Контрольная работа по "Хирургии"

При благоприятном течении  и своевременном лечении торпидная фаза шока заканчивается выздоровлением, в других случаях — переходит в паралитическую фазу вследствие истощения нервных центров и возникновения центральных параличей. При этой фазе снижается температура тела на 2 °С и даже на 3°С, кровяное давление становится очень низким, пульс — едва уловимым, рефлексы и другие реакция на внешние раздражители отсутствуют.

Лечение. При шоке оно должно быть комплексным, направленным на: 1) устранение источника болевого раздражения и нормализацию функции нервной системы; 2) восстановление   гемодинамики; 3) борьбу с токсемией и нарушением обмена веществ.

При эректильной фазе шока необходимо устранить причину  возбуждения (травма, операция и т. п.), улучшить сердечную деятельность введением кофеина. Одновременно с этим нужно предупредить развитие генерализованного возбуждения в центральной нервной системе путем временного прекращения операции и тщательного местного обезболивания зоны травмы. В случаях пневмоторакса плевропульмональный шок снимают новокаиновой блокадой вагосимпатического ствола, по А. В. Вишневскому. При выпадении кишечника после ранения его следует вправить в брюшную полость (после тщательно проведенной антисептической обработки), ввести в брюшную полость 0,25%- ный раствор новокаина с канамицином и применить трубчатый дренаж, затем  наложить  швы на  рану. В данном случае с целью профилактики шока перед абдоминальными операциями следует  сделать  эпиплевральную новокаиновую блокаду, по В. В. Мосину. Для предупреждения и снятия шока при костных переломах в зону перелома инъецируют 2-3%-ный новокаин на 30%-ном этиловом спирте, высвобождают ущемленный костными отломками нервный ствол и накладывают иммобилизирующую повязку.

После выполнения какой-либо из приведенных и других подобных процедур вводят внутривенно мелким животным 10-15 мл, крупным – 100-150 мл 10%-ного раствора натрия бромида с соответствующей дозой кофеина, а затем медленно - противошоковую жидкость Э. А. Асратяна (собакам, овцам, свиньям и телятам по 200-300 мл, крупным животным по 2000-3000 мл). Вместо противошоковой жидкости можно внутривенно ввести 0,125%-ный раствор новокаина из расчета 1-1,5 мл/кг массы животного с добавлением на каждые 200 мл по 1 мл 2%-ного промедола и 1%-ного димедрола, 30 мл преднизолона и I млн ЕД ристомицина или 0,3 морфоциклина. По окончании инъекций следует применить для согревания животного грелки, лампу соллюкс, теплое укутывание и пр.

При торпидной фазе шока, по Э. А. Асратяну, следует устранить запредельное торможение нервных центров новокаиновой блокадой симпатических ганглиев или симпатического ствола; по Г. Шушкову, прежде всего необходимо снять парабиотическое состояние периферических нервных приборов и проводящих путей соматического и вегетативного отделов нервной системы, используя внутрикожную, короткую, циркулярную и другие подобные виды новокаиновых блокад.

В целях восстановления гемодинамики, объема циркулирующей  крови, поднятия артериального давления, уменьшения проницаемости капилляров, борьбы с плазмореей и сгущением крови необходимо внутривенно вводить вышеприведенный состав 0,125%-но-го раствора новокаина, по В. Сологубу, М. Долгиной и В. Лаврову; целесообразна трансфузия одногрупповой крови: мелким животным 50-100 мл, крупным- Д 500-2000 мл. При отсутствии крови вводят внутривенно медленно струйно или капельно (80-90 капель в минуту) 6%-ный полиглюкин, а более эффективный реополиглюкин только капельно (40-80 капель крупным животным, по 20-30 капель мелким). Если при введении этих растворов возникает беспокойство животного, временно прекращают инфузию и снижают количество капель.

Для снятия спазма сосудов, возникающего при шоке, применяют  внутривенно адреноблокатор - фентоламин (мелким животным 0,001г, крупным-0,03г), растворяют его непосредственно перед введением в 1 мл дистиллированной воды. При кровотечении из артериол во время операционного шока под кожу инъецируют 5%-ный эфедрин: мелким животным 0,1 - 0,2, крупным – 5-8 мл.

Наряду с изложенным, заслуживают применения противошоковые жидкости:

1. Жидкость по прописи  Э. А. Асратяна состоит из  двух растворов. Первый содержит: натрия хлорида 16г, натрия бромида  1,5г и натрия бикарбоната 1,2г,  воды до 100 мл; второй - уретана 2,4г,  веронала 0,3г, кальция хлорида 3г, глюкозы 32г, этилового спирта 30 мл, воды до 100 мл. Перед введением растворы смешивают: на 10 частей первого раствора берут 1 часть второго и вводят животному внутривенно из расчета 5 мл/кг его массы.

2. Жидкость по прописи И. Попова содержит: натрия хлорида 15г, кальция хлорида 0,2г, калия хлорида 0,2г, натрия бикарбоната 4г, глюкозы 150г, этилового спирта 100г, воды дистиллированной 100мл. Мелким животным вводят внутривенно 200- 300 мл; жеребятам и телятам в возрасте до года – 500-800 мл; крупным животным – 2000-3000 мл. Лечебный эффект возрастает при добавлении аскорбиновой кислоты и витамина б! (мелким животным соответственно 0,1-0,3 и 0,01г, крупным животным 1 - 1,5 и 0,1г).

3. «Камфорная сыворотка»  по прописи М. В. Плахотина обеспечивает высокий терапевтический эффект. Она включает: камфоры 3г, этилового спирта 200 мл, гексаметилентетрамина 10г, глюкозы 100г, кальция хлорида 20г, физиологического раствора натрия хлорида 2000 мл. Ее вводят внутривенно крупным животным в дозе 1500-2000 мл, мелким- 150-200 мл.

При вторичном шоке, возникшем  вследствие интоксикации и инфекции, целесообразнее использовать «камфорную  сыворотку»  или  40-50 мл   (крупным животным) 40%-ного раствора гексаметилентетрамина со 100 мл 10%-ного кальция хлорида и дозой кофеина. Оба средства обеспечивают дезинтоксикацию, выведение токсинов из организма, снижают проницаемость капилляров и клеточных мембран. Кроме того, необходимы полное или частичное иссечение мертвых тканей и тщательное дренирование.

Профилактика. Сводится она к следующему: к недопущению механических и других видов травм, сенсибилизации организма к применению местного и общего обезболивания перед операциями и при тяжелых случаях травм. Не меньшее значение в профилактике шока имеют: ранняя остановка кровотечения, хирургическое удаление ранящих предметов, мертвых тканей, давящих на нерв; иммобилизация или удаление костных отломков, тщательное закрытие ран грудной полости, устранение интоксикаций травматического и другого происхождения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гематомы. Лимфоэкстравазаты.

 

              Гематома  (Haematoma)-закрытое межтканевое кровоизлияние с образованием полости, наполненной кровью. Она возникает вследствие нарушения целости кровеносных сосудов при ушибах второй степепени, переломах костей, огнестрельных ранениях, проколах артерий и вен толстыми иглами, спонтанных разрывах патологически измененных их стенок, при неполной остановке кровотечения в зашитой ране и неправильной тампонаде ран с целью остановки кровотечения.

Гематомы могут быть артериальными, венозными, пульсирующими; по локализации - южными, подфасциальными, межмышечными, внутриорганными, внутричерепными и забрюшинными; по контурам - ограниченными и без резко выраженных границ, величина которых бывает различной.

Патогенез. При закрытом нарушении целости артерий и вен вытекающая из них кровь наряду с пропитыванием окружающих тканей довольно быстро заполняет имеющиеся здесь щели. Своим накоплением механически раздвигает их и расслаивает тканевые пласты до тех пор, пока не уравновесится сопротивляемость стенок образованной полости с кровяным давлением в сосуде. Поэтому кровоизлияние из артерий, особенно крупных, бывает значительно большим, чем из вен. Величина и скорость образования гематомы зависят от вида и размера кровоточащего сосуда, кровяного давления, свертываемости крови, растяжимости тканей в очаге повреждения и функционального состояния организма.

Самопроизвольной остановке  кровотечения при гематомах способствуют следующие факторы. Вслед за травмой  концы разорванных сосудов, сокращаясь, втягиваются в прилегающие ткани. Их просветы суживается за счет впячивания вовнутрь интимы и циркулярного сжатия конца сокращением медии. Все это обеспечивает образование прочного тромба в сосудах к исходу 2-3 сутки. Однако этого не происходит в случаях, когда имеется лишь дефект стенки артерии. Через него изливающаяся кровь образует пристеночную пульсирующую гематому, из которой затем формируется ложная аневризма.

В образовавшихся гематомах  кровь постепенно свертывается. Сгустки  фибрина оседают в нижних их участках, плотно прилегая к стенкам. В дальнейшем они прорастают соединительной тканью. Происходит реактивная клеточная инфильтрация тканей по краям основания гематом, если они находятся под кожей, а при глубоких - по всей периферии стенок, что ведет к формированию капсул. Гематомы, окруженные капсулой, могут в зависимости от содержимого прорастать соединительной тканью, в которой иногда откладываются соли кальция, или остаются в виде кисты. При небольших гематомах жидкая часть крови рассасывается полностью, фибрин - лишь частично, а при обширных- полной резорбции крови не происходит. В случаях проникновения микробов развивается абсцесс или флегмона.

Клинические признаки. При поверхностных гематомах вслед за травмой или несколько позже в области повреждения появляется различной величины флюктуирующая полусферической формы припухлость. Кожа напряжена, болезненна, имеются ссадины, иногда отмечается пульсация. Через 45 дней и позже в центре припухлости пальпацией выявляется флюктуация, в нижней части - фибринозная крепитация, а по краям основания - уплотнение тканей в виде валика (клеточный инфильтрат). Болевая реакция обычно отсутствует.

Глубокие значительной величины гематомы внешне характеризуются  образованием напряженной припухлости без резких границ. Иногда хорошо выражено ее зыбление; болезненность может отсутствовать. Обширные гематомы обычно сопровождаются явлениями острой анемии, внутричерепные - параличами, параректальные - затруднением акта дефекации. Пункция гематом сопровождается выделением из иглы крови, в случаях их инфицирования - крови с примесью гноя.

Прогноз. При ограниченных поверхностных гематомах он благоприятный, при обширных, внутричерепных, забрюшинных - неблагоприятный.

Лечение. Общие принципы лечения гематом те же, что и при ушибах. После антисептической обработки кожи в зоне повреждения местно с перерывами и точение 24 ч применяют холод (предпочтительнее сухой - резиновые пузыри со льдом, снегом и водой), сочетая его с давящем повязкой. Если под кожей образовалась значительная гематома, необходимо через стерильную иглу удалить кровь, в полость ввести антибиотики с раствором новокаина и сразу же наложить давящую повязку сроком на одни сутки.

Через 23 суток наблюдается  прочное тромбирование сосудов и гематома стабилизируется. Для ускорения рассасывания небольших гематом показаны тепловые процедуры (вапоризация, лампа соллюкс, аппликация парафина и др.), резорбирующие мази. Однако при значительных гематомах эти процедуры малоэффективны. В таких случаях целесообразна периодическая аспирация крови с последующим введением и полость гематомы новокаин-антибиотиковых растворов и наложением умеренно давящих повязок.

На 4-5-й день от начала кровоизлияния обширные гематомы вскрывают, соблюдая правила асептики и антисептики. Разрез делают в центре или в нижней половине припухлости.  Через него удаляют осторожно сгустки крови, не допуская насильственного полного отделения их от стенок, что может привести к нарушению тромба в сосуде и вторичному кровотечению. Полость промывают раствором фурацилина 1:5000, затем припудривают стенки и дно гематомы бактериостатическим порошком (трициллин). Рану зашивают полностью или частично в целях обеспечения стока, а в случаях инфицирования оставляют незашитой. Для сближения стенок гематомы накладывают давящую повязку. Дальнейшее лечение проводят с учетом клинических показаний.

При обширных гематомах, когда вслед за травмой наблюдается  прогрессирующее их увеличение, и  пульсирующих гематомах срочно проводят операцию. Примирительно определяют магистраль кровоточащей артерии. Там, где это возможно, для сжатия ее центрального участка используют жгут или сдавливают рукой снаружи либо через прямую кишку. Затем в зоне предполагаемого повреждения сосуда рассекают ткани и вводят в полость гематомы пальцы или всю кисть руки. По струе крови в момент ослабления сжатия магистрального сосуда отыскивают конец кровоточащей артерии или вены и придавливают его пальцами. Под них подводят гемостатические пинцеты, которыми захватывают сосуд, после чего накладывают на него лигатуру либо пинцет, последний оставляют в ране на 24-48 ч.

Рану рыхло дренируют  стерильной марлей с каким-либо антисептическим средством. После удаления дренажа и пинцета лечение проводят с учетом фазности раневого процесса.

Лимфоэкстравазат (Lymphoextravasat) - вновь образованная между тканевыми пластами полость, заполненная лимфой, излившейся из поврежденных сосудов.

Лимфоэкстравазаты являются следствием скользящих ударов рогами, копытами, падений, насильственных перемещений животных волоком, сдавливаний переднего склона холки у крупного рогатого скота об ограничительную трубу перед кормушками, смещений тканей сбруей. При этом происходят расслоение тканевых пластов, разрывы лимфатических и мелких кровеносных сосудов. Лимфоэкстравазаты могут быть поверхностными (подкожными) и глубокими (между фасциями и мышцами) в различных   областях тела. У крупных животных они чаще наблюдаются на боковых поверхностях грудной и брюшной стенок, холки и верхних отделах конечностей.

Патогенез. Под действием механической силы кожа, фасции и мышцы смещаются за их возможные пределы. Это ведет к расслоению между ними рыхлой клетчатки и разрыву находящихся здесь лимфатических сосудов. В образовавшуюся щель изливается лимфа. Накапливается она медленно вследствие узости просвета сосудов и незначительного в них давления. В силу малой способности лимфы к свертыванию тромб в нарушенных сосудах не образуется, лимфоизлияние продолжается длительное время. Накапливаясь, лимфа механически своей тяжестью расслаивает рыхлую клетчатку под кожей, фасцией или между мышцами по направлению вниз и в сторону. В нижнем отделе полости могут скапливаться рыхлые сгустки фибрина. Обратно лимфа всасывается крайне незначительно. По периферии лимфоэкстравазата реактивное воспаление обычно не развивается, так как лимфа не вызывает необходимого раздражения.