Клиническая характеристика синдрома диареи

Инфекционные заболевания с преимущественным развитием синдрома энтерита. Холера. Несмотря на имеющееся эпидемиологическое благополучие по особо опасным инфекциям, необходима постоянная насторо­женность в отношении холеры. В начальный период для холеры нетипичны признаки интоксикации и боле­вой синдром. Первые симптомы болезни связаны с появ­лением энтерита: стул обильный, водянистый, довольно быстро теряет каловый характер, приобретая вид «рисо­вого отвара», без запаха. При нарастании тяжести бо­лезни присоединяется рвота (гастроэнтерит). Быстро развиваются симптомы обезвоживания и нарушения электролитного обмена. Холере свойствен большой объем испражнений после каждой дефекации, что даже при незначительной частоте стула (3—5 раз) может привести к обезвоживанию. Акт дефекации, как пра­вило, безболезненный. В последующем развивается быстропрогрессирующее обезвоживание (гиповолемия), приводящее к судорожному сокращению мышц. Следует иметь в виду, что у больных с сопутствующими заболеваниями толстой кишки, геморроем холера может протекать с болями в животе и тенезмами. Однако и в этих случаях дифференциальная диагностика воз­можна при учете клинической симптоматики, динамики заболевания и дополнительных клинико-лабораторных данных. Окончательное разграничение легких форм холеры и других кишечных инфекций,  протекающих с синдромом энтерита, можно провести лишь при по­мощи бактериологических методов исследования.

Эшерихиоз. Острая кишечная инфекция, вызы­ваемая ЭПКП. В связи с неоднородностью биологиче­ских свойств ЭПКП и трудностями клинической диагно­стики заболеваний предложена патогенетическая классификация эшерихиоза, отражающая различное отношение возбудителей (их токсинов) к кишечной стенке: холероподобный (энтеротоксигенный); дизентериеподобный (энтероинвазивный); сальмонеллезоподобный (энтеропатогенный).

В основе развития диареи, как и при холере, лежит сложный биохимический механизм, в нарушении кото­рого основную роль играют энтеротоксины возбуди­телей.

Инкубационный период при холероподобном эшерихиозе обычно длится 1—2 дня. Заболевание начинается остро. Больные жалуются на недомогание, разбитость, слабость, головную боль. Затем появляются схватко­образные боли в верхней половине живота, особенно в эпигастрии, тошнота, повторная рвота. Через несколь­ко часов стул становится жидким, водянистым, обиль­ным, без патологических примесей, до 6—12 и более раз в сутки. Развиваются симптомы дегидратации. Схо­жесть клинической картины эшерихиоза с таковой у хо­леры проявляется отсутствием в начале болезни повы­шения температуры, болевого синдрома в первые часы, наличием быстро развивающегося обезвоживания. Отличают эти болезни нарастание симптомов интокси­кации и в последующем болей в животе, менее выра­женные электролитные сдвиги при эшерихиозе, отсут­ствие осложнений, характерных для тяжелых форм холеры.

Дизентериеподобный эшерихиоз начинается остро, отмечаются умеренные явления интоксикации, темпе­ратура тела чаще нормальная. Рвота бывает редко, стул — до 3—5 раз в сутки, жидкий, с примесью слизи, иногда крови, тенезмы также бывают редко. Этот ва­риант эшерихиоза очень трудно дифференцировать с легкой формой дизентерии.

Еще более легко протекает энтеропатогенный эше­рихиоз (O151 «Крым»). У половины больных наблю­даются стертые и субклинические формы болезни, у 30—35 % — легкие, в остальных случаях — среднетяжелые.

Окончательный диагноз заболеваний, вызванных ЭПКП, можно установить лишь при использовании методов бактериологического и серологического исследований.

Иерсиниоз. В классификации иерсиниоза выделяют две формы болезни, при которых возникает син­дром диареи. В одном случае это самостоятельное за­болевание — кишечный иерсиниоз, вызываемый Yersi­nia enterocolitica, в другом — синдром одной из форм (кишечной) псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuber­culosis). Дифференциальной диагностике этого забо­левания помогает полиморфизм клинических проявле­ний болезни (экзантема, полиаденопатия, артралгии, синдромы ангины и желтухи, признаки мезоденита, аппендицита) и другие симптомы. Нарушениям со сто­роны желудочно-кишечного тракта предшествуют острое начало, повышение температуры тела до 38— 39 °С и выше с ознобом, выраженные симптомы общей интоксикации (головная боль, резкая слабость, боли в мышцах и суставах). Затем появляются сильные боли в животе, локализующиеся чаще в правой подвздош­ной области, стул до 10—15 раз в сутки, обильный, жид­кий, зловонный. Живот болезнен при глубокой паль­пации в илеоцекальной или околопупочной области. Стенки толстой кишки на отдельных участках уплот­нены и болезненны.

Дифференциальной диагностике помогает учет эпи­демиологических данных (сезонность, групповые слу­чаи болезни, употребление в пищу корнеплодов).

Специфическая диагностика осуществляется путем выделения возбудителя из испражнений, рвотных масс, крови (при септических формах), брыжеечных лимфо­узлов и червеобразного отростка (при оперативном вмешательстве по поводу острого аппендицита). Для серодиагностики применяются РА и РИГА, результаты которых имеют решающее значение в связи с невысоким процентом бактериологического подтверждения.

Кампилобактериоз. Наличие у больных диа­реи инфекционного происхождения с преобладанием синдрома энтерита (гастроэнтерита) требует проведе­ния дифференциальной диагностики с гастроинтестинальной формой кампилобактериоза. Заболевание чаще встречается у детей первого года жизни, но может быть и у взрослых как в виде спорадических случаев, так и в виде  вспышек.  Резервуаром  и  источником  инфекции

являются многие животные, преимущественно домаш­ние и сельскохозяйственные. Человек заражается в основном через воду и продукты, загрязненные выде­лениями животных. Наблюдаются профессиональные заболевания лиц, постоянно контактирующих с живот­ными. Инкубационный период продолжается от 1 до 6 дней (чаще 1—2 дня). Заболевание начинается остро. Появляются лихорадка, симптомы общей интоксикации и синдром гастроэнтерита. Больные жалуются на тош­ноту, боли в эпигастральной области, нередко рвоту. Стул обильный, жидкий, пенистый, примесей слизи и крови у взрослых обычно нет. У детей стул частый с при­месью слизи и крови. Могут развиться симптомы обезво­живания. Длительность диареи — 1 —1,5 недели.

Дифференцировать гастроинтестинальную форму кампилобактериоза от гастритов другой этиологии кли­нически довольно сложно. Необходимо учитывать эпи­демиологический анамнез (контакт с животными, груп­повой характер заболеваний). Диагноз подтверждается выделением возбудителя из испражнений. Посевы де­лают на специальные селективные твердые питательные среды с бриллиантовым зеленым. Для ретроспективной диагностики используют серологический метод, иссле­дуя парные сыворотки, взятые с интервалом 10—14 дней (реакция микроагглютинации на стекле, РСК, РПГА и метод флюоресцирующих антител).

Ротавирусная инфекция. Для ротавирусного гастроэнтерита как у детей, так и у взрослых характер­ны интоксикация и диарея. Жидкий стул наблюдается практически у всех больных (А. Т. Букринская с соавт., 1989). Синдром гастроэнтерита проявляется снижением аппетита, появлением урчания и болей в животе, тошно­той и рвотой. Водянистый и пенистый стул желтого или желто-зеленого цвета чаще отмечается у больных с легкой степенью тяжести. Частота стула — от 5—7 до 10—15 раз в сутки. К концу первой недели стул нор­мализуется.

Большие затруднения в дифференциальной диагно­стике возникают при появлении у больных ротавирусным гастроэнтеритом обесцвеченного стула, который макроскопически невозможно отличить от стула холер­ного больного. Как при одном, так и при другом заболе­вании в случаях тяжелого течения признаки дегидрата­ции могут быть отчетливо выражены. Однако при ротавирусном гастроэнтерите обезвоживание III и особенно ІV степени встречается реже или вообще не бывает. Регидратационные мероприятия при холере более эф­фективны. При ротавирусном гастроэнтерите ликвида­ция обезвоживания не полностью снимает симптомы интоксикации. Важным дифференциально-диагностиче­ским признаком является наличие у больных ротавирусным гастроэнтеритом катаральных изменений слизи­стой оболочки мягкого неба, дужек и язычка, еще чаще воспалительных изменений задней стенки глотки с выра­женной зернистостью.

Отличительные эпидемиологические признаки ротавирусных гастроэнтеритов — преимущественно зимне-весенняя сезонность, высокая контагиозность, антропонозный характер инфекции. Окончательное разграни­чение ротавирусных гастроэнтеритов от других диарей достигается методами специфической лабораторной диагностики (обнаружение вируса, вирусного антигена и антител в ИФА, метод точечной гибридизации, РСК, метод негативных колоний и др.).

Аденовирусная инфекция. Одной из клини­ческих форм аденовирусной инфекции является ви­русная диарея. Этому синдрому присущ полимор­физм клинических симптомов, вызванных поражением различных систем, что не свойственно другим заболе­ваниям (кератоконъюнктивит, ринит, фарингит, полиаденопатия, бронхит). Отмечается жидкий водянистый стул до 4—5 раз в сутки без примесей, болевой синд­ром не выражен, обезвоживание не развивается.

Энтеровирусная инфекция. Для кишечных инфекций, вызываемых энтеровирусами, характерна групповая заболеваемость в зимне-весенний период. Болезнь протекает с нерезко выраженными синдрома­ми общего токсикоза и гастроэнтерита. Довольно спе­цифична гиперемия слизистых оболочек мягкого неба с образованием своеобразной мелкой зернистости, в связи с чем практически невозможно провести дифференциа­цию с ротавирусным гастроэнтеритом при спорадиче­ских заболеваниях только на основании клинических данных. В случаях эпидемических вспышек ротавирусного гастроэнтерита наблюдается моносиндромная клиническая картина, в которой ведущее место зани­мает поражение кишечника. При эпидемических вспыш­ках заболеваний энтеровирусной природы, напротив, от­мечаются различные клинические формы болезни, «многоформность  клиники».  Нозологический  диагноз

устанавливается с помощью РСК по определению тит­ра антител в сыворотке крови к групповым и типовым антигенам вирусов Коксаки, ECHO и др. Диагноз под­тверждается при нарастании титров антител в парных сыворотках не меньше, чем в 4 раза.

Инфекционные заболевания с преимущественным развитием синдрома колита. Дизентерия. Клас­сическим представителем острого колита является острая дизентерия (шигеллез). После короткого инку­бационного периода (2—3 дня) развивается синдром общей интоксикации (слабость, головная боль, повыше­ние температуры тела с ознобом), к которому спустя несколько минут (часов) присоединяется синдром диа­реи, характеризующийся колитическим, спастическим и болевым синдромами. Периодически возникают режу­щие боли внизу живота, больше в левой подвздошной области, которые сопровождаются позывами на дефе­кацию. Стул в первый день может быть обильный, но со 2—3-го дня становится частым, скудным с примесью слизи и прожилок крови («ректальный плевок»). Свойственны тенезмы, ощущение неполного освобожде­ния кишечника после дефекации. При нарастании ин­токсикации присоединяется рвота, которая не приносит облегчения. В тяжелых случаях выделения из кишечни­ка могут прекратиться, а болезнь осложниться появ­лением трещин в области ануса, кровотечением, выпаде­нием прямой кишки, инфекционно-токсическим шоком. Обезвоживания, как правило, не бывает.

Большие затруднения возникают в дифференциаль­ной диагностике гастроэнтероколитической формы ди­зентерии и сальмонеллеза, который может протекать с колитическим синдромом. Следует помнить, что ин­токсикация при сальмонеллезе нарастает быстро, в те­чение буквально первых часов болезни, и может на­ступить коллапс, в то время как при дизентерии она развивается медленнее (на протяжении двух дней и более) и коллапс бывает редко. При сальмонеллезе преобладают симптомы гастроэнтерита, а при гастро­энтероколитической форме дизентерии симптомы гаст­роэнтерита выражены в начале заболевания, в даль­нейшем на первый план выступает энтероколитический синдром. В окончательной диагностике помогают бак­териологические, серологические, аллергические и ин­струментальные методы исследования.

Амебная   дизентерия.   Встречается   преимущественно в республиках Средней Азии и на Кавказе в летне-осенний период. Заболевание начинается посте­пенно. Стул учащается до 3—5 раз в сутки, имеет вид кашицы, сохраняет каловый характер, нередко с боль­шим количеством густой слизи, равномерно окрашенной в «малиновый» цвет за счет примеси крови. Слизь при­липает ко дну судна и не стекает вниз при его наклоне (при бактериальной дизентерии слизь более жидкая, кровь алая в виде прожилок в слизи). Боли в животе умеренные, явления интоксикации выражены слабо. При отсутствии специфической терапии заболевание обычно принимает длительное, волнообразное течение. При объективном обследовании больных в отличие от дизентерии выявляются уплотненная и болезненная слепая кишка, а также нерезко выраженная, но стойкая болезненность при пальпации других отделов прокси­мальной части толстой кишки. Печень нередко увели­чена. При колоноскопическом исследовании определя­ются правосторонний гемоколит: язвы различной вели­чины, проникающие через слизистый и подслизистый слои, заполненные гнойным детритом, кровоточащие при дотрагивании и располагающиеся на неизмененном фоне окружающей (неповрежденной) слизистой.

Специфическая диагностика амебной дизентерии основывается на выявлении в кале больного большой вегетативной (тканевой) формы гистолитической амебы с фагоцитированными эритроцитами (паразитоскопия). Нахождение в фекалиях просветной формы амебы или ее цист не является абсолютным доказательством заболевания, так как они обнаруживаются и при здоро­вом носительстве этих простейших. Косвенным доказа­тельством амебной дизентерии служит наличие в ис­пражнениях эозинофилов, кристаллов Шарко — Лей­дена и эритроцитов, расположенных в виде столбиков.

Балантидиаз. Чаще всего встречается у жите­лей сельской местности, особенно у лиц, имеющих кон­такт со свиньями. Клиническая картина острой формы инфекции весьма сходна с таковой при амебиазе. Для болезни характерно тяжелое течение с появлением симптомов выраженной интоксикации: тошнота, рвота, лихорадка неправильного типа с ознобами. Возникают резкие боли в животе, частый (до 20 раз в сутки) жид­кий стул в примесью слизи, крови и резким гнилостным запахом. Отмечаются метеоризм и боли по ходу толстой кишки, гепатомегалия. При ректоскопии обнаруживаются типичные для балантидиаза язвы. Без лечения болезнь может перейти в хроническую форму (В. И. По­кровский, 1983).