Обоснование современных операций выбора в лечении паховых грыж

 

1.2. Общие аспекты выбора способа операции

Широкое распространение аллопластических хирургических методик сделало актуальным вопрос не только о том, при каких видах грыж следует применять те или иные способы аллопластики, но, прежде всего, каким больным показаны подобные операции с точки зрения их общего состояния.

Следует признать неправильной бытующую точку зрения о том, что гер- ниопластики «без натяжения» следует применять у пациентов ср 

еднего возраста, занимающихся физическим трудом; у больных пожилого и старческого возраста, не подверженных физическим нагрузкам, следует применять гер- ниопластики задней стенки пахового канала местными тканями. Такой подход является следствием, во-первых, поверхностного представления о патогенезе рецидива грыжи и, во-вторых, существующего в настоящее время дефицита и дороговизны качественного протезного материала.

Полностью поддерживая применение герниопластик «без натяжения» у наиболее трудоспособной части больных, считаем столь же необходимым применение данных методик у пожилых пациентов и людей, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями общесоматического характера. Именно у этой категории больных наиболее ярко проявляются преимущества малотравматичных вмешательств, позволяющие выполнять операции даже в условиях однодневного стационара.

Болевой синдром, неизбежно возникающий после герниопластик местными тканями, у пожилых больных часто приводит к рефлекторным задержкам мочи, ограничивает движение, что часто ведет к декомпенсации сопутствующих заболеваний. В ряде случаев опасность такого развития событий является противопоказанием к выполнению операции. Применение герниопластик «без натяжения» расширяет возможности хирургического лечения паховых грыж у данной тяжелой категории больных, позволяет успешно выполнять двухсторонние и сочетанные операции.

Предпочтение следует отдавать лапароскопической герниопластике. При выполнении больным герниопластики по Corbitt послеоперационных осложнений не было.

При отсутствии возможности применить лапароскопическую герниопластику для выполнения сочетанных операций или двухсторонней герниопластики, она может быть заменена герниопластикой по Lichtenstein.

Учитывая важность быстрой и полноценной реабилитации у больных среднего и пожилого возраста, герниопластики «без натяжения», с позиций общих аспектов выбора, следует считать предпочтительными вне зависимости от степени разрушения задней стенки пахового канала.

При выборе метода герниопластики у больных молодого возраста (до 30 лет) решающее значение имеют технические аспекты. Лишь при выявлении тяжелых общесоматических заболеваний или необходимости сочетанных операций предпочтительны аллопластические методики.

Для правильного определения показаний к каждому методу пласти 

ки наиболее важно знать состояние задней стенки пахового канала. Степень ее поражения далеко не всегда отражается видом грыжи. Так при прямых грыжах, формирующихся по типу дивертикула поперечной фасции, значительная часть задней стенки оказывается сохраненной. А при небольших косых грыжах часто выявляется резкое ослабление и баллотирование всей задней стенки. Поэтому в практической деятельности для решения вопросов выбора метода пластики пользуемся разделением грыж в зависимости от состояния задней стенки пахового канала: грыжи с незначительно измененной задней стенкой и грыжи с выраженными изменениями задней стенки.

В обобщенном виде алгоритм выбора метода паховой герниопластики представлен на Рис.2.

 

Определяющим моментом для выбора метода пластики является состояние задней стенки пахового канала. При значительных изменениях задней стенки, наблюдающихся при больших косых, большинстве прямых и рецидивных грыжах аллопластика является методом выбора.

При незначительных изменениях задней стенки, что у взрослых больных наблюдается нечасто, вопрос о целесообразности пластики местными тканями решается в зависимости от возраста и необходимости выполнения двухсторонней пластики или сочетанных операций.

Возраст в концентрированной форме отражает общее состояние организма больного, поэтому его удобно использовать при определении хирургической тактики. У больных старшего возраста чаще встречаются сопутствующие заболевания, более высокий риск развития послеоперационных осложнений, замедлены репаративные процессы. Поэтому быстрая и полноценная реабилитация после операции имеет для них решающее значение. Для больных старше 40 — 45 лет аллопластика является методом выбора. 

Двухсторонние и сочетанные операции также диктуют необходимость применения аллопластических методик.

 

1.3. Социальные аспекты выбора способа операции

Происходящее изменение общественных отношений закономерно меняет требования к оказанию медицинской, в том числе хирургической, помощи. В условиях снижения социальной защиты населения, отсутствия гарантированной занятости и достаточного пенсионного обеспечения большая часть больных отказывается от необходимого оперативного лечения грыж, опасаясь на длительный срок оказаться нетрудоспособными, а в ряде случаев и потерять работу. В связи с этим актуально развитие хирургии грыж в стационарах одного дня и амбулаторных условиях.

Каким требованиям должна отвечать методика герниопластики в амбулаторных условиях? Она должна быть малотравматичная, выполняться под кратковременной (лучше локальной) анестезией, не сопровождаться выраженным послеоперационным болевым синдромом, обеспечивать полную и быструю реабилитацию. Безусловным требованием остается высокая надежность методики. Всем этим требованиям в настоящее время наиболее отвечают пластики «без натяжения» по Lichtenstein и системой PHS.

В условиях амбулаторной хирургии особое значение приобретает также отбор больных. При использовании методики Lichtenstein или системы PHS внимание должно уделяться не столько виду грыжи и двусторонности поражения, сколько общему состоянию больного, наличию хронических сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на ход операции и течение послеоперационного периода. Прежде всего, это заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Это особенно важно при отсутствии в России должного патронажа в послеоперационном периоде по месту жительства.

Безусловно, возможно использование и других методик пластики в амбулаторных условиях. Например, внебрюшинная пластика с использованием эндоскопической техники, внебрюшинная пластика по Nyhus, но эти методики технически более сложны, что препятствует их внедрению. Показания к ним ограничены определенным видом грыж. Кроме того, использование эндоскопической техники существенно увеличивает стоимость вмешательства.

Последний фактор нельзя игнорировать. В условиях, когда больной вынужден частично или полностью оплачивать лечение, стоимость операции играет не последнюю роль при определении лечебной тактики. В связи с этим и желание больного быть оперированным конкретным  

способом должно учитываться и обсуждаться с больным. От умения хирурга убедить больного в целесообразности определенного способа пластики во многом зависит отдаленный результат.

Пропагандируемая дифференцированная тактика хирургического лечения паховых грыж позволяет хирургу владеть широким арсеналом способов паховой герниопластики, включающим самые последние достижения науки. Она применима при любых видах паховых грыж и сопутствующих заболеваниях, позволяет дифференцированно подходить к выбору анестезии. На ее основе возможно полноценное и поэтапное обучение молодых хирургов в стационарах любого уровня.

Основным критерием для выбора метода герниопластики является состояние задней стенки пахового канала. Уточнение выбора зависит от состояния больного и необходимости двухсторонней пластики или сочетанных вмешательств.

На современном этапе при хирургическом лечении паховых грыж у взрослых применение способов пластики передней стенки пахового канала нецелесообразно.

Пластика задней стенки пахового канала местными тканями при небольших изменениях задней стенки пахового канала показана у больных молодого возраста.

При значительных изменениях задней стенки пахового канала пластика должна выполняться «без натяжения» тканей, т.е. с применением аллопластики. Методом выбора для общехирургических стационаров является герниопластика по Lichtenstein.

Лапароскопическую герниопластику целесообразно применять при рецидивных грыжах, двухсторонних пластиках и необходимости сочетанных операций в брюшной полости. Расширение показаний к лапароскопической герниопластике возможно в учреждениях, специализирующихся на лапароскопической хирургии.

Выполнение сочетанных операций в брюшной полости одномоментно с одно- или двухсторонней герниопластикой при использовании современных технологий, безусловно, оправдано и безопасно.

 

Раздел 2.

 

Герниопластика по I.L.Lichtenstein

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 — 10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике местными тканями. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апонев 

роза ножницами и препаровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2 — 3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя рассасывающимися швами.

При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. По нашему мнению, выделение грыжевого мешка должно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атравматично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, особенно у больных молодого и зрелого возраста. После удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика.

Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения мешка, как делает автор методики, не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично пересекать мышцу, поднимающую яичко, также считаем излишним.

При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значительно расширено или имеется грыжа с выпрямленным каналом, несколькими швами на поперечную фасцию суживаем внутреннее паховое кольцо.

Для пластики используем полипропиленовую сетку производства США размером 8*13 см или немного уже при небольшом паховом промТехника основных операций при паховых грыжах1 2.1.

ежутке. На медиальном конце сетки углы закругляются, с латерального конца производится продольный разрез примерно на 2\3 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (2\3), а снизу узкая (1\3). В конце разреза делается круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика.

Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным швом проленом вначале к влагалищу пирамида 

льной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. Для профилактики рецидивов важно, чтобы протез фиксировался к указанным образованиям не край в край, а располагался поверх них на 1 — 1,5 см за линию шва.

После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой сетка фиксируется к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца.

Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике целесообразно выполнять в каждом случае. Для этого после подшивания протеза к лонному бугорку следующим одним или двумя стежками сетка подшивается к связке Cooper с подворотом примерно 1 см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке. Подворот сетки отличает описываемую методику от оригинальной, предложенной Lichtenstein. Мы считаем, что данный прием позволяет более полноценно закрыть область потенциального образования бедренных грыж.

Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3 — 4 отдельными проленовыми швами. При этом край сетки должен располагаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов. 

После этого широкая бранша протеза накладывается поверх узкой так, что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируются между собой проленовым швом.

Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1 см в диаметре. Обе бранши протеза одна поверх другой заправляются под апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения.

После этого рана зашивается как при традиционной пластике.

2.2. Герниопластика по E.Shouldice

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и выделение анатомических структур паховой области производится аналогично герниопластике  

по Lichtenstein.

При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки (внутреннего пахового кольца), вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. По нашему мнению, выделение грыжевого мешка должно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атравматично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, особенно у больных молодого и зрелого возраста. После высокой перевязки и удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика.