Мокрота

 

Мокрота - патологическая жидкость, выделяемая дыхательными путями посредством кашля.

 

Мокрота является ценным диагностическим  материалом. Она собирается в чистую широкогорлую стеклянную посуду с закручивающейся крышкой в утренние часы при кашле, после тщательного полоскания рта и горла, до приема пищи. Собирать мокроту за сутки и больше нецелесообразно, так как при длительном стоянии возникает размножение флоры и аутолиз клеточных элементов. Иногда возникает необходимость хранения мокроты в холодильнике.

 

Источником наиболее ценной информации является содержимое трахеобронхиального  дерева, полученное при бронхоскопии (промывные воды бронхов).

 

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской по Грамму имеет ориентировочное значение для выявления грамм-положительной и грамм-отрицательной микрофлоры. Окраска по Цилю-Нильсену производится с целью обнаружения микобактерий туберкулеза.

 

В случае, когда при бактериоскопии из-за малого количества микобактерий туберкулеза обнаружить их не удается, прибегают к ряду дополнительных исследований (люминесцентная микроскопия, методы накопления бактерий – флотация и электрофорез).

 

Иногда в окрашенном препарате  можно выявить различные виды грибов – аспергиллы, кандиды, актиномицеты.

Для исследования используют гнойные  комочки мокроты или другого  биологического материала. С этой целью  фиксированный мазок окрашивают по Граму. При обнаружении в пробе лишь эпителиальных клеток, свидетельствующих о секрете из ротовой полости и глотки (слюна), исследование прекращают. Не следует также проводить в дальнейшем посев образцов мокроты, мазки которой содержат при 100-кратном увеличении микроскопа менее 25 полиморфноядерных нейтрофилов и более 10 эпителиальных клеток в поле зрения.

 При микроскопии мазков уже  можно ориентировочно определить  характер и количество микроорганизмов,  содержащихся в мокроте, а также  установить, какая микрофлора является  преобладающей — грамположительная  или грамотрицательная. Это облегчает  предварительный выбор антибиотика  на раннем этапе лечения болезни,  например, пневмонии, когда нельзя  отсрочить лечение.

 Грамположительные бактерии  окрашиваются в темно-фиолетовый  цвет. Стафилококки размещаются  в мазке в виде грозди, иногда  они расположены попарно или  одиночно. Пневмококки чаще всего  расположены парами, в виде ланцетных  диплококков, при этом пары  возбудителей окружены светлой  зоной капсулы. Стрептококки образуют  цепочки различной длины, которые  состоят из мелких, овальных кокков.

 Грамотрицательные бактерии  окрашиваются в красный цвет. Гемофильные палочки (Haemophilus influenzae) — мелкие, имеют кокковидную форму, малоподвижные, иногда образуют нитевидные скопления. Диплобацилла Фридлендера (Klebsiella pneumoniae) имеет вид попарно расположенных больших палочек с капсулой. К грамотрицательным микробам относятся также Proteus vulgaris, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и пр.

 При бактериоскопии выявляются  также микроскопические грибы  (Candidae spp., Aspergillus spp., Pneumocystis carinii), личинки паразитов (аскарид, кишечной угрицы), которые могут быть в исследуемом материале.

 Микроскопические грибы лучше  диагностируются при микроскопии  неокрашенного (нативного) мазка. Чаще всего наблюдаются клетки грибов, их скопления, нити мицелия. Увеличение количества грибковых клеток и нитей мицелия при повторном исследовании свидетельствует об их патогенной роли.

 Преобладание в исследуемом  материале, окрашенном по Граму, того или иного, патогенного возбудителя определяет последующее направление микробиологического исследования, которым чаще всего является бактериологический посев на питательные среды. Совпадение результатов предварительной бактериоскопии с выделенной в дальнейшем культурой микроорганизма при бактериологическом исследовании свидетельствует о достоверности микробиологической диагностики.

Бактериоскопическое исследование мокроты.

Бактериоскопическое исследование мокроты ставит своей целью возможное обнаружение микроорганизмов в окрашенных по Граму препаратах мокроты. Мазок мокроты, высушенный на воздухе, трижды фиксируют в пламени горелки, держа предметное стекло мазком кверху. Фиксированный препарат затем окрашивают по Граму.

 

При окрашивании по Граму выявляются грампложительные (синего цвета) и грамотрицательные (розового цвета) бактерии.

 

К первым относятся пневмококки, стрептококки, стафилококки, ко вторым - клебсиелла пневмонии.

 

Стрептококки имеют вид цепочки, стафилококки - гроздей винограда, диплобациллы Фридлендера - вид двух коротких палочек, заключенных в капсулу, пневмококки - вид двойных удлиненных кокков, окруженных бесцветной капсулой.

 

Бактериоскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза производится после окраски по Цилю-Нильсену с иммерсионной системой увеличения. Туберкулезные палочки окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии - в синий. Микобактерии туберкулеза имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины, с утолщениями на концах или посередине. Встречаются они небольшими группами и поодиночке. Для обогащения препарата микобактерией используется метод флотации (всплывания). Исследование на возбудитель туберкулеза производится неоднократно.

 

 

Микробиологические методы выявления  туберкулеза органов дыхания

 

 

 

Туберкулез известен человечеству с древнейших времен. Это заболевание  было широко распространено во всем мире и являлось одной из основных причин высокой смертности населения.

 

         Методы  диагностики туберкулеза можно  разделить на  прямые, позволяющие  выявить непосредственно этиологический  агент заболевание, и косвенные,  которые позволяют выявить последствия  воздействия инфекционного агента  на организм. К прямым методам  относятся традиционные микробиологические  методы - микроскопия мазка и культурные  исследования (посев).

 

         Наиболее  распространенным методом для  выявления кислотоустойчивых микобактерий  (КУМ) является метод окраски  мазков по Цилю-Нильсену. Этот метод широко применяется в клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети для окраски мазков, приготовленных непосредственно из диагностического материала (метод прямой микроскопии) и является достаточно эффективным.

 

         В первую  очередь микроскопическому обследованию  подлежат обратившиеся в медицинские  учреждения лица с явными симптомами  заболевания:

 

- наличие продолжительного (более  3-х недель) кашля, сопровождающего  выделением мокроты, мокроты с  кровью и болью в груди;

 

- наличие субфебрильной или  фебрильной температуры,  профузных  ночных потов, симптомов интоксикации;

 

- потеря веса.

 

         Помимо  этого, микроскопическое исследование  КУМ проводятся при первичном  обследовании лиц, подозреваемых  на наличие у них туберкулезного  заболевания:

 

- контактировавшие с больными, имеющими положительный результат  бактериоскопического исследования и соответствующие симптомы заболевания;

 

- имеющие рентгенологические изменения  в легких, подозрительные в отношении  туберкулеза;

 

- при активном обследовании  лиц, входящих в группы риска   по заболеванию туберкулезом.

 

Целесообразный подбор пациентов  для обследования КУМ позволяет  значительно повысить  эффективность  микроскопического исследования.

 

         Чтобы обнаружить  микобактерию туберкулеза при  проведении микроскопии методом  Циля-Нильсена, в 1мл мокроты должно содержаться от 5000 и более микробных клеток. Этот метод позволяет выявить 50-60% больных туберкулезом, однако у больных с массивным бактериовыделением чувствительность метода превышает 90%. Специфичность этого метода очень высока – 98% и выше. Отрицательный результат бактериоскопического исследования не исключает диагноз туберкулеза, так как в мокроте некоторых пациентов содержится меньше микобактерий, чем может выявить бактериоскопия.

 

         Помимо  метода Циля-Нильсона, для бактериоскопии мазка применяется окраска флюорохромами для люминисцентной микроскопии. Суть люминесцентной микроскопии заключается в том, что клетки, окрашенные флюорохромами, дают излучение в видимом спектре света под действием облучения их ультрафиолетом. Люминесцентная микроскопия позволяет выявить от 500 микробных клеток в 1 мл мокроты, что значительно увеличивает диагностическую эффективность метода. Кислотоустойчивые микобактерии при этом методе окрашиваются в виде золотистых палочек, сапрофитыокрашиваются  в зеленый цвет. Важным преимуществом метода люминисцентной микроскопии является способность обнаруживать измененные микобактерии, утратившие  под действием химиотерапии свойство кислотоустойчивости и не выявляющиеся при окраске по Цилю-Нильсену.

 

         Методы микроскопии позволяют в короткий срок дать ответ клиницистам только о наличии кислотоустойчивых микобактерии (КУМ), однако морфологически очень трудно отличить кислотоустойчивые  сапрофитныемикобактерии от туберкулезных, т.е. микроскопически нельзя определить видовую принадлежность КУМ и специфически идентифицировать возбудитель туберкулеза. Поэтому, микроскопический метод сопровождается более чувствительным  и результативным методом посева.

 

Подготовка препаратов

Аэрозоли могут образовываться во время открывания контейнеров  с материалом и

во время приготовления препаратов, хотя эти манипуляции менее опасны в плане

инфицирования лабораторных работников, чем сбор мокроты при кашле. Нет  убеди-

тельных эпидемиологических данных о  том, что подготовка препаратов чревата  по-

вышенным риском заражения. Дорогое и сложное оборудование не может заменить

правильную технику лабораторной работы; наличие биологических боксов не обяза-

тельно для лабораторий, занимающихся лишь бактериоскопическим исследованием.

Оценка  качества и количества мокроты

Качественной является свежевыделенная  мокрота из бронхов с минимальными при-

месями слюны и выделений из носоглотки. Подходящим для исследования считают

образец мокроты, в котором имеются  слизистые или слизисто-гнойные  комочки, что

гораздо важнее количества собранной  мокроты. В идеале желательно иметь 3–5 мл

мокроты, но хорошие результаты исследования могут быть получены и при меньших

объемах мокроты, если ее качество удовлетворительное. Индуцированная мокрота

напоминает по внешнему виду и консистенции слюну, поэтому важно, чтобы этот

материал по ошибке не выбросили  как непригодный для исследования.

 

 

МЕТОДИКА  ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ

Приготовление препаратов мокроты

Препараты следует готовить одновременно по несколько штук (максимальное коли-

чество в одной серии – 12 препаратов). Препараты необходимо сразу же на столе для

приема проб маркировать, используя  несмываемый маркер – например, алмазный

стеклограф или восковой карандаш. При этом нельзя касаться поверхности  предмет-

ных стекол в месте нанесения мокроты.

При исследовании неконцентрированных  проб мокроты вероятность обнаружения

микобактерий туберкулеза наиболее высока, если препарат приготовлен из самых

плотных частиц, содержащихся в мокроте. Таким образом, результаты исследования

будут в значительной мере зависеть от правильности выбора таких частиц.

Методика приготовления препаратов представлена ниже на схеме 1.

ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

23

6

6.1

➜

➜ ➜

Схема 1. Приготовление препаратов мокроты

МЕТОДИКА

Возьмите новое, чистое предметное стекло без царапин и напишите у края

шифр пациента

Перенесите необходимое количество исследуемого материала с помощью

аппликатора (рекомендуется) или бактериологической петли. Для

приготовления препаратов используйте  присутствующие в мокроте

кровянистые, непрозрачные, сероватые  или желтоватые творожистые массы

Распределите материал по

предметному стеклу тонким

слоем на площади примерно

1,0 см на 2,0 см. Слой

мокроты должен быть

достаточно тонким, чтобы

его можно было легко

микроскопировать.

На каждом предметном

стекле делайте не больше

одного препарата

(для нанесения мокроты

на предметное стекло

используйте сломанный

конец деревянной палочки)

Оставьте препарат для высыхания  на 15 минут.

Не подсушивайте препараты нагреванием

Фиксируйте препараты, используя  один из следующих методов:

– Проведите стекло (мазком кверху) через пламя горелки 3–4 раза.

Не перегревайте препарат. Перед  окрашиванием, препараты охладите;

– Фиксируйте препараты не менее 2 часов на электронагревателе для  сушки

предметных стекол (при температуре 65°С–75°С)

Поместите использованную деревянную палочку (аппликатор) в дезинфицирующий

раствор или контейнер для биологических  отходов, а для нанесения следующего

образца мокроты возьмите новую  палочку. Удалите приклеившиеся  остатки мокроты

с бактериологической петли, двигая ее вверх и вниз в контейнере, содержащем

песок и 70%-ный спирт. Тщательно  прокалите петлю перед ее повторным

использованием. При этом пламя  горелки должно быть бесцветным или  голубым;

оранжевый или красный цвет пламени  свидетельствует о недостаточном