Неврозы и их лечение

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

 

Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии

Заведующий кафедрой:

д-p мед.наук, профессор Балашов Петр Прокопьевич

 

 

Реферат на тему:

Неврозы и их лечение

 

 

 

Томск, 2014.

 

Невроз – заболевание, вызванное воздействием тяжёлых психотравмирующих обстоятельств, направленных на блокаду или уничтожение важнейших личностно значимых ценностей и ориентаций. Это заболевание имеет психогенное происхождение и функциональный характер (обратимый, без органических поражений головного мозга).Преобладают эмоциональные и соматовегетативные проявления, которые осознаются и переживаются как болезненные.

Неврозы — это обширная группа заболеваний психики. Общим для них всех является то, что при этом отсутствуют органические повреждения головного мозга. Для неврозов нет ни возрастных, ни половых границ.

Неврозы представляют собой единую группу заболеваний, но проявления их могут быть разнообразными в зависимости от особенностей личности больного и характера психической травмы. Прежде всего, неврозы проявляются так называемым астеническим синдромом, в который входят симптомы повышенной утомляемости, истощаемости нервно-психических процессов, часто возникают вегетативные расстройства (потливость, сердцебиение) и нарушения сна. Сохраняется деление неврозов на три основных формы: неврастению, невроз страха (многочисленные фобии), истерический невроз и невроз навязчивых состояний.

В современной классификации психических расстройств (МКБ–10) термин «невроз» заменен на термин «невротическое расстройство», которое подразумевает под собой много вариантов проявлений, включая расстройства связанные со стрессом и соматоформные расстройства (расстройства внутренних органов без подтвержденных объективными методами признаков их анатомического поражения).

Этиология и патогенез невротических расстройств 

Основной причиной возникновения неврозов является психическая травма, но, в отличие от невротических реакций и реактивных психозов, такая прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обусловлено часто не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной внутриличностной переработкой сложившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям. Внешние провоцирующие факторы и обстоятельства представляют собой лишь последнюю каплю, пусковой механизм развития невротических нарушений. Невротические реакции, которые могут возникать у человека вслед за тяжелыми потрясениями, конфликтами, соматическими заболеваниями или жизненными неурядицами, очень разнообразны. Проявления их преломляются личностью человека, особенностями его характера. Клиницистами, начиная с представителей психоаналитического направления, отмечается связь между личностью и механизмами возникновения неврозов.

Психическая травма при неврозах всегда субъективно значима. Для каждой конкретной личности психотравмирующее значение имеют разные стороны и последствия, казалось бы, одной и той же психогенной ситуации, приводящие к фрустрации (от лат. frustratio - обман, ложное ожидание, крушение). Фрустрацией называют специфическое эмоциональное состояние, возникающее в тех случаях, когда на пути к достижению цели возникают препятствие и сопротивление, которые или реально непреодолимы, или воспринимаются как таковые. Примером таких ситуаций может служить невозможность расторжения брака из-за детей или других причин, вынужденное продолжение трудовой деятельности, не соответствующей собственным интересам и потребностям, отсутствие возможности смены неблагоприятного окружения в коллективе и т.п.

Существует понятие «предрасположенность к неврозу». Среди факторов, характеризующих данную предрасположенность, выделяют наследственность, особенности формирования личности, уровень ее зрелости, астенизирующие влияния, непосредственно предшествующие неврозу. Несомненно, могут наследоваться некоторые личностные особенности, такие как замкнутость, робость, тревожность, взрывчатость, педантичность и другие, хотя эти черты могут формироваться в процессе индивидуально-личностного развития под влиянием условий воспитания. Соотношение психической травматизации и личностных особенностей при возникновении невроза можно представить следующим образом: чем больше предрасположенность, тем меньшая психическая травма достаточна для развития невроза.

Неврозы возникают обычно при сочетании психической травмы с чрезмерно напряженной работой и физиологическими лишениями (хроническое недосыпание, отсутствие отдыха и т.п.). Возникновению неврозов способствуют ослабляющие организм инфекции и интоксикации (алкоголь, курение), эндокринные расстройства, недостаточное питание и др.

В последние десятилетия вопросы происхождения неврозов стали подвергаться активному пересмотру. Отношение к неврозу как к легкой психической дисфункции в значительной степени изменяется. Принцип функциональности (легкой обратимости) не подтверждается современной клинической практикой. По опубликованным в печати данным, выздоровление при неврозах наступает менее чем у 40-50% заболевших. Установлено, что в первые 3 года при неврозах выздоравливают лишь 10% больных. Часто невротические расстройства длятся годами и даже десятилетиями. Одни причины (конфликты, стрессы) со временем уходят, становятся неактуальными, однако затем могут появляться другие психотравмирующие ситуации и невротическое состояние вновь возобновляется. Важное значение в механизмах возникновения и последующей динамике отводится бессознательному в психике больных, реализуемому посредством «психологической защиты», другим характерологическим и личностным особенностям, в частности ригидности установок и догматическому мышлению, неумению прогнозировать конфликт и готовиться к нему, неверные стереотипы поведения, неудовлетворение потребности в самоактуализации и др. В качестве предиспозиции к возникновению невротических расстройств рассматривается церебральная дисфункция.

Теории этиологии и патогенеза неврозов зависят от интерпретации полученных данных конкретной клинической школой. Наибольшее признание получили физиологические, бихевиористские, этологические и эволюционные, психоаналитические, информационные и психологические трактовки.

Физиологические объяснения механизмов неврозов связаны с работами школы И.П.Павлова. На основе экспериментальных неврозов у животных было показано, что невроз является результатом столкновения противоречивых стимулов, которые создают ситуацию неопределенности рефлекторного ответа. У человека возникновение невротического состояния есть результат конфликта между побуждениями. Соматоформные расстройства объясняются активизацией нервно-висцеральных связей, которые включают соматизацию невроза. Нейрофизиологические исследования показали, что при некоторых неврозах обнаруживается церебрально-органическая основа, которая служит почвой для возникновения таких расстройств, как, например, пароксизмы тревоги, страха в виде панических атак или эмоционально-вегетативных кризов. Современные электрофизиологические методы исследования обнаруживают у больных невротическими расстройствами активацию на уровне коры и лимбико-ретикулярных структур головного мозга. Выявлены также нарушения нейрогуморальной регуляции на уровне нейромедиаторного обмена.

Психоаналитические и психологические школы склонны объяснять невроз фиксацией на конкретном механизме психологической защиты, который срабатывает в зависимости от опыта раннего детства, сформировавшегося на стадиях психосексуальности. При неврозе происходит переключение «энергии либидо» на внутренний орган или регрессия на ранние стадии психосексуального развития. Согласно традиционной точке зрения, идущей от работ З.Фрейда, неврозы (или психоневрозы) порождаются неосознаваемыми внутренними конфликтами. Это могут быть конфликты между двумя противоборствующими желаниями или между желаниями и общественными нормами поведения. Люди, не способные разрешить эти конфликты внутри себя, подавляют их, вытесняя из сферы сознания. В результате конфликты как бы «забываются». Но «забытое», состоящее из вытесненных психических процессов, болезненных и неприятных воспоминаний, сохраняет свой динамический потенциал. Вытесненный в глубинные, неосознаваемые слои психики конфликт не затухает, он активно влияет «изнутри» на мышление, чувства и поведение человека. Символика невроза есть символика скрытых бессознательных желаний. С точки зрения психоанализа все люди являются невротиками, поскольку все они находились или находятся в ситуации преодоления препятствий (фрустрация), которая приводит к срабатыванию механизмов защиты, часть из которых фиксируется.

Бихевиористские объяснения (от англ. behaviour - поведение) предполагают трактовку невроза как закрепление цепи новых, патологических рефлекторных ответов в результате неправильного обучения к реагированию, т.е. неправильные чувства и неправильное поведение есть результат научения.

Информационные теории связывают невроз с избытком или недостатком информации, ее искажением. Экзистенциальные теории трактуют невроз как утрату плана и смысла существования, которая приводит к состоянию заброшенности и переживанию бегства от свободы выбора. Крайняя точка зрения некоторых психиатров выглядит примерно так: «невроз - это нормальное поведение в ненормальном обществе». Невроз, по их мнению, является особой формой адаптации и к патологии не относится.

Значимой для диагностики невротических расстройств (и отграничения их от неврозоподобных, псевдоневротических и иных психических нарушений) остается описанная К. Ясперсом триада невротических расстройств:

1. Невроз вызывается  психической травмой.

2. Жизненное событие  становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»).

3. После исчезновения  психической травмы или по  прошествии времени невротические симптомы исчезают.

 

Классификация неврозов по мкб-10

НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F40-F48)

 

 

• Фобические тревожные расстройства (F40)

• Другие тревожные расстройства (F41)

• Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)

• Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43)

• Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)

• Соматоформные расстройства (F45)

• Другие невротические расстройства (F48)

 

Тревожно-фобические расстройства

Тревожно-фобические расстройства, основным клиническим признаком которых являются психические и физические проявления тревоги, включают как собственно фобии (навязчивый страх предметов, ситуаций, явлений), так и клинические симптомокомплексы, отражающие реакцию на эти феномены и выступающие в форме избегающего поведения (избегание патогенных ситуаций; система мер, предотвращающих контакт с объектом, вызывающим страх или опасения). 
К тревожно-фобическим расстройствам относятся панические атаки, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии и специфические (изолированные) фобии.

 
Агорафобия. Включает не только страх открытых пространств - в первоначальном смысле термина, введенного С. Westphal (1871), но и целый ряд фобий, определявшихся P. Janet (1918) как фобии положения - страх закрытых помещений (клаустрофобия), фобия транспорта (сидеродромо-фобия), толпы (антропофобия), страх оставаться одному (монофобия) и др.

Агорафобия чаще всего носит вторичный характер - признаки агора-фобического избегания проявляются вслед за паническими атаками и по существу представляют собой боязнь оказаться в ситуации (транспорт, толпа, магазины), чреватой опасностью возникновения панического приступа ("тревога ожидания"). В неосложненных случаях по мере ослабления тревожных расстройств круг агорафобического избегания значительно сужается, а вслед за редукцией панических атак агорафобия полностью исчезает. 
Наблюдается также персистирующее течение, когда, несмотря на обратное развитие панических атак, явления агорафобии приобретают стойкий характер и сопровождаются разработкой целого комплекса охранительных и приспособительных мер (в том числе смена работы или места жительства). При этом избегающее поведение может ограничиваться одной - двумя строго определенными ситуациями: общественный транспорт, театры, магазины. Выраженных признаков социальной дезадаптации в таких случаях не обнаруживается. 
Однако возможно и неблагоприятное развитие агорафобии. Усложнение клинической картины путем расширения круга фобического избегания уже после первых панических приступов может служить прогностическим критерием такой динамики. Агорафобическое избегание распространяется не только на самостоятельное передвижение, но и на любые ситуации, в которых больной может оказаться без неотложной помощи (панагорафобия).

 
Социальные фобии. Страх оказаться в центре внимания, стать объектом негативной оценки окружающими с избеганием ситуаций, связанных с пребыванием в обществе. Появление той или иной социальной фобии нередко совпадает с неблагоприятными психогенными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов - школьные фобии, появление на сцене, на трибуне) или контакт с определенной группой лиц (учителя, начальство, незнакомые или малознакомые люди, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи, с близкими друзьями, как правило, страха не вызывает. Чаще социальные фобии сочетаются с другими тревожно-фобическими расстройствами (панические атаки, простые фобии, агорафобия). Примером могут служить панические атаки со страхом не сдержать приступ рвоты в общественном месте и тем самым осрамиться на людях. Социальные фобии могут сочетаться и с другими психическими расстройствами (дис-морфофобия, алкоголизм, аффективная патология). 
Выделяют два подтипа социальных фобий: изолированные и генерализованные фобии. К первому подтипу относятся монофобии, сопровождающиеся ограниченным избеганием, относящимся к сфере профессиональной либо общественной активности, - страх публичных выступлений, совершения рабочих операций в присутствии других, приема пищи в местах общественного питания (невроз ожидания). Изолированные социальные фобии, как правило, не определяют состояния в целом и не нарушают существенным образом социальную адаптацию. К фобиям этого подтипа относится эрейтофобия - боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят краску смущения на лице. Соответственно, на людях появляется застенчивость с чувством внутренней скованности, мышечного напряжения, дрожью, сердцебиением, потливостью. 
Второй подтип - генерализованные социальные фобии - более сложное психопатологическое образование, включающее наряду с фобиями идеи малоценное и сенситивные идеи отношения. Социальная тревога распространяется в таких случаях почти на все сферы жизни и нередко приводит к потере работоспособности. Чаще всего такого рода расстройства выступают в рамках синдрома скоптофобии. Скоптофобия - боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. На первом плане - чувство стыда, не соответствующее реальности, но определяющее избегающее поведение. С боязнью осрамиться тесно связаны представления о неприязненной оценке людьми приписываемого себе больным "изъяна" и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.).