Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы

 

           

Компьютерная  томография щитовидной железы

Компьютерная томография, либо рентгеновская компьютерная томография,  является одним из методов лучевого  диагностирования. Компьютерная томография  дает возможность получать целую серию изображений поперечных «срезов» почти любой части человеческого тела. 
Довольно  известные методы КТ - компьютерной томографии  и МРТ -  магнитно-резонансной томографии  в диагностировании болезней щитовидной железы применяются не очень часто. Основной  областью применения данных методов  является изучение распространения увеличившейся щитовидной железы в полость грудной клетки при обнаружении загрудинного зоба, если проведения одного УЗИ недостаточно. КТ щитовидной железы  также позволяет обнаружить увеличенные в размерах лимфатические узлы в грудной полости, с  большей точностью, чем рентгенография, определить сдавление трахеи либо  пищевода щитовидной железой. При проведении   КТ щитовидной железы пациентам, имеющим  злокачественные опухоли этого органа, томография врачу дает очень ценную информацию о расположении органов шеи относительно друг друга, что в значительной степени может облегчить проведение оперативного вмешательства. Относительный недостаток томографических методов  заключается только в  их высокой стоимости.

Принцип работы рентгеновского компьютерного томографа основывается на круговом просвечивании исследуемой  области тонким пучком рентгеновских  лучей перпендикулярным оси тела, регистрации ослабленного излучения  с противоположной стороны системой детекторов и преобразование его  в электрические сигналы: проходя  через тело человека, рентгеновские  лучи поглощаются различными тканями  в разной степени. Затем X-лучи попадают на специальную чувствительную матрицу, данные с которой считываются  компьютером. Томограф позволяет получить четкое изображение  нескольких срезов тела, а компьютер обрабатывает снимки в очень качественное объемное, трехмерное изображение, которое позволяет увидеть в подробностях топографию органов пациента, локализацию, протяженность и характер очагов заболеваний, их взаимосвязь с окружающими тканями. 
 
Таким образом, компьютерная томография щитовидной железы позволяет получить максимальный объем информации о размерах, форме и взаимоотношении данной железы с окружающими ее  органами и тканями. Серийные томограммы железы выполняются  через 8 миллиметров, а если есть подозрение на скрытое раковое образование, то  через  4 миллиметра. При исследовании пациентов с зобом шейно-загрудинной локализации КТ щитовидной железы предоставляет возможность  не только дать  оценку глубине распространения его в средостение, но также  изменениям (отклонение и сужение) трахеи и пищевода. 
Однако, из-за дороговизны, а также лучевой нагрузки, получаемой пациентами при проведении КТ щитовидной железы, этот метод имеет ограниченное использование. Аналогично  сонографии, это обследование позволяет получить только косвенные признаки недоброкачественных изменений в  щитовидной железе. Но, несмотря на то, что компьютерная томография щитовидной железы – это по сравнению с УЗИ более дорогостоящий метод исследования, его применение дает возможность более четко осуществить дифференциальную диагностику  опухолевых образований  щитовидной железы, что очень важно для принятия решения о  выборе проводимой терапии. 
Перед проведением такого метода исследование как компьютерная томография щитовидной железы целесообразно в течение 2-3 месяцев в пищу не употреблять йодированные продукты, включая и соль,  исключить также прием препаратов, содержащих  йод, в т. ч. наружно. По информативности данный метод равен эхоскопии, МРТ и несколько превосходит УЗИ; при КТ щитовидной железы  можно проводить прицельную биопсию, имеющихся в железе узлов

 

Достоинства компьютерной томографии (КТ) 

Преимущества рентгеновской  компьютерной томографии (КТ):

высокая тканевая разрешающая  способность – позволяет оценить  изменение коэффициент ослабления излучения в пределах 0,5% (в обычной  рентгенографии – 10-20%);

отсутствует наложения органов  и тканей – нет закрытых зон;

позволяет оценить соотношение  органов исследуемой области

пакет прикладных программ для обработки полученного цифрового  изображения позволяет получить дополнительную информацию.

 

КТ-картина опухоли щитовидной железы

 

 

Клинико-радиологические  синдромы и диагностические программы  при заболеваниях щитовидной железы.

Рациональное  лечение требует знания морфологических  изменений в щитовидной железе и уровня эндокринной функции всех желез, регулирующих обмен йода в организме.

Программу обследования больного следует сообразовать с  основными клинико-радиологическими синдромами. Целесообразно выделить следующие синдромы: 1) диффузное увеличение щитовидной железы — диффузный зоб (эутиреоидный или токсический); 2) узловой зоб токсический (токсическая аденома щитовидной железы); 3) доброкачественное объемное образование в щитовидной железе; 4) злокачественное объемное образование в щитовидной железе; 5) гипотиреоз.

В большинстве  случаев радионуклидное исследование начинают с разграничения гипер-, эу- и гипотиреоидных состояний. Это осуществляют с помощью радиоиммунологического определения уровня тиреоидных гормонов в крови. Повышенная концентрация Т₄ и Тз характерна для гипертиреоза, пониженная — для гипотиреоза.

Прежде всего определяют общий тироксин, т. е. суммарное количество гормона (как связанного с транспортным белком — ТСГ, так и находящегося в свободном состоянии в крови). Нормальная концентрация Т₄ в крови колеблется в пределах 70—150 нмоль/л. Значение концентрации менее 70 нмоль/л говорит о гипотиреозе, а более 150 нмоль/л — о гипертиреозе. Поскольку основной действующей фракцией Т₄ является несвязанная его часть, то определение ее концентрации важно для установления активности тироксина. У здоровых людей концентрация свободного тироксина (СТ4) в крови исчезающе мала, всего 10—20 нмоль/л. Как и при определении общего тироксина, пониженное содержание СТ₄ указывает на гипотиреоз, а повышенное — на гипертиреоз.

Исследование Т₃ имеет меньшее значение, чем Т₄. Определяют общий Т₃ и свободный Тз (СТ₃). В норме содержание Т₃ составляет 1,3—9,5 нмоль/л, СТ₃ — 3—10 нмоль/л. Превышение должных величин характерно для гипертиреоза, уменьшение — для гипотиреоза. Данные о содержании Т4 более достоверны, но определение концентрации Т₃ позволяет выявить особую форму гипертиреоза— так называемый Т₃ тиреотоксикоз. Он встречается не так уж редко — у 5—10% больных тиреотоксикозом. _t

В клинической практике отмечаются случаи, когда при нормальной концентрации Т₄ отмечается пониженное содержание Т₃. Подобные случаи относят к синдрому «низкого уровня Т₃». Они бывают при различных системных заболеваниях, при недостаточности печени и почек, злокачественных опухолях, голодании, ожогах, больших хирургических вмешательствах.

Для оценки функционального  состояния щитовидной железы считается  важным определение не только Т₄ и Т₃₎ но и концентрации тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). У здоровых людей она составляет 0,36—0,42 мкмоль/л. Уровень ТСГ повышается при беременности, у новорожденных, при назначении эстрогенов и пероральных контрацептивов. Снижение уровня ТСГ наблюдается при заболеваниях почек, назначении андрогенов и преднизолона. Особую роль в клинике приобрело вычисление отношения общего тироксина к ТСГ. Показатель Т₄/ТСГ позволяет четко разграничить эу-, гипо- и гипертиреоидные состояния, причем даже в условиях нарушенной концентрации транспортных белков. Предложен также ряд других индексов. Среди них «интегральный индекс» (ИИ): ИИ = (Стз + CT4)/Сттг, где Стз — нормированное значение уровня общего Т₃ (2,38 нмоль/л- 100%). Ст4 — нормированное значение уровня общего тироксина (90,0 нмоль/л • • 100%), Опт — нормированное значение тиротропина (4,46 мЕ/л • 100%). По данным С. Л. Морозова, в условиях Москвы диапазон нормальных значений ИИ составляет от 0,6 до 5,0 относительных единиц, диапазон гипертиреоза — от 5,0 и выше, диапазон гипотиреоза — от 0,6 и ниже.

При невозможности радиоиммунологического анализа, а также при необходимости установить состояние внутритиреоидного этапа йодного обмена выполняется радиометрия щитовидной железы. Соответствующие нормативы для эутиреоидного статуса были приведены выше.

 

Диффузный зоб. Различают диффузное увеличение всей щитовидной железы при отсутствии в ней отдельных пальпируемых узлов и диффузно-узло- вой зоб, когда в увеличенном органе развивается один или несколько узлов. При обеих формах функция железы может быть нормальной, усиленной или ослабленной.

На сонограммах при диффузном зобе выявляется увеличенная щитовидная железа с сохраненной акустической структурой. Эхогенность ткани железы обычно понижена, но вместе с тем выделяются более грубые структуры — соединительнотканные тяжи на фоне фолликулярной перестройки (рис. III.218). Сцинтиграммы подтверждают диффузное равномерное увеличение железы (см. рис. III.217). Контуры железы всегда выпуклые. Повышенная интенсивность изображения наблюдается при усиленной функции тиреоидной ткани. В больших зобах нередки очаговые образования, в том числе кисты. При тиреоидите железа тоже увеличена, но РФП распределен неравномерно, хотя четко ограниченных узлов обычно нет.

Иногда щитовидная железа расположена за грудиной («загрудинный зоб»). Тень такого зоба вырисовывается на рентгенограммах и особенно на томограммах. Сцинтиграммы позволяют отличить его от опухолевого образования в средостении.

Токсический узловой зоб. При узловых поражениях щитовидной железы исследование целесообразно начинать с сонографии. Ультразвуковое сканирование позволяет подтвердить наличие узлов в железе, установить их макроморфологическую структуру, отличить их от кист. Дальнейшим этапом разграничения узловых образований является сцинтиграфия. Большинство узловых образований, за исключением токсической аденомы, дают на сцинти- грамме дефект накопления РФП — «холодный очаг». Субстратом же «горячего очага» обычно является токсическая аденома — доброкачественное образование, протекающее с клинической картиной тиреотоксикоза.

Токсическая аденома  щитовидной железы — очаговая гиперплазия  тиреоидной ткани. При сонографии она выявляется как одиночный четко контуриро- ванный узел с пониженной эхогенностью. На сцинтиграммах обусловливает «горячий очаг» (см. рис. III.217). При этом остальные отделы железы не накапливают РФП или накапливают его очень мало. Доказательством токсической аденомы служит тест стимуляции: после введения тиротропина на сцинтиграммах появляется изображение всех остальных отделов щитовидной железы.

Нередко при токсической  аденоме прибегают также к  тесту «подавления». Он позволяет  установить, зависит ли функция щитовидной железы и аденомы от концентрации циркулирующего в крови гормона  гипофиза — тиротропина. С этой целью больному вводят тиреоидные гормоны — Тз или Т4. Если функция железы и узлового образования в ней зависима от гипофиза, то на повторных сцинтиграммах отмечается значительное, до 50%, снижение накопления РФП.

 

Рис. 111.219. Киста (а) и аденома (б) щитовидной железы ( + ) на сонограммах.

В то же время  автономно функционирующие узлы, в том числе токсическая аденома, не реагируют на введение тиреоидных гормонов.

Доброкачественное узловое образование. В щитовидной железе встречаются различные по природе доброкачественные образования: кисты, аденомы, узлы при некоторых формах коллоидного зоба, участки ограниченного тиреоидита, рубцовые поля. Все они на сцинтиграммах обусловливают участок, в котором не накапливается РФП или накапливается очень слабо, т. е. «холодный узел». На основании радионуклидного исследования установить его происхождение трудно, а порой невозможно. В этом помогают клинические данные, сонография и биопсия.

По характеру  структуры доброкачественные образования  разделяют на «солидные», «кистозные»  и «смешанные». Солидный узел состоит  из плотной ткани, кистозный содержит полость с жидким содержимым, а  смешанный включает как плотную ткань, так и кисты.

Сонограммы позволяют сразу выделить все кистозные образования. Киста выделяется как округлое или овальное тело с ровными контурами и отличается однородной эхонегативностью (рис. III.219,а). Фолликулярная аденома выглядит как образование правильной округлой формы пониженной эхогенности с некоторой неоднородностью структуры (рис. III.219,б). Очертания аденомы обычно ровные. Более плотные участки в ней определяются по повышенной эхогенности; в таких случаях может быть виден пониженный по эхогенности ободок вокруг, связанный с периузловым отеком тиреоидной ткани. Холодный очаг при ограниченном тиреоидите дает участок низкой эхогенности с нерезкими очертаниями и мелкими дополнительными структурами внутри.

Злокачественное объемное образование. Раковый узел в щитовидной железе, как правило, одиночен. На сцинтиграммах он обычно вырисовывается как холодный очаг. Ультразвуковая картина его непроста для интерпретации, так как варьирует в зависимости от структуры опухоли. Чаще всего на сонограммах виден узел низкой эхоплотности с довольно четкими, но неровными контурами. Но встречаются опухоли с повышенной эхогенностью. Изображение узла неоднородно: на его фоне выделяются участки различной

эхогенности. Вокруг опухоли нет эхонегативного ободка. Вместо этого по периферии узла часто заметны очень мелкие кальцификаты в виде коротких линий или очажков. Вспомогательное значение имеет термография: над раковым узлом определяется зона гипертермии. Особенно важна термография в диагностике рецидивов рака в области удаленной щитовидной железы или в регионарных лимфатических узлах.

В связи с немалыми трудностями дифференциальной диагностики  узловых образований в щитовидной железе целесообразно наметить тактику комплексного лучевого и инструментального обследования. Она отражена в приведенной выше схеме III. 26.

Гипотиреоз. Различают 4 формы гипотиреоза: первичный, вторичный, третичный, йоддефицитный. При первичном гипотиреозе нарушено гормоно- образование в самой щитовидной железе, при вторичном снижена тиреотропная функция гипофиза. Третичный гипотиреоз вызван угнетением деятельности гипоталамуса. Наконец, йоддефицитный гипотиреоз развивается при недостаточном содержании йода в пище и воде.

В дифференциальной диагностике первичных и вторичных  гипотиреозов решающей является проба  с тиролиберином. При ней дважды определяют уровень тиротропина в крови — до и через 30 мин после быстрого внутривенного введения тиролиберина. При нормально функционирующем гипофизе концентрация тиротропина под влиянием тиролиберина возрастает на 15—20 мЕд/л. При первичном гипотиреозе концентрация тиротропина увеличивается очень резко, более чем на 25 мЕд/л, при вторичном гипотиреозе стимуляция тиролиберином не возбуждает ответной реакции гипофиза, т. е. концентрация тиротропина во время данной пробы не меняется. При третичном гипотиреозе, связанном с поражением гипоталамуса, резервные возможности гипофиза существенно не нарушаются. Поэтому проба с тиролиберином показывает нормальную или слегка повышенную реакцию — так же, как в норме.