

1. Свежий (не более 3-х дней)
2. Несвежий (от 3-х дней до 3-х недель)
3. Застарелый (более 3-х недель)

Застарелыми считают вывихи, которые не устранены в течение 3 нед и более. При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустраненного вывиха в тканях еще больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путем восстановить конгруэнтность. 

Привычный вывих плеча — это нетравматический вывих, происходящий по причине нестабильности плечевого сустава даже при малозначительных нагрузках. Развитию данного вида вывиха плеча способствует не долеченный первичный травматический вывих, повреждения суставной капсулы, раздражения сосудисто-нервного пучка, различные переломы суставной впадины лопатки и другие факторы.  Привычный вывих плеча — это патология, при которой головка плечевой кости покидает суставную сумку самопроизвольно. Обычно это следствие неверного лечения травмы, произошедшей в результате падения на руки, удара и так далее. Шестнадцать процентов больных, вывихнувших плечо впервые, впоследствии страдают от рецидивов. 
  Привычный вывих плечевого сустава может произойти в обычных бытовых ситуациях – во время уборки помещения, мытья стёкол, поднятия тяжестей, занятий гимнастикой, расчёсывания волос и т.д. 
 
  Привычный вывих бывает, в основном, у молодых людей – преимущественно до 20 лет. В пожилом воздухе случаи привычного вывиха почти не встречаются. 
 
  У некоторых пациентов привычные вывихи случаются настолько часто, что возникают несколько раз в день.

Причины развития

Как правило, причиной развития привычного вывиха является недостаточное  обеспечение неподвижности во время  восстановления после первичной  травмы. Причем заметить заболевание  сразу довольно сложно. Повторный  вывих появляется в течение полугода после первого. Затем их возникновение  учащается, до десяти раз в год. Способствовать появлению патологии могут индивидуальные особенности анатомии (например, слабая степень вогнутости впадины лопатки), а также слабость околосуставных мыщц.

Что происходит при первичном  вывихе плеча? Разрывается суставная  капсула, головка плеча выходит  из сумки. Вправление кости на место  — это, по сути, минимальная мера. Ведь травма может сопровождаться изменением костных тканей в области повреждения, преобразованием поверхностей частей сустава, возникновением атрофии или  гипотрофии мыщц.

Симптомы

Пациент жалуется на повторяющиеся  вывихи, которые могут появиться  даже вследствие неловкого движения. В дополнение к этому, подвижность  плеча может быть ограничена, больной  испытывает трудности при отведении  его назад или выполнении вращения. В то же время, пациент нередко  страдает только от повторных вывихов, другие симптомы выражены неявно. В  таких случаях диагноз ставится на основании изучения долговременной истории болезни, а также по результатам  исследований (рентгена, компьютерной топографии, МРТ), которые помогают определить изменения в суставе  и сопутствующие повреждения. Одна рентгенограмма во время отсутствия видимых симптомов не является показательной.

Вывих плеча: симптомы, причины

Классифицируя данный недуг плеча, выше мы уже перечислили  некоторые причины, способствующие развитию вывиха. Как выяснилось, самый  подвижный сустав человека одновременно является и уязвимым к травмам, среди  которых на первом месте — вывих  плеча. Одной из частых причин является силовое воздействие на сустав извне, имеющий характер выкручивания и  выворачивания, которое нарушает полный объем движений сустава. Рассмотрим конкретнее другие основные факторы:

1. Гипермобильность суставов – данный фактор подвергает вывиху плеча в 10-15% случаев, представляющий собой состояние, которое характеризуется избыточной двигательной активностью в суставах.
2. Дисплазия суставной впадины лопатки – этот фактор, который встречается довольно часто по причине того, что у некоторых людей суставная впадина по анатомическим нормам менее глубокая, что и способствует вывихам. Также, отклонением суставной впадины лопатки может быть ее излишний наклон вперед, либо назад, что и способствует соответственно передним или задним вывихам. Кроме того, встречается и гипоплазия суставной впадины – состояние неполной сформированности нижней части суставной впадины, а также и другие анатомические особенности строения сустава.
3. Повторяющиеся однообразные движения, сочетающиеся многократными растяжениями капсулы сустава и связок. Данная особенность чаще встречается у профессиональных спортсменов, занимающихся плаванием, теннисом, волейболом, гандболом, то есть те виды спорта, сопровождающиеся движениями с избыточным размахом и приводящие к растягиванию связочной системы плеча. Интересный факт: данный недуг плеча для спортсменов бросковых движений настолько распространен, что сравнимо с простудным заболеванием у обычного человека.

Клиническая картина вывиха плеча, как правило, включает в себя болевой синдром  с ограниченностью функции самого плечевого сустава, которая наступает  вслед за травмой. Пострадавший, здоровой рукой старается удерживать руку в области повреждения, тем самым  фиксируя положение отведения и  отклонения кпереди.

Основные  симптомы:

• приступ боли, отечность;
• ограничение движений суставом (головка плечевой кости выходит из сустава, следовательно движения ограничены настолько, что возможны лишь пружинные действия);
• внешние изменения плечевого сустава (отсутствие прежней гладкости и округлости форм);
• если защемлен нерв или поврежден кровеносный сосуд, возможно появление колющих болей, онемения в верхних конечностях и кровоподтеков в области поражения;
• нарушение чувствительности кисти, плеча, предплечья.

Застарелые вывихи сопровождаются уплотнениями капсулы сустава, потерей  эластичности. В самой полости  сустава наблюдаются разрастания  фиброзной ткани, покрывающие суставную  поверхность и заполняющие ближайшие  свободные области. Мышечная система  плечевого сустава атрофируется и терпит дистрофические изменения. Первый вывих, чаще сопровождается болью, обозначающей разрыв в мягких тканях (связках, капсулах). Повторный вывих  вызывает значительно меньшие болевые  ощущения, либо они вообще отсутствуют.

 

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается  в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме. Движения, как и кожную чувствительность, определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов; чаще других поврежден бывает подмышечный нерв. Не исключено повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной. Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография. Без нее нельзя ставить окончательный диагноз, а попытки устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному. 

Травматический  вывих плеча

Травматический тип –  составляют больше половины от всех вывихов, они бывают без осложнений и с  осложнениями: открытые, сопровождающиеся повреждениями капсулы, сосудисто-нервного пучка, структуры мягких тканей, с  разрывами сухожилий, переломами (компрессионный перелом позвоночника), которые повторяются патологически.

 

 

 

 

Лечение привычного вывиха плеча

Консервативные методы при  лечении привычного вывиха плеча  не являются эффективным. Больные с  таким диагнозом подлежат оперативному лечению в стационаре.

Операция

Существует огромное множество  видов операций, способных устранить  симптомы привычного вывиха плеча.

1. Оперативное вмешательство можно проводить на капсуле плечевого сустава.
2. Возможно создание связок, которые фиксируют головку.
3. Может иметь место устранение дефектов костей. В этом случае при помощи искусственно сделанных костных упоров ограничивается излишняя подвижность головки сустава.
4. Корректировке могут также подлежать мышцы, в результате хирургического вмешательства меняется их длина.
5. Наконец, комбинированные операции, включающие в себя различные методики.

Современные способы проведения операций малотравматичны, и предполагают быстрое восстановление. Прикрепить оторванную суставную губу можно при помощи артроскопии суставов, которая требует проколов кожи всего в двух местах. Малоинвазивный способ лечения предполагает небольшой разрез, через который хирург выполняет фиксацию костного фрагмента или ушивание суставной сумки.

Операции проводятся в  индивидуальном порядке. Решение о  том или ином способе лечения  принимается в каждом случае отдельно, на основании выводов о характере  смещения головки. При этом учитывается  конкретная причина, приведшая к  сбою в стабильной работе плечевого  сустава.

Для лечения этого состояния  используют артроскопический способ. Операцию проводят через проколы кожи, без разреза. В полость плечевого сустава через прокол вводится специальный оптический прибор - артроскоп, позволяющий осмотреть сустав, выявить повреждение связочного аппарата плечевого сустава и установить причину нестабильности.

Через другой прокол в полость  сустава вводятся специальные инструменты  позволяющие прикрепить оторванную суставную губу . Фиксацию суставной губы осуществляют при помощи рассасывающихся фиксаторов - якорей.

При правильном выполнении данной операции успех достигается  в 95 % случаев.

Послеоперационное лечение

Сроки ограничения подвижности  после оперативного вмешательства  значительно различаются. В зависимости  от вида повреждений сустава, личных анатомических особенностей пациента, вида проведенной операции фиксация может длиться от 10 дней до нескольких недель. Программа восстановления включает в себя массаж, электростимуляцию  мышц, специальный комплекс лечебнопрофилактических упражнений.

Лечение застарелого вывиха плечевого сустава 

Вправление плеча выполняют  под наркозом и только в операционной по следующим причинам.  
 
Во-первых, в спайки, окружающие плечевой сустав, вовлекается подмышечная артерия, которая в момент редрессации может разорваться и потребуется срочное хирургическое вмешательство.  
 
Во-вторых, вправление плеча иногда наступает относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плечевой кости соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят 2 спицы Киршнера, которые удерживают головку от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. К этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, которым застарелый вывих был устранен в поздние сроки, наступала релюксация на 3—10-й день и приходилось повторять вправление.  
 
В-третьих, если закрытое вправление не удалось, прибегают к открытому вправлению, о чем больной должен быть предупрежден заранее. Необходимо помнить о том, что чем больше давность вывиха, тем сложнее и травматичнее вмешательство и тем хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и прибегают к паллиативным: резекции головки плеча и артродезу плечевого сустава.