Неврозы и их лечение

 Диссоциативный ступор (истерический ступор, психогенный ступор, псевдокататонический ступор, эмоциональный ступор) также имеет психогенное происхождение; проявляется выраженной психомоторной заторможённостью, сопровождающейся мутизмом, выраженным аффективным напряжением. Мимика — выразительная, отражает аффект (страдание, отчаяние, злоба). При напоминании о психологической травме у пациентов учащается пульс, на глаза наворачиваются слёзы, вздрагивают веки и крылья носа. Характерна сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддержать вертикальное положение тела

Синдром Ганзера — редкое состояние, при котором диссоциативное нарушение памяти сопровождается психогенными соматическими симптомами, зрительными галлюцинациями и сумеречным помрачением сознания. Расстройство чаще регистрируют у мужчин, особенно среди заключённых. При синдроме Ганзера иногда наблюдают мимоговорение (миморечь) — неправильные ответы на простые вопросы (на вопрос «Сколько будет дважды семь?» больной отвечает «Пятнадцать»)

 Расстройство в форме множественной личности (диссоциативное расстройство идентификации) — исключительно редкое состояние, при котором происходит идентификация человека с несколькими личностями, которые как бы существуют в нём одном; каждая из них периодически доминирует, определяя его взгляды, поведение и отношение к самому себе так, как если бы другие личности отсутствовали. Различные личности могут иметь разные физиологические характеристики, например им нужны разные рецепты на очки; возможны разные ответы на психометрическое тестирование, например различные личности могут иметь разный IQ. Личности могут принадлежать к разному полу, иметь разный возраст и относиться к различным национальностям, у каждой из них обычно есть своё имя или описание. В период преобладания одной из личностей пациент не помнит своей исходной личности и не осознаёт существования других личностей. Имеется тенденция к внезапному переходу от доминирования одной личности к доминированию другой

Диссоциативное расстройство в виде транса. Расстройство сознания со значительным снижением способности реагировать на внешние раздражители. Состояние транса наблюдают у медиумов во время спиритических сеансов, у лётчиков во время длительных перелётов вследствие монотонности движения при высоких скоростях и однообразия зрительных впечатлений, что может привести к авиакатастрофам. У детей такие состояния могут наступать после физического насилия или травмы. Особые состояния одержимости наблюдают в определённом регионе или в условиях той или иной культуры, например «амок» у малайцев (внезапный приступ ярости с последующей амнезией, во время которого больной бежит, уничтожая всё на своём пути, до тех пор, пока не искалечит или не убьёт себя), «пиблокто» у эскимосов (приступы возбуждения с последующей амнезией, во время которых больные кричат, имитируют звуки животных, срывают с себя одежду).

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Соматоформные расстройства - группа расстройств, характеризующихся постоянными жалобами пациента на нарушение своего состояния, напоминающее соматическое заболевание; при этом не обнаруживают какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Расстройства не обусловлены другим психическим заболеванием или злоупотреблением психоактивных веществ. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить причину и выраженность жалоб. Симптомы не придумывают намеренно, в отличие от искусственно демонстрируемых расстройств и симуляции. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики часто тесно связано с неприятными событиями, трудностями или конфликтами, больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

Некоторые исследователи убеждены в том, что соматоформные симптомы являются на самом деле проявлениями скрытой депрессии, и на этом основании лечат их антидепрессантами, другие считают, что они являются особыми конверсионными, то есть диссоциативными расстройствами, и поэтому должны лечиться психотерапевтическими методами.

Частота соматоформных расстройств - 0,1-0,5% населения. Чаще соматоформные расстройства наблюдаются у женщин.

Отдельные синдромы, встречающиеся при соматоформных расстройствах.

Особо можно выделить конверсионные синдромы, астенические состояния, депрессивные синдромы, синдром нервной анорексии, синдром дисморфофобии (дисморфомании), которые входят в структуру различных соматоформных расстройств.

Конверсионные синдромы. Характеризуется изменением или утратой какой-либо функции тела (анестезии и парестезии конечностей, глухота, слепота, аносмия, псевдоцейзис, парезы, хореиформные тики, атаксия и т.д.) в результате психологического конфликта или потребности, при этом пациенты не осознают, какая психологическая причина обусловливает расстройство, поэтому не могут управлять им произвольно. Конверсия - трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты; эти симптомы в отечественной психиатрии обычно рассматривают в рамках истерического невроза.

Астенические состояния относятся к наиболее часто встречающимся в практике врача широкого профиля. Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. К числу жалоб соматического характера, с которым обращается пациент, относятся прежде всего изменчивые и многообразные головные боли, иногда типа "неврастенической каски", но также покалывание в области лба и затылка, ощущение "несвежей головы. Боли усиливаются при умственной нагрузке и обычно становятся более тяжелыми после полудня. Астенические состояния могут имитировать симптомы, свойственные тому или иному соматическому заболеванию. Это, как правило, сердцебиение, лабильность артериального давления, частые позывы к мочеиспусканию, дисменорея, снижение либидо, потенции и т.д.

Депрессивные синдромы также встречаются довольно часто (примерно в половине случаев состояние соматоформных больных квалифицируется как депрессивное). Особый интерес вызывает так называемая соматизированная (маскированная) депрессия.

Синдром нервной анорексии - прогрессирующее самоограничение в еде при сохранности аппетита с целью похудания в связи с убежденностью в чрезмерной полноте или из опасения располнеть. Это состояние встречается преимущественно у лиц женского пола в подростково-юношеском возрасте. Характерной для синдрома, выраженного во всей полноте, считается триада: отказ от еды, значительное похудание (порядка 25% преморбидной массы), аменорея.

Синдром дисморфофобии (дисморфомании). Это разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно встречающаяся в подростковом возрасте (до 80%). При дисморфофобии имеет место патологическая убежденность либо в наличии какого-либо физического недостатка, либо в распространении больным неприятных запахов. При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются над ними. Для выраженного дисморфофобического синдрома типична триада признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения, подавленное настроение.

В связи с убежденностью в существовании мнимого дефекта или при наличии какого-либо незначительного физического недостатка при чрезмерном его преувеличении больные упорно обращаются за помощью к врачам различных специальностей - косметологам, стоматологам, эндокринологам, пластическим хирургам.

Для больных с дисморфофобией характерна склонность к диссимуляции своего состояния. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые могут быть выявлены при расспросе больных и их родственников: это симптомы "зеркала" (пристальное разглядывание себя в зеркале с целью убедиться в наличии физического недостатка и попытаться подыскать выражение лица, скрывающего этот "дефект") и "фотографии" (последняя рассматривается как документальное подтверждение ущербности своей внешности, в связи с чем фотографирование избегается).

Клиника соматоформных расстройств.

Соматизированное расстройство. Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы.

Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревога. Это может оправдать специфическое лечение. Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте.

Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос"). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкразическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Хроническое соматоформное болевое расстройство. Среди причин хронического соматоформного болевого расстройства выделяют психодинамические - боль проявляется, как способ добиться любви, избежать наказания и искупить вину, способ манипулирования близкими. Имеет значение поэтому вторичная выгода от данного симптома. Презентация боли может также быть способом удержания рядом с собой объекта любви или своеобразным рефлексом после длительного периода соматической или неврологической боли. В этиологии боли имеют значение центральные механизмы, связанные с уровнем эндорфинов.

Общими признаками этого расстройства являются: 1) длительность алгопатических состояний не менее 6 месяцев; 2) отсутствие подтверждаемой в результате специальных обследований соматической патологии, которая могла бы обусловить возникновение болей; 3) выраженность жалоб на боли и связанное с ними снижение адаптации значительно превышают в случаях сопутствующей соматической патологии ожидаемые последствия соматических симптомов. Дополнительными общими признаками алгопатий являются: 1) отсутствие симптомов эндогенного заболевания (шизофрения, МДП) и органического поражения ЦНС; 2) сопоставимость с наблюдаемыми при соматической патологии болевыми ощущениями.

Боль часто появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, расцениваемыми в качестве главной причины. Как правило возникают головные боли, боли в спине, грудине, шее.

Ипохондрическое расстройство. Несмотря на то, что ипохондрия - один из наиболее частных психопатологических феноменов, вопросы нозологической оценки и выбора адекватных лечебных мер разработаны недостаточно.

Это чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убежденностью в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства.

При ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. Нередко дело заканчивается конструированием концепции определенного заболевания с последующей борьбой за его признание и лечение. Психопатологический характер ипохондрии подтверждается тем, что при сочетании ее с реальным соматическим заболеванием больной не обращает на последнее и доли того внимания, которое уделяет мнимому расстройству.

Ипохондрические состояния чаще развиваются в зрелом или пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин.

К ведущим структурным элементам ипохондрического синдрома прежде всего относятся парестезии - ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т.п., не обусловленные внешними раздражителями. Далее следуют психалгии, обусловленные не каким-то конкретным поражением, а являющееся следствием физиологического повышения болевого порога. Это обычные боли без реальных оснований, нередко множественные. Другим таким элементом являются сенестоалгии, которые отличаются более причудливым и своеобразным характером. Например, головные боли здесь уже жгучие, стреляющие, пронизывающие, колющие. Далее следуют сенестопатии - тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям. Для сенестопатий характерны новизна и разнообразие ощущений; больные затрудняются точно описать их. И, наконец, синестезии - ощущения неясного тотального физического неблагополучия или недомогания со своеобразными, с трудом поддающимися описанию нарушения моторной сферы (неожиданная физическая слабость, покачивание и неуверенность при ходьбе, тяжесть или пустота в теле).