Обезболивание в ортопедической стоматологии

Премедикация может выполнять  и специальные задачи. Подавление повышенного слюнотечения можно  предотвратить назначением препаратов красавки (бекарбон - 1 таблетка за 30 мин до вмешательства). Для снятия выраженного рвотного рефлекса, затрудняющего лечение, могут быть использованы пипольфен, димедрол, принятые за 30 мин. до лечения.

 

10. Осложнения местного обезболивания

 

Осложнения местного обезболивания  в челюстно-лицевой хирургии можно условно разделить на общие и местные, которые можно разделить на ранние местные, которые выявляются во время или сразу же после анестетика, и позднее местные осложнения, развивающиеся спустя некоторое время после анестетика.

 

Общие осложнения

Наиболее частым осложнением местного обезболивания является обморок.

Обморок - кратковременная потеря сознания, обусловленная острой гипоксией головного мозга.

Наиболее четко причиной обморока бывает вазомоторные расстройства кровоснабжения головного мозга (анемия), связанная с чувством страха у больного перед операцией. Он возникает иногда и в том случае, если анестезию производят больному, когда он голоден, истощен, ослаблен имеющимся заболеванием.

Симптомы обморока: слабость, головокружение тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум в ушах. Лицо бледнеет, покрывается холодным потом, синева под глазами, расширяются зрачки, Пульс учащается, становится нитевидным, дыхание поверхностное, частое, артериальное давление снижается.

Необходимая помощь: придать больному горизонтальное положение, освободить от стесняющей одежды, обеспечить свободный приток свежего воздуха, дать вдохнуть больному10% раствор аммиака (нашатырный спирт). Интоксикация местноанестезирующим веществом наступает при использовании большого количества колнцентрированных растворов анестетика, при ошибочном использовании вместо 2% раствора лидокаиена 10% раствор. Но чаще это происходит при введении анестетиков в кровеносный сосуд.

При интоксикации местноанестезирующими  веществами происходит вначале возбуждение ЦНС, а затем наступает угнетение коры головного мозга и подкорковых центров вплоть до коллапса, острой дыхательной и сердечной недостаточности.

При легкой степени отравления отмечается тошнота, головокружение, судороги мышц конечностей, бледность кожных покровов, увеличение частоты пульса, снижение артериального давления.

При тяжелой интоксикации появляются тонические и клонические судороги, признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности, вплоть до остановки  сердечной деятельности и дыхания.

По времени появления клинических  признаков интоксикации от нескольких минут до нескольких часов после введение анестетика.

При легкой форме интоксикации больному придают горизонтальное положение, дают вдохнуть пары аммиака, проводят ингаляцию увлажненным кислородом. Внутривенно вводят 5% раствор эфедрина, подкожно 10% раствор кофеина бензоата натрия. При нарастании признаков отравления показана срочная госпитализация.

 

Аллергические реакции

Аллергические реакции возникают  в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты анестетики, из них наиболее часто на новокаин. Они могут проявляться: тяжелым приступом бронхиальной астмы, отеком гортани типа Квинке, анафилактичепским шоком, гипертермией и др.

Наибольшую опасность для жизни  больного представляют отек гортани и анафилактический шок.

Анафилактический шок. Ведущим  компонентом его начального периода является спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости сосудов, прогрессирующая надпочечная, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Неотложная помощь должна быть оказана  немедленно. До прибытия реанимационной бригады необходимо: 1) прекратить введение анестетика.2)наладить внутривенное капельное введение физиологического раствора 200- 500 мл. В систему вводят следующие препараты: преднизолон внутривенно струйно 1-5 мг\кг в сутки, тавегил внутривенно струйно 1-5 мл однократно, супрастин внеутривенно струйно 2-4 мл однократно, кальция хлорид внутривенно струйно 5-10 мл однократно, реланиум внутривенно струйно 2-4 мл однократно. Больной после оказания первой помощи госпитализируется в отделение реанимации.

Ведущим клиническим симптомом  при остром отеке гортани является быстро прогрессирующая дыхательная  недостаточность. Больной беспокоен, бледен, дыхание учащенное, шумное, затрудненное, голос сиплый. Цианоз губ, ногтей. Неотложная терапия: до прибытия бригады скорой помощи или реанимационной следует прекратить введение препарата - аллергена при появлении первых признаков осложнения. Провести ту же терапию, что и при анафилактическом шоке. Кроме того: 1)лазикс внутривенно струйно 1-3 мг\кг однократно; 2)эуфиллин 2,4 % струйно 4-8 мг\кг однократно, 3)но-шпа 2-4 мл струйно однократно. Хороший эффект оказывают ультрозвуковые ингаляции (эуфиллин+но-шпа, папаверин).

 

Местные осложнения, во время или непосредственно после анестезии

К этой группе относятся: а) осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов; б) осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания. К первой группе относятся: ишемия кожи лица, диплопия, паралич или парез мимических мышц; ко второй - ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др.

Ишемия кожи чаще наблюдается при  подглазничной анестезии и характеризуется  побледнением и понижением температуры  тела, участка кожи в подглазничной  области. Возникает при применении с анестетиком вазоконстрикторов. Лечения не требуется - ишемия через некоторое время исчезает самостоятельно.

Диплопия возникает при проведении подглазничной (инфраорбитальной) анестезии и связано с попаданием анестетика в орбиту и возникающим парезом глазодвигательных мышц. Диплопия может наступить при глубоком введении иглы в канал или введении сравнительно большого количества анестетика. Диплопия проходит через несколько часов самостоятельно.

Парез мимических мышц наступает в  результате попадания анестетика на ствол или отдельные ветви лицевого нерва . Это может наблюдаться при инфильтрационной анестезии позадичелюстной или околоушной области или глубоком продвижении иглы при выполнении внутриротовых мандибулярных способов обезболивания.

Ранение сосудов. Наиболее частым следствием ранения сосудов, наряду с возможной  интоксикацией и ослабления действия анестетика является образование гематомы и последующего ее нагноения. Наиболее часто гематомы развиваются после туберальной анестезии, проводимой внутриротовым способом. Ее возникновение связано с погрешностью техники проведения. Для профилактики ее образования необходимо при продвижении иглы не терять контакта с костью и впрыскивать анестетик, после проведения анестезии прижать пальцами место укола. Лечение: наложить давящую повязку, холод, покой, противовоспалительная терапия. При нагноении показано вскрытие.

 Ранение нервов. Ранение нервов происходит по той же причине, что и ранение сосудов из-за нарушений техники проведения анестезии. Наиболее часто ранение нервов при внутриканальном проведении анестезии (подглазничной). В результате ранения нервов могут развиться следующие осложнения: невралгии, невриты, парестезии. Лечение: назначение болеутоляющих и седативных средств, физиотерапия.

 Переломы инъекционной иглы. Переломы иглы происходят, как правило, в месте ее соединения с канюлей. Обычно это происходило при многократном использовании иглы и ее кипячении при стерилизации. В настоящее время при использовании одноразовых игл и шприцов поломка иглы встречается редко. Для того, чтобы в случае поломки иглы ее легко извлечь из тканей, следует брать иглу на 1-1,5 см. длиннее, того расстояния, на которое вводят ее в ткани.

 

Местные осложнения, выявляющиеся после анестезии

К ним относятся: 1)развитие гнойного воспалительного процесса в области бывшей анестезии; 2)ограничение открывания рта; 3)некроз тканей.

Гнойное воспаление чаще всего возникает  в результате заноса при проведении внутриротовых анестезий и наличии острых воспалительных процессов в полости рта и в окружающих тканях. Часто воспалительный процесс возникает в результате нагноения образовавшейся гематомы. В результате развившегося воспаления возникает воспалительный инфильтрат, абсцесс или флегмона. Особенно тяжело протекают флегмоны подвисочной ямки, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства. Лечение: в зависимости от стадии воспаления назначение противовоспалительной терапии при наличии инфильтрата или вскрытие гнойного очага при абсцессе или флегмоне и последующем назначении антибактериальной и противовоспалительной терапии. Профилактика: 1) использовать стерильные растворы, избегать внутриротовых инъекций при наличии воспалительных процессов в полости рта и плохом гигиеническом состоянии его.

Ограничение открывания рта. Чаще всего встречается при проведении мандибулярной анестезии методом, где ориентиром продвижения иглы является упор ее в кость (метод Вейсбрема и др.). При этом в случаях сильного надавливания концом иглы на кость происходит ее изгиб и при выдвижении иглы происходит разрыв мышечных волокон, в результате чего происходит сокращение мышц (чаще всего медиальной крыловидной мышцы). Появляются боли при открывании рта и стойкое ограничение движений нижней челюсти. Лечение: назначение болеутоляющих, противовоспалительная терапия, физиотерапевтические процедуры (нетепловые дозы УВЧ, ультразвук, ионофорез йодистого калия, лидазы), инъекции лидазы в область медиальной крыло-небной мышцы, механотерапия.

Некроз обезболиваемых тканей. Возникает  в результате ошибочного введения в ткани вместо анестетика гипертонических растворов других веществ, являющихся протоплазматическим ядом к тканям (этиловый спирт, хлористый кальций, гипертонический раствор соли, раствор аммиака, перекиси водорода, формалин и др.). При введении этих растворов в ткани возникает острая боль, что вынуждает врача прекратить дальнейшее введение и выяснить причину этих болей и прежде всего выяснить, какой раствор он вводит. Необходимо как можно быстрее ввести в область инъекции 0,25-0,5% раствор новокаина в количестве до 50-100 мл, для уменьшения концентрации введенного вещества. В этом случае дело может закончиться отеком тканей, который продержится в течение нескольких дней.

Если врач не обратил внимание на жалобы больного на резкую боль, появившуюся  при проведении анестезии, и продолжает введение, то на месте введения развивается некроз тканей с секвестрацией кости с последующим их отторжением и рубцеванием тканей. Некроз мягких и костных тканей может привести к тяжелым последствиям: нарушению речи при парезе мягкого неба, сообщению полостей рта и носа (некроз твердого неба), стойким контрактурам нижней челюсти и др.

 

11. Препарирование зубов  под несъемные протезы. Режим  препарирования зубов и последствия  его нарушения. Меры их профилактики. Реакция пульпы, пародонта и организма на препарирование.  

 

После анестезии приступают к сошлифовыванию твердых тканей коронки зуба. Цель препарирования заключается в создании путем сошлифовывания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки зуба становится равным или меньше диаметра шейки.

 Препарирование зубов под  искусственные коронки проводится в несколько последовательных этапов:

1) планирование на диагностических  моделях с помощью параллелометра  объема отшлифовывания твердых  тканей на различных поверхностях  зуба;

2) сошлифовывание окклюзионной  поверхности для разобщения с  антагонистами;

3) сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних;

4) сошлифовывание экватора вестибулярной  и оральной поверхности;

5) сглаживание граней зуба

6) препарирование придесневой  части зуба.

 Методика препарирования зуба  и форма культи определяется видом искусственной коронки.

 Режим препарирования:

1. Нужно снимать только необходимый  слой эмали и дентина.

2. Обязательно работать на высокоскоростной  машине (250-300 тыс. об/мин).

3. Инструменты должны быть острые, желательно — алмазные. Чтобы  не было вибрации, инструменты должны быть хорошо центрированы.

4. Препарирование должно проводиться прерывисто, обязательно с охлаждением.

5. При высокой скорости машины  необходимо снижать давление  на зуб, оно должно быть не  более 15 г/мм2 .

 Препарирование зуба под  металлическую штампованную коронку

 Сначала сошлифовывается жевательная  поверхность (или режущий край) на толщину коронки — 0,25-0,3 мм. Этой толщине соответствуют  8-10 слоев копировальной бумаги. Для  сохранения фиссурно-бугоркового рельефа препарирование проводят от фиссур к буграм. Затем проводится сепарация — сошлифовывание межзубных контактов. Стенки должны быть параллельны. Затем на толщину металла сошлифовывают вестибулярную и оральную поверхности. В конце проводят закругление углов между контактными щечной поверхностью и устраняют неровности.